中国卫生筹资的垂直公平与水平公平

卫生事业管理（6月18日15W周四上午9：00-11:00，2204）一、名词解释1.卫生事业：泛指为增进人民健康所采取的组织体系、系统活动和社会措施的总和，这些组织和活动以追求社会效益为主要目的，，由政府领导并提供必要的经费补助。

2.卫生事业管理：是政府根据卫生事业的规律和特点，以保障和增进人民健康为目的，对卫生组织体系、系统活动和社会措施进行计划、组织和控制的过程。

3.德尔菲法：是专家会议法的一种发展，采用匿名方式通过几轮函询，征求专家们的意见，然后将他们的意见综合、整理、归纳，再反馈给各个专家供他们分析判断，提出新的论证。

如此反复，意见逐渐趋于一致。

4.临床路径：首先按病种、病情进行分类，然后对每一类制定规范的诊疗方案，形成规范的医疗路径。

5.卫生规划：是一个过程，在这一过程中，规划者评价特定地理区域内或特定人群的卫生服务需要，确定如何通过分配现存或预期可控资源，以一种最有效的方式去满足这些健康需要的过程。

6.区域卫生规划：是在一个特定的区域范围内，根据其经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。

7.卫生筹资：是指为各项卫生活动筹资所用资金，以及合理配置和利用这些资金。

8.卫生支付：是指卫生市场在交易过程中资金从一方转移至另一方的过程。

9.按项目付费：属后付费的传统形式，其特点是医院收入与提供的服务项目数量直接相关，即总费用=∑（服务项目费×项目价格）。

10.总额预付：属于预付制，由政府或医疗保险机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总预算额，医疗保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限额，相当于对供方设立了一个封顶线。

11.按人头付费：属于预付制，该支付方式以注册的个人为支付单元，固定支付一定时间内（比如1年内）的所有服务费用。

卫生筹资公平性研究通过对国外卫生筹资公平性相关研究的总结分析，探究不同研究方法的优缺点，结合国内实际情况，学者们开展各项创新式的研究，取得了一定成效，期待更多新的方法和突破。

标签：卫生筹资公平性国外国内根据WHO的Adam Wagstaff 和Eddy van Doorslaer等專家提出的观点[1，2]，卫生领域中的公平性一般分为三类，即健康公平性、卫生服务利用公平性和卫生筹资公平性。

本研究仅对卫生筹资公平性进行研究。

1 卫生筹资公平性定义指根据支付能力（或收入）来筹集卫生服务费用，即按支付能力原则，支付能力强的个人（或家庭）多支付，支付能力弱的则少支付。

广义卫生筹资公平性包括卫生资金的筹集、分配以及支付的全过程中的公平性，狭义卫生筹资公平性仅指筹集过程中的公平性。

卫生筹资公平性一般包括水平公平和垂直公平。

水平公平，指不同社会类别的人群，如果支付能力相同，应支付相同数额的卫生服务费用，与此同时，支付相同卫生服务费用的人群，应该获得相同的卫生服务利用[3，4]。

垂直公平，指不同支付能力的个人（或家庭）支付不同数额的卫生服务费用，即对于相同的一项卫生服务，富人需要比穷人多支付费用[3，4]。

学者们更倾向于研究垂直公平。

WHO认为：如果每个个人（或家庭）按其家庭可支付能力分担卫生系统中相应的份额，且与个人（或家庭）对卫生系统的使用以及健康状况不相关，那么这样的卫生系统基本实现了卫生筹资公平[3]。

2 卫生筹资公平性研究方法卫生筹资公平性是很多国家或地区关注的一个重点，也是卫生经济领域中的主要部分之一。

国外对卫生筹资公平性的研究较早，学者们提出了多种研究方法；而国内研究相对较晚，大部分是在国外的资助与指导下开展的，结合中国国情对研究方法进行完善。

2.1国外对卫生筹资公平性的研究国外对卫生筹资公平性的研究有很多种方法，其中最常用的有泰尔指数、再分配效应、PII指数、洛伦兹曲线和基尼系数、集中指数和Kakwani指数、家庭筹资贡献率和卫生筹资公平性指数和家庭灾难性卫生支出。

