消化道穿孔护理查房完整版

2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的 种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡， 观察药效及不良反应。休克病人建立两条以上静 脉通路快速补液.
（三）心理护理
理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病 人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人表达自身感受和学会 自我放松的方法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应 鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治 疗和护理。
104次\分，经解痙灵肌注止痛无效。
• 经肛肠科急会诊，予清洁灌肠后大便未解。考虑 感染性休克，予增加可乐必妥抗感染，静脉补液 抗休克支持治疗。
疾病演变
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次日晨查房，患者神志清，精神差，呼吸急促，血
压仍低，皮肤湿冷，腹稍隆，腹肌紧张，全腹有压痛，
反跳痛（+），肠鸣音0次\分.仍诉腹胀腹痛，情绪焦虑。
• 腹部B超：胆囊炎，胆囊结石，胆总管扩张。
• 血肝功能、肾功能、电解质、心肌损伤标志物、凝血功 能等无明显异常。
• 腹部平片：腹部局部结肠积气伴较多肠内容物。
• •个人史
•患者出生 于浙江余 姚，文 盲，否认 吸烟嗜酒 史
个人史及既往史
既往史
•患者否认 有高血压、 糖尿病病 史，否认药 物食物过敏 史，平时一 般健康情况 可。
目前诊断：急性肠梗阻
诊断及处理
处理意见：禁食、胃肠减压、吸氧、心电血压氧
饱和度监护，静脉补液制酸抗感染支持治疗。曲马 多针肌注对症治疗 。
请肛肠科会诊，必要时行外科手术治疗。会诊意见： 暂无手术指征，建议腹部CT检查后再联系
疾病演变
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当日夜间11：00患者腹胀腹痛明显，呼吸急
促，30次\分，血压下降89\57mmHg，心率加快，
消化道穿孔护理查房
内一病区
上消化道穿孔
• 一 上消化道定义及解剖 • 二 上消化道穿孔的定义、原因 • 三 病历分析 • 四 护理诊断及措施 • 五 消化道穿孔的临床表现.辅助检查.鉴别
诊断 • 六 休克的鉴别要点
上消化道的定义
定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指 肠的一段消化管称为上消化道。
上消化道解剖图
• 2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以 及禁食水有关。
• 3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗 效果和预后有关。
• 4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关 • 5.并发症---感染性休克：与腹腔内残余脓肿及消
化道穿孔后并发腹膜炎有关。
护理措施
（一）缓解疼痛 1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流
消化道穿孔的定义
• 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而 引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。
• 消化道穿孔多发生在胃和十二指肠等上消化道空 肠器官,病因多为消化道溃疡性病变及复杂性消化 道憩室炎症所至.少数病人系胃癌导致的穿孔。
• 急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁 偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃 前壁，也多穿孔的原因
一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠 的球部。（主要原因） • 二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。 • 三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 • 四 服用某些药物：利血平、激素等
小思考：
上消化道穿孔
• 十二指肠球部近幽门 约2.5cm一段肠管，壁 较薄，粘膜面较光 ， 没有或甚少环状襞， 所以是十二指肠穿孔 的好发部位。
十二指肠解剖图
十二指肠穿孔图片
病史特点
病例报告：患者孙亚琴，女 ，84岁，因腹泻一月余，腹痛、恶
心、呕吐一天于6月26日10：50入院。
一、现病史：
患者一月余前无明显诱因出现腹泻，自诉每天腹泻10余 次，每次量不多，偶有大便带血，量不多，无畏寒发热.恶心. 呕吐.腹胀腹痛,一天前出现腹胀腹痛,较剧,伴恶心.呕吐,无畏寒 发热,急诊拟“腹痛腹泻待查”收入我科，无既往史。查体：神
• 急诊全腹CT：1左侧隔下少许游离气体，提示穿孔可能， 2腹部肠管扩展、积气，考虑肠梗阻。即请肛肠外科会 诊，病重告家属、改为一级护理。
• 会诊意见：诊断腹膜炎，消化道穿孔、感染性休克，有 手术指征，但风险大。告家属待决定。加强观察，对症 支持治疗。做好急诊手术的准备。
主要护理诊断
• 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺 激有关。
护理评价
➢ 1.病人疼痛症状缓解至消失。 ➢ 2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善 ➢ 3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。 ➢ 4.病人舒适度得到改善 ➢ 5.并发症发生后得到及时处理。
消化道穿孔临床表现
• 多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表 现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始 位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人 出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴 恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血 压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。 查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样” 强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。 肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。
入腹腔。 2.体位：取舒适卧位。休克时取休克卧位,无休克时
一般取半卧位.
3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注 意力，使其放松。
4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休 息和睡眠。
（二）维持体液平衡
1.观察病情变化：严密观察神志、体温、血压、脉 搏、呼吸、四肢循环、尿量以及引流情况，记录 出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。 观察腹部体征。
• （四）舒适度的改变
• 1 予舒适体位及环境， • 2 指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。
（五）并发症的防治
1.按医嘱应用抗生素，控制感染。
2.保持胃肠减压通畅：①妥善固定，及时更换。② 保持引流通畅：确保有效的负压，避免引流管受 压、扭曲和折叠。③观察和记录引流液的量、颜 色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。
志清，精神软，痛苦貌，呼吸平稳，心率齐，心肺听诊无殊，腹平， 腹肌紧张，全腹压之不适，无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝 脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音1次\分。主诉上腹部胀痛伴恶 心呕吐，吐出黄色液体。
病史特点
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相关检查
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• 血常规：WBC2.3*10-9\L，N52.8%，PLT 1 64 * 10- 9\L，RBC4.37*10-12\L，HGB131个\L。