压疮个案护理查房

2023压疮个案护理查房•病例介绍•压疮概述•个案护理分析目录•治疗及用药方案•并发症的预防与护理•其他注意事项01病例介绍•患者姓名：张三•年龄：78岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人病例介绍•病史：患者有高血压、糖尿病多年，曾脑梗塞导致偏瘫•治疗经过：长期卧床，接受高血压、糖尿病药物治疗，定期接受康复治疗•目前状况：患者卧床不起，生活不能自理，近来发现骶尾部压疮形成•护理问题：压疮形成与长期卧床、局部受压有关，患者营养不足、血液循环差，需要制定有效的护理措施。

病例基本信息病史及治疗经过目前状况及护理问题02压疮概述压疮是指局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织溃疡和坏死。

定义根据临床表现和病程，压疮可分为急性压疮和慢性压疮。

分类定义与分类病因压力、摩擦力、剪切力、潮湿等是压疮的主要病因。

发病机制压疮的发病机制包括局部组织受压、缺血缺氧、炎症反应、自由基损伤等。

病因及发病机制临床表现压疮早期可表现为局部皮肤红肿、疼痛、麻木，晚期则出现组织坏死、溃疡和坏死。

诊断根据临床表现和病程，结合相关检查（如血常规、生化等）可明确诊断压疮。

临床表现及诊断03个案护理分析1压疮风险评估23老年患者往往由于皮肤血供减少、弹性降低、免疫力下降等因素，容易发生压疮。

患者年龄慢性病患者、长期卧床、意识障碍等病情状况，以及使用镇静剂、脱水剂等药物也容易引起压疮。

病情状况长期受压的部位如骶尾部、髋部、足跟等，未及时改变体位或减压，导致局部血液循环受阻，从而增加压疮的风险。

局部受压减轻局部压力定期翻身、改变体位是预防压疮的最基本措施。

对于不能自行翻身的患者，应每2小时协助其翻身一次，减轻局部受压。

护理措施及实施效果保持皮肤清洁保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激，减少摩擦和剪切力。

可使用防压疮气垫床，以减轻局部压力。

营养支持营养不良可增加压疮的风险，应根据患者的营养状况，制定个性化的营养支持计划。

压疮的护理查房护理查房-压疮病人___是一名59岁的男性患者，因慢性酒精中毒、低钾血症和压疮于2013年08月31日入院。

他有30多年的嗜酒史，近十年每天饮用约500克白酒。

体格检查显示，他有幻觉和智力减退，右侧髋部和骶尾部有压疮。

辅助检查表明他的胸腔有积液，血清钾和白蛋白水平低。

治疗方案包括预营养神经、抗感染、补钾、补充蛋白和营养支持疗法，以及伤口清创和褥疮护理。

为了评估和预防压疮的发生，我们使用了防范患者压疮评估记录单。

该记录单包括感觉、潮湿度、活动能力、摩擦力和剪切力、营养和皮肤类型等方面。

评分范围为7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。

___的评分为11分，评估结果为“完好”。

评估频次包括首次评估和再次评估。

首次评估应在患者入院2小时内完成，评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。

再次评估的频率因患者评分结果而异。

对于评估存在危险的患者，我们应采取预防和护理措施，并在护理记录单中做好记录。

对于评分结果＜19分的中度及高度危险患者，我们应床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况。

如果病情发生变化，我们应随时进行评估。

根据计分结果显示，高、中危者需要采取有效的减压措施、强化皮肤和营养护理，并侧重于预防教育，以降低压疮发生率。

为了延长翻身时间，可以使用气垫床等工具。

同时，采用湿性愈合的方法可以促进伤口愈合，缩短愈合时间并降低潜在并发症的发生风险。

现代新型的敷料如透明薄膜敷料、水胶体敷料、藻酸炎敷料和银离子敷料等也可以用于不同阶段的压疮治疗。

对于1、2期压疮，可以使用水胶体敷料、溃疡贴和渗液吸收贴等措施，以改善局部供血供氧、减轻局部压力、吸收皮肤分泌物、保持皮肤的PH值和维持适宜温度。

对于2、4期压疮，应根据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面湿润，以促进局部组织的生长。

为了预防压疮，需要避免使用气垫圈和局部按摩，以及减少床头抬高的时间。

此外，不宜频繁、过度清洁皮肤，也不要独自搬动病人。

压疮患者的护理查房李君：大家好，最近科室收治了一位压疮患者，今天组织大家进行护理查房，目的是掌握压疮的分期、临床表现和护理措施。

下面请主管护士刘华汇报病史。

刘华：15床，冯宗凡，男，86岁，因左侧肢体瘫痪8年，背部、臀部等多处皮肤出现溃烂2月，畏寒、发热3天于12月11日入院。

8年前，患者因脑梗塞出现左侧肢体瘫痪，一直卧床，2月前，患者背部、臀部及左外踝皮肤出现溃烂，后发现溃疡面积扩大，有明显分泌物，并出现周围皮肤红肿。

3天前，患者出现畏寒、发热，神差，伴有咳嗽、咯黄色粘液痰。

故今日到我院要求进一步治疗，我科以“压疮伴感染”收住入院，，患者一般情况差，尿失禁。

查体：T:36.8℃、P:82次/分、R：20次/分、BP：120/60 mmHg。

背部见一大小约7x3cm、左臀部见一大小约6.4x4.6cm、左外踝见一大小约3.6x3.4cm三期压疮，有黄色液体流出，创面有白色坏死组织覆盖，周围皮肤红肿明显、压痛。