卫生筹资和卫生费用理论卫生筹资和卫生费用理论写在课前的话卫生总费用(THE)是指一个国家或地区，在一定时期内(通常是指1年)，全社会为提供卫生保健服务所消耗的活劳动和物化劳动的货币表现。

它综合反映了该地区经济发展水平、社会对人类健康的重视程度及卫生筹资模式，突出反映政府、社会及个人对卫生健康的投入格局、规模及变化趋势。

一、卫生筹资理论（一）卫生筹资的定义和职能作用卫生筹资是指研究在一定时期和一定社会环境下卫生领域的资金筹集、合理分配和有效使用。

卫生资源是指提供卫生服务过程中所使用和消耗的各种生产要素总称。

包括：人力、财力、物力资源。

卫生资金是卫生资源的货币表现。

（二）卫生资金的运行（二）公平1.卫生筹资的公平卫生筹资的公平又分为垂直公平和水平公平。

垂直公平是指支付能力越高的人，支付水平越高。

比如两个不同收入的人，按照筹资公平的角度来讲，收入多的人比收入低的人所支付的要多。

筹资的公平性往往用一个比例来体现，个人卫生支出占个人总收入的百分比。

水平公平是指相同支付能力的人实际达到平均支付水平的程度。

2.卫生服务供给的公平卫生服务供给的公平划分依据是根据需要而不是支付能力和意愿。

水平公平是指具有相同卫生保健需要的人应该得到同等的对待。

筹资公平是指具有较高卫生服务需要的人获得的卫生服务量也应该较高。

比如儿童和老人卫生服务的需要比年轻人要多一些。

得到的服务量也要高一些。

3.健康的公平健康公平性的原则是强调能力和机会的公平，是人群在保持长寿和健康的生命方面应享有同等的机会和能力。

不同的人群健康方面的机会是不一样的，筹资最主要的一个目的是减少健康公平性中的不公平。

（三）效率卫生服务供给的效率包括配置效率和技术效率。

配置效率是研究如何在收益最佳的项目上分配有限的资源。

他确定哪一种投入能够以最低成本获得特定的高水平产出（健康）。

比如有两个项目，治疗项目和预防项目。

配置效率就是把钱放到哪个项目中能够达到成本最小，产出最高。

简析卫生筹资公平性分析方法研究姓名：关键词：卫生筹资；累进；比例法；指数法摘要：综合国内外文献介绍在卫生领域内卫生筹资公平性分析的原理、指标、步骤和评价方法，探讨如何进行数据开发并利用公平性评价方法进行相关的政策分析，以及如何通过累进性分析更好地理解和评价卫生筹资系统的公平性。

1卫生筹资公平性的概念卫生筹资公平性研究取决于卫生筹资的定义，本研究中卫生筹资公平性仅指卫生资金筹集过程中的公平性。

公平问题的分析都要从家庭或个人角度入手，卫生筹资公平性理念的提出是基于每个家庭在为医疗卫生进行支付时，应当负担公平的份额。

具体而言，卫生筹资的公平性包括垂直公平和水平公平两个方面。

垂直公平是指社会状态不同的个体获得不同的对待，从卫生筹资的角度来看，如果缴费是根据人们的支付能力确定的，垂直公平要求支付能力越大的个人或家庭为卫生保健所支付的金额占其支付能力的比例就越高。

水平公平指社会状态相同的个体应获得相同的对待，即相同支付能力的个人或家庭在为卫生保健缴费时做出相同水平的投入。

一般认为，先进的卫生筹资机制应该是累进制，特别是在以公共筹资(税收和社会保险)为主的筹资机制下，可以通过累进性分析来评价卫生筹资公平性。

累进性分析是根据有能力支付原则，认为“每个家庭在对医疗卫生进行支付时，应该负担公平的份额”。

卫生筹资累进性(Progressivity)定义为：在人群中，随着可支付能力的增加，卫生支出占可支付能力的比重增加或减少的程度。

随着收入增加，卫生支出占可支付能力的比重相应增加，可认为卫生筹资是累进的；反之，认为卫生筹资是累退的。

如果随着收入的增加，卫生支出占可支付能力的比重基本保持不变，可认为是等比例卫生筹资。

2卫生筹资的主要渠道在进行累进性分析时，既包括现付的卫生支出的支付形式，也包括预付的支付形式。

因此，卫生筹资渠道一般分为四种：税收、社会保险、商业保险和直接现金支付。

其中，社会保险和税收都是强制性的，而商业保险通常是自愿参保。

卫生经济学知识点-第一章卫生事业性质第一节卫生事业性质概念卫生事业的性质是指卫生事业区别于其他事业的一种内在规定性,这种规定性决定了卫生事业的特殊性,并把它和其他事业区分开来。

