手术室各项制度落实督查记录表

三甲医院手术室值班、交接班制度执行督查表
姓名手术间得分
督查内容
分值
资料来源
存在问题
扣分
AN/AP/O/CR
1．交接患者诊断、麻醉方式、手术名称
10分
2．交接手术进行情况
10分
3．交接输液、输血种类及输注量，穿刺部位有无外渗、是否通畅
10分
4．交接用药情况
10分
5．交接体位固定是否牢靠、舒适，皮肤有否接触金属物及受压情况
（3）CR=Check Record(查询记录)（4）AP=Ask Patient（询问患者）
请在资料来源处写上适当的选择
2．总分为100分，不符合项目按分值扣分
督查者：
检查日期：年月日
100分
7．交接病区带来物品
10分
8．作好手术患者护理记录并签名
10分
9．交接精密仪器使用情况
10分
10．节假日值班、夜班交接急诊备物、护士站工作及安全情况
10分
备注：
1．资料来源包括4方面内容：
（1）AN=Ask Nurse(询问护士)（2）O=Observer(现场观察)

康桥医院
手术患者坠床、脱管防范措施落实情况督查记录表
时间：年月
康桥医院
手术压疮防护措施落实情况督查记录表
时间：年月
手术查对、清点制度落实情况督查记录表
时间：年月
手术输血查对制度落实情况督查记录表
时间：年月
手术室口头医嘱执行制度落实情况督查记录表
时间：年月
康桥医院
手术室患者身份识别制度落实情况督查记录表
时间：年月
康桥医院
手术安全核查制度落实情况督查记录表
时间：年月
康桥医院
时间：年月
康桥医院
时间：年月
康桥医院
时间：年月
康桥医院
手术室护理人员利器伤防护制度落实情况督查记录表
时间：年月
康桥医院
手术室无菌物品及消毒隔离制度落实情况督查记录表
时间：年月
康桥医院
手术室仪器设备及急救物品药品管理制度落实情况督查记录表
时间：年月
康桥医院
手术室护理人员岗位管理、资质审核及履职要求督查记录表
时间：年月。

护理中心制度监察表监察科室：监察人员：监察日期:年月日监察项目核对制度交接班制度监察细则内一科内二科内三科外一科外二科儿科妇产科手术室急诊科1.护士能否严格履行核对制度，能否进行“三查十对”2.护士能否每天核对医嘱，护士长能否每周大核对医嘱三次3.取血、输血时能否进行“三查八对”4.手术前后能否实行“三步安全核查”5.供给室发放物件时能否严格核对有关信息后发放1、能否准时交接班，仔细交班。

2、能否交接要点突出、记录完好3、毒麻药品、急救物件能否处于完满状态。

4、危重症、急救、手术等重点患者交接清楚，记录完好，表现床头交接分级护理制度护理病历书写规范及管理制度危重症抢救制度1.病情与护理级别符合2.能否依据护理级别准时巡视3.对危重患者严实察看病情变化及生命体征，遵医嘱赐予相应治疗及护理4.护理举措落实到位5.记录客观、正确、实时1.各项护理文件管理严格依据《病历书写规范（2010 版）》要求履行2.书写内容客观、真切、正确、实时、完好、规范3.病历排序齐整、由护士长管理，每周质控一次4.电子病历要有手写署名1.危重症患者在下达病危后实时上报护理部2.备好急救药品、器材，专人专管，值班人员熟习使用方法3.对危重症患者不得以任何借口推延急救，在医生未到以前，依据病人状况采纳一些急救举措4.急救患者后在急救结束后护理不良事件报告制度患者身份辨别制度及核对流程6h 内据实补记护理记录，并加以注明。

1.能否依据报告时限实时上报2.护士对报告原则、形式、流程了解3.科室对护理不良事件的办理举措实时、到位4.科室对护理不良事件有讨论剖析、改良建议1、对不一样患者使用腕带表记颜色正确，信息填写完好、正确2.在各样诊断活动时身份识别时使用双向核查，一定使用两种辨别方式3.有要点流程辨别举措和交接记录1.护士了解紧急值报告、处紧急理程序值报 2. 接报后登记完好，并实时告制通知主管医师度 3. 护理记录中正确记录接报后办理、成效评论等1.配血血标本收集依据流程临床收集并记录输血 2. 送检和取血一定由本院医护理护人员进行，做好核对、交安全接记录管理 3. 取回的血不的搁置过久或制度自行储藏4. 输血严格履行“三查八手术安全核查制度新技术准入制度对”，双人核对署名1.手术室护士能否参加三方核查，并在核查表上署名2.能否依据核查的步骤和流程敌手术患者挨次进行核查，不得提早填写表格3.手术物件、器材双人核查无误4.术中依据医嘱正确履行医嘱1.科室展开新技术能否切合必备条件2.对申报的新技术拟订有相应的护理惯例、操作流程、培训查核3.新技术需护理部组织专家论证同意后方可在临床实行4.对新技术实行按期有评估小结，年总结本次监察共抽查科室，人，了解人数人，不了解人数人，了解率备注：1.每科抽查 2 人对中心制度的了解度2.落实中存在问题对应填入各科室。

签名
记录人签名：
科主任签名：
年月日
年月日
表二 科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
年月日
自查与讨论项目
手术治疗计划落实情况自查
存在问题
1本季度情况良好，未发现有遗漏
原因分析
本季度重点监测“手术治疗计划落实情况自查”制度
改进措施
继续发扬优点，持续改进医疗质量
持续改进成效
情况良好，继续改进
签名
记录人签名：
科主任签名：
年月日
年月日
科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
年月日
自查与讨论项目
手术治疗计划落实情况自查
存在问题
利月宽（）术前诊断未明确；罗惠旋（）无术前传染病筛查
原因分析
对手术并发症认识不清，并未认识到病历对医疗风险地影响
改进措施
做好各项术前检查，如血常规，血型，凝血四项，传染病筛查，胸片，心电图，心脏彩超，等，确定患者无手术禁忌征.
手术治疗计划落实情况地自查管理与持续改进工作手册
记 录 科 室：心血管内科
记 录 年 度：年年
表二 科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
年月日
自查与讨论项目
手术治疗计划落实情况自查
存在问题
部分无术前知情同意书
部分患者无术前凝血常规、乙肝、梅毒、等传染病检查
原因分析
对术中、术后并发症认识不清
改进措施
存在问题
部分患者术后按时完成手术记录
原因分析
出现漏写、迟写、迟签名等情况
改进措施
术后按时完成手术记录.
2术后开好术后医嘱，制定手术康复方案