工伤认定申请表模版

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：经办人：联系电话：填表日期：年月日XX人力资源和社会保障局制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门出具的道路交通事故认定书或交通运输、铁道等部门及司法机关出具的有效证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。

5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。

工伤认定申请表（个人用）第一篇：工伤认定申请表(个人用)附件1：编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：联系电话：邮政编码：填表日期：劳动和社会保障局监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。

8、用人单位未参加工伤保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。

9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

填表说明1．本表一式两分，用钢笔、签字笔或中性笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在首页名称处加盖公章。

3．工作单位指职工受伤所在的用人单位（法人单位）。

4.职业、工种或工作岗位栏，事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

5.参加工作时间指最后一次被本工作单位录用、聘用的日期。

6.伤害部位一栏，填写受伤的具体部位。

7．诊断日期一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

8．伤害程度指某一具体部位的伤情程度。

9.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

10．受伤害经过简述，应写清事故时间（年、月、日、时、分）、地点（车间、工段、岗位等），当时所从事的工作，受伤害的原因（直接原因、间接原因、主要原因、次要原因）以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，中途离开有害作业时间，确诊结果。

11.受伤害职工或亲属意见栏，应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

12.用人单位意见栏，单位就要签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

13.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

特别提示：必须按《申请工伤认定告知书》（从劳动保障行政部门工伤管理机构索取）的要求备齐相应的申请和证明材料。

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工的关系：申请人通讯地址：邮政编码：联系电话：用人单位：填表日期：劳动和社会保障部制。

编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期：年月曰记录人：调查记录如下:编号：2022年号工伤认定调查询问笔录（首页）调查时间：年月0调查地点：询问人姓名（不少于两人）：被询问人姓名：被询问人职务（岗位）：被询问人电话：调查询问记录人：调查询问内容：询问人（提问）：您好！我们是XXX师人力资源和社会保障局的工作人员，请看我们的证件（出示证件）。

因申请人申请工伤认定一案，现依法对你调查了解（受伤害职工姓名）受伤（死亡）一案，请将详细情况如实介绍，你听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。

（如被询问人是工伤认定案件当事人的，需提问以下内容：询问人（提问）：对本案从事工伤认定的工作人员，您是否申请回避的？被询问人（回答）：询问人（提问）：请你如实提供证据、证言，有意作伪证或者隐匿相关证据将承担相应的法律责任，听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。

询问人（提问）：你的姓名、年龄、文化程度、职业？被询问人（回答）：询问人（提问）：以上记录内容是否与您陈述一致？被询问人（回答）：（可加页）相关人员签字：询问人:记录人: 被询问人:第X师XXX市工伤举字［2022） X号工伤认定举证通知书单位名称:申请人（姓名）于—年—月一日向本机关提出（受伤害职工姓名）的工伤认定申请,并提交了工伤认定申请相关材料, 工伤职工受伤害经过，根据《工伤保险条例》第十九条第二款规定，请你单位自收到本通知之日起10日内向本机关提交如下证据。

逾期未提交或者拒不举证的，你单位将承担举证不能责任，本机关将依法作出工伤认定结论。

需提交证据：12第XX师XX市人力资源和社会保障局（盖章）注：本通知书一式两份，社会保险行政部门、用人单位各留存一份。

第X师XXX市工伤中字［2022） X号工伤认定时限中止通知书（申请人）：我局于—年—月一日受理（受伤职工姓名）的工伤认定申请，因（中止原因）,根据《工伤保险条例》第二十条规定, 决定中止（受伤职工姓名）的工伤认定，待有关部门作出结论生效后重新启动工伤认定程序。

工伤认定申请表
尊敬的有关部门：
我是某公司员工，最近在工作中出现了一次工伤事故，现在申请工伤认定。

以下是我填写的工伤认定申请表。

工人基本信息：
姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，籍贯：XXXX，现住址：XXXXXX。

工伤事故基本情况：
事故发生时间：20XX年XX月XX日，事故发生地点：某公司车间。

当时我正在工作中，突然机器出了故障，我试图修理时手不小心被卷入机器内部，造成右手中指、无名指和小指截断，其他手指也有不同程度的受伤。

当场得到公司的急救，然后被送往医院治疗。

工伤事故证明材料：
1.公司工伤记录表：附上公司出具的工伤记录表。

2.医院病历：附上医院出具的经治疗证明和手术记录证明。

工伤认定申请：
以上是我填写的工伤认定申请表，请有关部门对我的申请进行认真审查，尽快给予答复。

如果申请被认定为工伤，希望能够按照有关法律规定给予相应的工伤保险待遇。

谢谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
20XX年XX月XX日。

工伤认定申请表（请双面打印）（2022年参考新格式）工伤认定申请表填写说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位主要诊断情况（职业病名称）一栏填写医疗机构作出的受伤害具体部位主要诊断情况或者职业病诊断鉴定书确诊的职业病名称。

4.用人单位意见为非必填项。

用人单位申请的，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或者人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。

（三）在抢险救灾中或者因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。

（五）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。

盘锦工伤认定申请表尊敬的工伤认定部门：我是盘锦市某某公司的一名员工，本人于2022年5月15日在工作岗位上发生了一起工伤事故，经过医院的诊断和处理，确认为工伤。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》和相关规定，我特此向贵部门申请工伤认定。

以下是我的基本情况和事故经过：一、个人信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXX工作单位：盘锦市某某公司工伤保险号码：XXXXXXX二、事故经过：本人的工作岗位是某某公司的生产车间操作工，负责操作一台大型机械设备。

事发当天，我按照工作安排来到工作岗位上，准备开始操作设备。

由于工作繁忙，加之设备年久失修，致使设备在运转时发生了故障。

由于故障突然发生，我没有及时反应，结果导致我左手大拇指被夹伤，造成血管、神经、骨骼等多方面损伤。

三、医疗情况：事故发生后，我立即被同事送往附近的盘锦市人民医院进行紧急处理。

经过医生的诊断和治疗，确认我的左手大拇指存在明显损伤。

医生对我的伤势进行了详细检查和治疗，包括缝合伤口、进行止血和消炎处理，并开具了相关的医疗证明和诊断书。

医生告诉我，由于伤势比较严重，需要进行手术治疗，并可能会影响我以后的工作和生活能力。

四、工伤认定申请：根据《中华人民共和国工伤保险条例》第二十条规定，我符合工伤的认定条件：1）事故发生在工作时间和工作岗位上；2）由于工作原因导致的伤害；3）具有明确的伤害症状和医学诊断结论。

我已向医院收集了相关的医疗证明和诊断书，并附上了我的个人身份证明和公司聘用合同。

特此向贵部门申请对我工伤的认定。

在此，我诚恳希望贵部门能够认真审核我的申请，尽快给予工伤认定结果。

如果我的申请被认可，我将依法享受相关的工伤保险待遇，得到应有的赔偿和医疗救助，以减轻我及家庭的经济负担。

谢谢！敬礼！盘锦市某某公司员工：XXX日期：2022年5月20日。

附件1编号：地市（县）认定申请[ 年份] 号工伤认定申请表(范本）申请人（或建筑项目名称）：按实际情况填写×受伤害职工：张三申请人（建筑项目名称）与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：年月日填表说明1.打印方式或用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证原件或社会保障卡原件核验；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。