一、卫生事业的福利性（主要体现）1.政府把卫生事业纳入经济和社会发展总体规划,保证必要的投入,投入主要用于卫生事业简单再生产的补偿和扩大再生产。

2.保证医疗卫生这一社会性事业的公正性。

（尤其要保障社会弱势群体的基本卫生服务需求）3.建立社会医疗保障制度。

（新添城镇居民基本医疗保险，增加覆盖面）4.政府不设置营利性医疗机构。

二、卫生事业的生产性（主要表现）1.卫生事业保障、维护和修复社会成员的健康,是为社会生产和经济建设服务的,它不是纯消费事业。

2.医疗卫生部门以劳务生产为主,同时兼有精神产品和物质生产的许多特征。

3.卫生部门生产或提供卫生劳务消费品要消耗一定的人力、物力和财力。

三、卫生事业的经济性四、卫生事业的公益性（★）（一）公益性是我国卫生事业的属性：1.由卫生事业的目标决定的。

2.由我国的社会主义制度和卫生事业的特点决定的。

3.由卫生服务的特殊性决定的。

4.由我国社会主义初级阶段的基本国情所决定的。

（二）卫生事业公益性的主要体现：1.举办卫生事业不收取投资回报。

2.卫生事业享有政府给予的某些特权。

3.卫生事业机构应承担公共卫生义务。

4.政府对卫生工作实行政策干预和法制管理。

5.卫生事业整体的公益性与局部的福利性兼容。

6.接受公众、法律、舆论的监督与制约等。

第二节卫生事业性质演变卫生事业性质演变的不同时期：1.第一阶段是从建国初期至20世纪70年代末期。

2.第二阶段是20世纪80年代。

3.第三阶段是从20世纪90年代初至1996年底。

4.第四阶段自《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》发布实施至今。

《决定》指出“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”第三节卫生事业的所有制一、全民所有制卫生机构二、集体所有制卫生机构三、个体所有制卫生机构四、其他形式的卫生机构第二章卫生服务需求学习目标：1. 卫生服务需求概念及特点2. 卫生服务需求影响因素第一节卫生服务需求概念一、相关概念1.卫生服务要求2.卫生服务需要3.卫生服务需求4.卫生服务利用5.卫生服务需要与需求、利用之间的关系6.卫生服务需要与需求在政策和计划中的作用二、卫生服务需求的特点1.消费者信息缺乏2.卫生服务需求的被动性3.卫生服务利用的效益外在性4.卫生服务需求的不确定性5.卫生服务费用支付的多源性问题通过以上分析，你考虑应该依据需要还是依据需求配置卫生资源？卫生服务需要考虑了潜在的需求，因此在安排卫生资源时，要合理考虑卫生服务需要。

第六章卫生筹资与支付第一节概述一、卫生筹资的定义二、卫生筹资的功能三、卫生筹资的目标与属性第二节卫生资金筹集一、卫生筹资渠道二、卫生筹资的国际经验三、我国卫生资金的筹集第三节卫生筹资评价一、卫生筹资能力评价二、卫生筹资公平性评价三、卫生筹资效率评价四、卫生筹资目标实现程度评价第四节卫生支付概述一、卫生支付的概念二、卫生支付的基本过程三、卫生支付的作用第五节卫生支付方式一、卫生支付方式的概念二、卫生支付方式的分类三、卫生支付方式的核心要素四、卫生支付方式与激励机制五、国际卫生支付方式改革的趋势【内容提要】本章主要介绍卫生筹资的定义、功能和卫生筹资的目标，卫生资金的渠道和国际经验，卫生筹资的评价；介绍卫生支付的概念、基本过程，主要的卫生支付方式、支付方式的核心要素和国际卫生支付方式改革的趋势。