双小腿及足明显水肿，见大量色素沉着，左侧肢体肌力0级。

诊断：1、背部、臀部及左踝压疮伴感染2、左侧肢体偏瘫3、高血压病。

给予一级护理，清创、抗感染等治疗。

患者现一般情况良好，敷料干燥固定。

李君：患者因长期卧床，给予q2h翻身。

压疮的定义是什么？请刘华回答一下。

刘华：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

李君：压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。

压疮的发生率一般住院病人为3-14%。

请罗丹回答一下压疮的病因。

罗丹：1、力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg，最长承受时间为2h。

包括剪切力、摩擦力、垂直压力。

2、局部皮肤刺激。

3、石膏绷带和夹板使用不当。

4、全身营养不良或水肿。

李君：压疮的好发部位有哪些？请马蒙回答一下。

马蒙：压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。

一、病例介绍1、基本信息：姓名于忪振，年龄81岁。

2、现病史：患者于2009-12-31因“发现无明显诱因右侧颈部肿块月余并逐渐增大”入院，行B超级咽部肿块活检，诊断为“下咽鳞状细胞癌”，行GP方案化疗一周期后出院。

至今，共行GP方案化疗4周期，自体杀伤性T细胞回输治疗2次。

本次入院（即2011-11-29至今）主诉自上次出院后仍有胸闷、憋喘，活动后加重，伴咳嗽，咳黄痰，曾出现痰中带血丝，近日来食欲差，仅能进少量流食，睡眠尚可，大小便无异常。

3、个人史：有吸烟喝酒时60余年，40支∕天，饮酒50年，4两∕天，16岁结婚，有3子2女。

4、体格检查：老年男性，极度消瘦。

胸腹部皮肤可见片状色素沉着，右侧颈部可触及一大小约5×5cm质硬肿块，边界清，活动度尚可。

桶状胸，双肺呼吸音略粗，左肺下野闻及细干罗音。

心界无扩大，心律齐。

5、辅助检查：（1）2009-12-28山东省立医院西院咽部肿物活检，手术见下咽后壁及右咽侧壁及右梨状隐窝菜花状肿物，质地脆。

（2）2009-12-09B超示①结节性甲状腺肿并部分结节钙化②右侧颈部实性占位性病变并钙化、淋巴结肿大。

考虑实质性肿瘤并淋巴结转移性肿大。

（3）2011-11-25复查CT：右侧口咽部见一截面积约4.3×3.7cm软组织肿块，周围脂肪间隙消失，颈部见多发肿大淋巴结，，提示：口咽癌并颈部、纵膈淋巴结转移表现，双肺间质纤维化，慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡表现。

(4)本次入院后查血常规、血生化未见明显异常。

6、治疗：以营养支持、对症支持治疗为主，给予低流量吸氧。

二、评估内容：山东省立医院皮肤压力伤危险程度评估计分表注：（1）该评估计分表在初次评估后应于24—48小时进行再次评估，以后视患者病情而定。

（2）总分大于19分可申报“不可避免皮肤压力伤”。

根据评分情况可知患者属于压疮的高危患者。

且患者骶尾部出现1×1.4cm2的压疮，该部位全层皮肤破坏，表皮水泡已破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，处于浅度溃疡期。

压疮患者护理查房压疮定义：由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 ;分期：可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱;与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷;在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测;厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快;足跟部是常见的部位;这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露;Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑;受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉; Ⅱ期：真皮部分缺失,现为一个浅的开放性溃疡,有粉红色的伤口床创面,腐肉,可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺失,见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确,能包含有潜行和隧道Ⅳ期：全层组织缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或隧道不明确分期：全层组织缺失,疡底部有腐肉覆盖黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色,或者伤口床有焦痂附着碳色、褐色或黑色压疮的局部评估1.压疮的大小2.分期4.部位5.渗出液的量6. 感染7.疼痛危险因素评估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力;压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围;压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫;皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg,最长承受时间为2h;肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性;剪切力引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量;当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮;作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害;与体位关系密切,发生在深部组织中;有实验证明,剪切力只要持续存在＞30min,即可造成深部组织的不可逆损害;如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性;可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%;摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力;床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力;潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍;潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤,细菌增殖↑,见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等;正常皮肤偏酸性,,尿和粪均为碱性;压疮护理1、高、中危病人预防措施1 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情 1~2 小时翻身一次,病人侧卧位,背部与床铺的角度以30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次;2 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分,必须使用气垫床减压;3 酌情使用预防压疮的敷料,不使用圆形气圈；4 全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ,因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；5 及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿,大便失禁对皮肤损害更大；6 床头交接班:查看病人局部情况及措施落实情况;7制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床,禁止在受压发红的部位按摩按摩会加重局部缺氧2、健康教育管理病人及家属或照顾者共同参与;教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用;3.心理护理者的心理状态随时评估,并行耐心细致的心理疏导;。