混凝土浇筑申请报告单(监表16)

成都～自贡～泸州～赤水（川黔界）高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目

混凝土浇筑申请报告单

承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：CR13

监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：

监表16工程名称防护工程施工日期年月日

桩号部位检验日期年月日

申请浇筑日期年月日预计浇筑时间时分至时分材料名称存放地点或料场编号检测报告单编号材料来源水泥

骨料

砂

掺加剂

支架、模板

脱模剂

机具设备名称及数量

主要技工数量

混凝土配合比

报审表

编号水

灰

比

每m3混凝土中各项材料用量（Kg）

水

泥

砂

卵石

或

碎石

水

掺加

剂

坍落度

（cm）

单位体

积重量

（Kg/m3）

抗压强度

龄期

（天）

强度

（Mpa）

施工配合比

现场施工技术人员意见：

签名：年月日监理员检查意见：

签名：年月日

质检负责人意见：

签名：年月日材料试验专业监理工程师检查意见：

签名：年月日