护理质量管理制度

护理安全管理质量评价标准

内科科室： 得分： 检查人： 检测时间：

注：满分100分，80分合格。 项目 考核内容 分值 考 核 办 法 扣分 得

分

管

理

制

度

38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士

有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4

查资料

发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6

护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5

坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5

严格执行查对制度 6 查现场，查资料

严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场

环

节

管

理

47

药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人

静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分

意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2

危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分

输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料

有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料

院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录

尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人，

未做到不得分

消毒剂使用管理规范 2 查现场

各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场

护理质量管理制度

1.成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4.实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5.将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

项目基本要求标准考核细则

1、主动介绍1、分管护士在病人入院10分钟内完成入院介绍和安全教育（急诊24小时

内），并介绍自我、主管医师、护士长、病友，向病人及家属详细介绍病

房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。

2、护士长在半小时内到病人床前自我介绍。

3、住院须知、探视陪伴制度等医院有关规章制度。现场检查或询问病人，未落实扣1-2分，效

果不佳扣1-2分，介绍内容不全、不及时扣

1-2分；护士长未进行床前自我介绍扣2分

。现场检查或询问病人，未落实扣1-2分；

效果不佳、内容不全各扣1分。

2、主动进行

健康教育按病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查

、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指导病人掌

握用药知识。查看相关记录，与病人交谈，健康教育未

落实扣1-2分，效果不佳、内容不全各扣1

分。

3、主动解答

疑问1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询，投诉时，首

位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。属于本科室职责范围的

事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原

委，并在3日内答复。非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科

室，并负责督促责任科室尽快解决。

2、对病人提出的问题及时给予详细解答，如病人有不理解的地方，耐心

解释至病人满意。未落实首问负责制扣3分；对病人提出的问

题不能给予详细的解答扣1—2分；病人出

现投诉扣5分。

4、主动沟通1、主动加强与病人沟通，并尽量使用通俗语言进行，对部分理解能力差

的病人，要耐心地反复进行。

2、对所有病人实行全方位、多层次的全程沟通，了解病人的心理状态，

及时给予解释和心理疏导。现场检查沟通记录、询问病人，没有与病

人主动沟通扣1-2分，沟通不彻底造成病人

投诉扣5分

二、礼仪服

务规范化1、迎接病人

规范1、新病人入院时，实行零分钟接待制。值班护士热情、主动迎接病人，

分管护士帮助病人到床前，做好五测，10分钟内通知医生诊治。

护理质量管理制度

第一章 总 则

第一条 为了提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条 本制度适用于本院所有护理人员及护理相关工作。

第三条 本院护理质量管理坚持“以患者为中心，预防为主，持续改进”的原则，提高护理服务质量。

第四条 本院设立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理的组织、协调和监督工作。

第二章 护理质量组织管理

第五条 护理质量管理委员会由分管院长、护理部主任、科护士长组成，负责制定全院护理质量管理目标、标准和制度，并对护理质量实施控制与管理。 第六条 护理质量管理实行三级控制和管理，分别是护理部、科室和病区。

第七条 各级护理质量控制组负责本级别护理质量的控制和管理工作，对出现的质量问题进行分析，制定改进措施，并及时反馈。

第八条 护理部设立护理质控组，负责对全院护理质量进行监督、检查和评价，提出整改意见，并跟踪监控护理质量的持续改进。

第三章 护理质量控制与改进

第九条 护理质量控制主要包括护理技术操作、护理文书、护理安全、护理教学和科研等方面。

第十条 护理部定期组织护理质量检查，对各级护理质量进行评价，及时发现问题，制定整改措施，并跟踪监控。

第十一条 护理人员应当严格执行护理操作规程，保证护理安全，对患者进行全面评估，制定个性化护理计划。 第十二条 护理文书应当真实、准确、完整地记录护理过程，为医疗质量和患者安全提供依据。

第十三条 护理部应当加强对护理人员的培训和教育，提高护理人员的专业素质和质量意识。

第十四条 护理部应当鼓励护理人员参与科研项目，推动护理学科的发展。

第四章 护理质量考核与评价

第十五条 护理部定期对护理质量进行考核与评价，内容包括护理技术操作、护理文书、护理安全、患者满意度等。

第十六条 护理质量考核结果作为护理人员绩效考核的重要依据，对优秀护理人员给予表彰和奖励。

第十七条 护理部对护理质量存在的问题进行分析，提出改进措施，并督促实施。