第一节概述一、卫生筹资的定义卫生筹资（health financing）是卫生资金筹集的简称，是一定时期和一定社会环境下卫生领域的资金筹集、合理分配和有效使用。

卫生筹资有广义和狭义之分，狭义的卫生筹资是指卫生资金的筹集，主要包括卫生资金的筹集渠道、数量和结构；广义的卫生筹资不仅是为卫生筹集资金，还涉及到向哪些人筹资、何种方式筹资以及如何分配使用筹集到的资金等问题，即包括资金的来源、去向和使用效率、公平性等，也就是说卫生筹资要涉及如何筹集足够的卫生资金，如何克服穷人利用卫生服务的财务障碍和如何公平高效地提供多种卫生服务。

卫生系统的核心功能是提供卫生服务，在提供卫生服务的过程中需要消耗必要的资源，因此卫生系统需要通过筹措资源来弥补所消耗的资源，才能持续地为社会提供卫生服务。

随着人口老龄化加剧、慢性病不断增加和高新技术应用到卫生领域日益频繁，所消耗的卫生资源将快速增加。

卫生系统所消耗的资源，如果用货币形式来表示，则为卫生资金，因此必须筹集足够的卫生资金以维持卫生系统的正常运转。

卫生服务需要花钱，所以必须有人付费，使用者付费是弥补消耗资源的常见措施，但对于合理的卫生系统而言，不应该有人因支付所需要的费用而面临经济崩溃的风险，因此应建立起相应的健康损害后的经济风险共担机制，从而保证每个人得到所需的可支付的服务。

我国城镇卫生筹资公平性研究一、引言改革开放以来我国医疗卫生筹资体制发生了很大变化。

从卫生总费用的结构看，个人现金卫生支出大幅上升，政府预算卫生支出和社会卫生支出比例不断下降。

如图1所示，从1978-2006年，政府预算卫生支出比重从%下降为%，社会卫生支出从%下降为%，而个人现金卫生支出则从%上升至%，其中2001年的个人现金卫生支出比重达到60%的最高峰。

只是近年政府加大预算卫生支出，社会医疗保险费又纳入社会卫生支出项目，个人现金卫生支出比重才有所下降。

图1 1978-2006年中国卫生总费用结构由于个人现金卫生支出比重上升，患病群体需要承担的医疗费用份额不断上升，这一点可能影响医疗费用支出的公平性。

这里的公平性指纵向公平性，即不管高低收入群体对医疗服务的需求如何不同，高收入群体应承担更高的医疗费用比重，低收入群体承担较低的医疗费用比重。

较高的个人现金卫生支出加大了低收入群体患病带来的经济风险，因病致贫、患病不就医的现象频频发生，生病可能损耗家庭的财产积累和人力资本，进而陷入贫困陷阱，加剧社会的不公平问题，影响社会的稳定发展。

因此，在我国个人现金卫生支出高比重的筹资体制下，研究个人现金支出在各收入等级中的分布显得非常有意义。

我国医疗保险体制的变化也影响了个人现金卫生支出的份额和分布。

改革前，城镇人口医疗支出主要由公费医疗和劳保医疗负担；20世纪90年代开始，各城镇陆续推出医疗保险制度改革，但改革覆盖面较窄，非就业人员和农村人口没有包括在内，医疗保险的受益者更多集中于中高收入阶层。

20世纪90年代以来城镇职工基本医疗保险改革效果究竟如何？对个人现金卫生支出在各收入等级中的分布影响如何？这就是本文要回答的问题。

根据城镇家庭收支调查数据，本文采用累进度指数分析方法，测算1995-2006年间医疗保健支出（以下简称医疗支出）在各收入等级的分布，探讨社会医疗保险改革对医疗保健支出分布的影响。

二、对已有研究文献的梳理大量文献测算了不同筹资来源的累进度，由于个人现金支出(out-of-pocket payments，OOP)与医疗实际负担直接相关，且为我国医疗筹资主要来源，因此本文主要关注个人现金支出这一筹资方式，表1总结主要文献及研究结果。