郑州市医疗保险政策内部培训资料 共21页

外地就医、急诊、转诊
1、外地就医人员： 指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年
以上的在职人员。由当地医疗保险经办机构来认定所选医院类别，并 盖章认可。填写《郑州市社会保险参保人员外地就医申报表(暂用)》
在省、市、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职 工分别为70%、75%，80%，退休人员分别为78% 、80%、82%；超过统 筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付 比例为75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限 额按有关规定执行。
9977%% 9955%% 93%
150000
定定点点：：9900%%
非非定定点点：：85%
85%
244000000
352500000
注注：：同同一一年年度度二二次次及及以以后后住住院院起起付付线线降降低低5500%%。。
（统筹基金自然年度内累计支付达到最高支付限额后，超出部分 的医疗费用由职序
申报初审 体检
鉴定、办证
上半年
4月 5月 6月
下半年
10月 11月 12月
报销比例：实行病种限额，刷卡取药。职工医保按85%的比例支付。
核算方法：在病种定额标准内，以职工医保为例，甲类药品医保支付85%， 个人负担15%；乙类药品先扣除个人自付部分，然后医保再支付85%。医 保支付金额由医院记账，自费和自付部分从医保卡个人账户或现金扣除。
1、起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元、600元、900 元）。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。
2、统筹基金最高支付限额：15万元。 3、统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员 统筹基金支付比例分别为95%、90%、88%；退休人员统筹基金支付比例分别为97%、 95%、93%。 4、超过统筹基金最高支付限额：参保人员每人每年缴费130元商业补充医疗保 险费用，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为24万元。目前郑州市城镇职 工每年住院医疗费报销最高限额提高到39万元。
门诊规定病种管理办法
（一）为什么要制定“门诊规定病种”管理办法
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划 定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少 数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门 诊挤住院”、“小病大养”的现象。
医疗机构类别 起付标准（元）
社会保险报销一览表
基本医疗保险 统筹基金支付比例
在职
退休
补充医疗保险（商保） 自然年度
最高支付限 商保支付比 商保支付 最高支付
额（元）
例 限额（元）限额（元）
一类 二类 三类
3300（社区卫生 服服务务机机构构2200）
6600
900
9955%% 9900%% 88%
统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费用。分 别核算，不得互相挤占。
（四）支付范围： 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机 构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
基本医疗保险待遇
（一）门诊医疗待遇（依据郑州市相关政策） （二）住院医疗待遇（定点医疗机构）：
为解决这一问题，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费 报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约 医疗费用。
（二）“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准。限二类以 下定点医疗机构
郑州市职工医疗保险门诊规定病种共有30个，每人最多可申报二个病种，每个门诊规 定病种每月报销标准如下（参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负 担30%）
基本医疗保险
医疗保险制度由国家立法，强制实施， 建立基金制度，费用由用人单位和个人共 同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付， 以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗 风险。
用人单位缴费率为工资总额的8%，职工 个人缴费率为本人工资收入的2%。
统筹基金和个人帐户：
（一）个人帐户： 1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。 2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个
3、转诊：指转外地、定点医疗机构之间、定点与非定点（包括外地）之 间 （1）转外地及非定点： 经三类或二类专科定点医疗机构检查、会诊仍 不能确诊治疗的，由经治医师填写转诊申请表，转出科室主任、医疗机 构医保办签字，医保中心审批，一般治疗期不超过两个月。（危重病人 可先转诊，转诊后3日内按上述办法办理手续），住院7日内办理转院的 视为连续住院 （2）定点转定点：住院3日内办理转院手续的，视为连续住院，不在支 付起伏标准，支付标准同急诊支付比例。
人帐户： A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；（3%+7%） B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；
（4%+6%） C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。
3、个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承 （二）统筹基金：
单位缴费划入个帐户后的剩余部分 （三）支付范围：
2、急诊 （1）参保人员在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急 诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入 住院费用结算。 （2）参保人员在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应 在住院一周内告知医疗保险经办机构； （3）住院费用起付标准按三类医疗机构执行，乙类药品的首付比例费 用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围， 自费费用仍由个人负担。 （4）统筹基金支付比例在职职工为70%退休人员为78% ，超过统筹基金 最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。 （5）在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊 住院费用，由个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。
上述情况除定点医疗机构之间转院外，其他均需个人垫支，每季度 末月20日前将相关材料报送到医保中心，次月的18至22日领取报销费用， 与休息日向后顺延。