《药品经营质量管理规范》认证申请书
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《药品经营质量管理规范》认证申请书
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《药品经营质量管理规范》认证申请书
企业名称(盖章或签字):申请日期:年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、
合法性负责。
3、提交的申请材料、证明材料应当是原件,如需提交复印件应当注明与原件一致”并由申请人
或指定代表(委托代理人)签字、加盖企业印章。
4、企业不得隐瞒、谎报、漏报,否则将驳回认证申请、中止认证现场检查或判定其认证不合格。
5、申请书应打印,签字应使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
7、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸并按顺序装订成册。
附申报资料
资料名称
1、《药品经营质量管理规范》认证申请书;
2、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告;
3、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件;
4、企业负责人员和质量管理人员情况表;企业药品验收、养护人员情况表;
5、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表;
6、企业所属非法人分支机构情况表;
7、企业药品经营质量管理制度目录;
8、企业质量管理机构的设置与职能框图;
9、企业所处位置图及经营场所、仓库平面布局图。
10、Q
附件1-1
附件1-2
企业从业人员情况表填报单位:填报日期:年月日
注:填报本表时,请将企业各岗位人员全部填写,并将企业主要负责人身份证明、各岗位人员学历证明、资格证明、职称证明的复印件附后。
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附件1-3
企业经营设施设备情况表
填表说明:1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积(加括弧标注使用面积,如建筑面积为50、使用面积为47, 则为50(47)),单位为平方米。
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3、特殊药品库、中药材、中药饮片库等应在括弧内标。