动土作业安全许可证

安全主管/安全管理员（签字）： 动土作业监护和作业后施工现场处理情况：
□动签名）：
监护人（签名）：
年月日 时分
备注：
1、作业时间超过作业审批时效后或在作业期内停工超过 24 小时，将自动失效，如需继续作业，必
须重新填报；
2、此单悬挂于作业现场，作业结束后交企管部存档。
XXXXXXX 有限公司
申请单位 作业部位 作业人
动土作业许可证
作业时间 申请人
月 日 时 分至 月 日 时 分 监护人
证书编号
作业内容
动土作业前施工方已采取的防范措施： 1、作业人员配备有必要的个人防护用品； 2、作业工具完好，作业设备符合国家相关安全规定； 3、地下电力电缆已确认，保护措施已落实； 4、地下供排水、消防管线已确认，保护措施已落实； 5、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置； 6、采光、夜间作业照明符合作业要求； 7、已经落实监护人进行现场监控； 8、其他防范措施：
□是 □是 □是 □是 是 是 □是
□否 □否 □否 □否 □否 □否 □否
□不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及
作业人（签字）:
监护人（签字）：
安全主管/安全管理员确认： 1、以上措施已经全部落实到位； 2、作业过程应采取的其它防范措施： 3、是否批准作业
申请人（签字）： □是 □否 □是 □否
编号：EHSS-16-05
版本：A/2

已进行放坡处理和固壁支持
道路施工功课已报：交通、消防、调度、平安监督管理部分
人员进出口和撤离呵护措施已落实：梯子；修坡道
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
功课现场夜间有充足照明：普通灯；防焊灯
功课人员必须佩戴防护器具
弥补措施
风险识别项目ຫໍສະໝຸດ 负责人定见会签部分定见
施工部分定见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
竣工验收
年月日时分
签名：
动土功课答应证之杨若古兰创作
答应证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
功课内容
填写人
开工时间
计划竣工时间
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
电力电缆已确认，呵护措施已落实
电信电缆已确定，呵护措施已落实
地下供排水管线、工艺管线已确认，呵护措施已落实
已按施工方案图划线施工
功课现场围拦、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按请求设置

动土作业许可证第1联（白色）现场联部门：许可证编号：警告：只用在落实各项安全措施和各项准备工作后，确保动土作业能安全进行时，方可签发此动土作业许可证。

动土作业申请人：施工单位或部门作业区域负责人：动土作业位置：动土作业人：作业日期：年 __ 月日有效时间：年月日_________时________分至年月日_________时________分作业情况描述：（动土范围、内容、方式、深度和面积，必要时附简图）危险分析：（需要动土作业人、动土作业负责人、作业区域负责人、技术部及设备科负责人到动土作业现场共同分析并消除风险，确保对水、电、汽、工艺、设备和消防系统无影响）消除风险的具体措施：（先由作业区域负责人和动土作业负责人共同落实，完全落实后，才申请批准）1）已设围栏；其它：2）已挂警告标志；3）已挂夜间警告灯（如一天不能完成工作）动土作业批准审核人申明：本人已经对现场情况进行过了解和核对，确保该动土作业不会影响到生产工艺安全，并同意开展动土作业。

技术部负责人签名：审核人申明：本人已经对现场情况和公司管道和设备安装设计进行过了解和核对，确保该动土作业不会影响到水、电、汽、设备及消防系统，并同意开展动土作业。

设备科负责人签名：审核人申明：本人已经对现场情况和基建图纸进行过了解和核对，确保该动土作业不会影响到地下管道和水渠及其它建筑物，并同意开展动土作业。

基建部负责人签名：安全专员签名：时间：年 __ 月 __ 日作业已经完成并终止本许可证，（收回三联，签名关闭后，将第一联和第三联交回安环部存档）错误！未找到引用源。

动土作业已经按照本许可证的要求完成，并清扫及整理工作现场。

动土作业许可证第2联（粉红色）区域主管联车间：许可证编号：警告：只用在落实各项安全措施和各项准备工作后，确保动土作业能安全进行时，方可签发此动土作业许可证。

动土作业申请人：施工单位或部门作业区域负责人：动土作业位置：动土作业人：作业日期：年 __ 月日有效时间：年月日_________时________分至年月日_________时________分作业情况描述：（动土范围、内容、方式、深度和面积，必要时附简图）危险分析：（需要动土作业人、动土作业负责人、作业区域负责人、技术部及设备科负责人到动土作业现场共同分析并消除风险，确保对水、电、汽、工艺、设备和消防系统无影响）消除风险的具体措施：（先由作业区域负责人和动土作业负责人共同落实，完全落实后，才申请批准）1）已设围栏；其它：2）已挂警告标志；3）已挂夜间警告灯（如一天不能完成工作）动土作业批准审核人申明：本人已经对现场情况进行过了解和核对，确保该动土作业不会影响到生产工艺安全，并同意开展动土作业。

动土作业安全规程
一、动土作业：挖土、打桩、地锚入土深度在0.5米以上，施工
机械用于填土或平整现场。

二、建设单位负责人应向加油站申请破土作业《动土安全操作证》。

三、对《动土安全操作证》的管理规定：使用推土机、压路机等：
1、动土作业申请单位在作业证上填写相关内容，待负责人签字后，将其交给施工单位，施工单位根据动土区域制定并填写动土安全措施（包括围栏、警告标志、夜间警示灯等），施工负责人和施工段负责
人应签字并交回动土申请单位。

2、申请动土的单位应当向供水部门提交动土许可证、电、汽、工艺、设备、消防等部门审核，由审核部门到现场核对图纸，查验标志，确认安全措施已落实后，在作业证上签字，最后由站长审批。

3、严禁涂改转借《动土安全操作证》，不得擅自变更动土作业内容，扩大经营范围或转移经营场所。

4、《动土安全操作证》，一式二份，项目建设单位1个，加油站
1个。

四、动土作业必须按《动土安全操作证》的内容进行，对审批手
续不全、安全措施不落实的，施工人员有权拒绝作业。

五、土方作业施工现场应按要求设置护栏，并恢复地面设施。

六、在动土中如果漏出电缆、管道和无法识别的物体，应立即停
止作业，妥善加以保护，报告加油站处理，经采取措施后，方可进行
动土作业。

七、当地面与地下隐蔽设施相邻时，应轻轻挖掘，禁止使用铁棒、铁镐或爪斗等机械工具。

八、上下交叉作业应戴安全帽，多人同时挖土应相距在2米以上，防止工具伤人。

作业人员发现异常时，应立即撤离现场。

九、操作前必须检查工具、现场支护是否牢固、完好，发现问题
应及时处理。