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郑州市医疗保险政策内部培训资料

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医疗保险政策培训ppt课件

医疗保险政策培训ppt课件
• 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡信息内 部错误。
• 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨询热线 12333咨询或到所领取的发卡部门进行查询。
16
• 8、刷卡就医过程中信息系统提示“取对应 的门特登记信息失败”的情况。
• 此类原因多数为参保人员门特登记信息到 期。
• 如遇此类提示请参保人员到门特诊断医院 办理门特接续登记手续。
• 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办 理完毕，即进行门诊联网结算。
14
• 如遇此类提示请参保人员要求所住定点联 网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕 后即可在门诊进行联网结算。
• 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中 心交易失败” 的情况。
• 此类原因多数为此定点联网医院中心网络 存在故障。
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情 况。
在职
退休
医疗照顾
起付线 封顶线
800 元 10000 元
补助比例
80%
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
补助比例
95%
95%
100%
8
城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例

医院医保政策培训教材(ppt共31张)

医院医保政策培训教材(ppt共31张)
(1)门诊慢性病 病种： 慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病 (心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性 中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病 (合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血 液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情 感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结 肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、 癫痫病、活动性结核病、脑瘫。门诊大病包括：恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。此外， 学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。 待遇：实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。起付标 准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额 1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。
(2)门诊特殊大病病种：恶性肿瘤放 化疗、白血病、终末期肾病、重症精神 病。
(3)支付标准 参保贫困人员门诊慢性病和门诊特 殊大病不设起付线。门诊慢性病支付比 例是75%，最高支付限额是每人每年 6000元。门诊特殊大病支付比例是90%， 最高支付限额是每人每年15万元。
医院医保政策培训教材(PPT31页)

郑州社保知识手册(最新版)

郑州社保知识手册(最新版)

01
03
失业保险
为失业人员提供基本生活保障和再就 业服务，保障失业人员的基本权益。
生育保险
为女职工生育提供医疗费用报销、生 育津贴和产假待遇等服务，保障女职 工的生育权益。
05
04
工伤保险
为因工作遭受事故伤害或者患职业病 的劳动者提供医疗救治、工伤津贴、 抚恤金和死亡赔偿金等服务。
社保缴纳方式与流程
郑州社保知识手册 (最新版)
目录
• 引言 • 社保基础知识 • 郑州社保政策解读 • 社保卡使用指南 • 社保查询与咨询途径 • 社保相关法律法规与政策动态
01
引言
目的和背景
目的
为郑州市民提供全面、准确的社保信息，帮助其了解和利用社保政策，保障自 身权益。
背景
随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，社保问题越来越受到关注。为了满 足市民对社保知识的需求，提高社保政策的普及率和利用率，编写了这本社保 知识手册。
缴纳方式
个人缴纳和单位缴纳两种方式。个人 缴纳适用于灵活就业人员等，单位缴 纳适用于企业、事业单位等用人单位 。
缴纳流程
个人缴纳需到当地社保经办机构办理 参保手续，单位缴纳需到当地社保经 办机构办理参保登记手续后，按照规 定比例和限额缴纳社保费用。
03
郑州社保政策解读
郑州社保政策概述
郑州社保政策是为保障郑州市民 的基本生活需求而制定的，包括 养老保险、医疗保险、失业保险、
规定了社会保险制度的基本框架，包括养老保险、 医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险等。
《郑州市社会保险条例》
结合本市实际情况，对社会保险的参保范围、保 险费征缴、保险待遇等方面做出了具体规定。
3
《中华人民共和国劳动法》

医保培训记录范文

医保培训记录范文

医保培训记录范文日期：2024年5月10日地点：XX医院培训中心参与人员：XX医院医务人员一、培训目的和背景医保是我国社会保障体系的重要组成部分，医务人员需要对医保政策有充分了解，以便为患者提供合适的医疗服务，并确保医院的合规运营。

本次培训旨在向参训医务人员传达最新的医保政策和相关流程，以提高他们的医保知识水平和操作技能。

二、培训内容1.医保政策概述-国家医保政策的相关文件和法规-医保政策的基本原则和目标-医保政策对医疗机构和医务人员的要求2.医保流程和操作规范-患者医保信息的录入和核对-医保费用的结算和报销-医保支付方式和报销比例的理解-科室与医保部门的协作流程3.慢性病管理和医保-慢性病医保管理的相关政策和要求-慢性病患者的医保管理流程-医生对慢性病患者的管理策略和注意事项4.医保违规行为和处理-医保违规行为的定义和分类-医保违规行为的危害和影响-医保违规行为的处理程序和罚则5.实践案例分析和解决方案-医保结算中的常见问题和纠纷-医保审核的注意事项和解决方案-患者投诉和医保问题的处理经验分享三、培训效果评估在培训结束后，进行了培训效果的评估，采用问卷调查的方式进行，参训医务人员根据自己的实际学习情况进行评价。

主要评估指标包括培训内容的有效性、培训方式的合理性、培训师资的专业性等。

根据评估结果，得出培训的总体满意度。

四、培训总结和反馈本次医保培训内容丰富、重点明确，使参训医务人员对医保政策和流程有了更深入的了解。

培训过程中，参训医务人员互动积极，对培训内容提出了许多有关实践中遇到的问题和案例，并得到了详细解答。

培训结束后，我院医务人员普遍反馈表示受益匪浅，对以后的医保工作有了更高的认识和要求。

五、改进措施和建议根据培训结束后的讨论和反馈意见，提出以下改进措施和建议：1.加强实例分析和解决方案的讲解，增加培训的实用性。

2.开设医保操作实操课程，加强参训人员的操作技能。

3.不定期组织医保政策更新培训，保持医务人员的医保知识水平。

医疗保险政策培训资料

医疗保险政策培训资料

医疗保险政策你我知（2014年4月21日）一：医疗保险医疗待遇①普通门诊★普通门诊指基本医疗保险门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊。

普通门诊统筹办法：职工医保、灵活就业人员医保和外来从业人员医保参保人按照普通门诊统筹办法享受普通门诊医保待遇。

支付范围：符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定的普通门诊基本医疗费用。

待遇标准 人员类别统筹金支付比例 统筹金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构 在职职工75% 55% 每人每月300元。

当月有效，不滚存、不累计。

退休人员灵活就业人员 65% 45%外来从业人员★参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。

★参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

②居民医保门诊参保人到定点医院普通门诊（急）诊就医，属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由居民医疗保险基金按以下标准支付：人员类别统筹金支付比例统筹金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医其他医疗机构疗机构未成年人80% 50% 每人每月300元。

当月有效，不滚存、不累计。

在校学生老年居民60% 不报销普通门诊统筹只有住院才可以报销每人每月100元。

当月有效，不滚存、不累计。

非从业居民大中专学生在所在学校统一确定的选定医院普通门（急）诊发生的基本医疗费用，由学校按其制度规定给予报销,注意：有部分也是可以选点的★符合规定的产前门诊检查相关医疗费用，居民医疗保险基金按50%的标准支付，支付限额为每孕次720元/人。

二：指定慢性病（门特作为我们门诊的是没有这个服务的）指定慢性病的病种范围（17种）1、高血压病2、冠心病3、慢性心力衰竭（心脏能Ⅲ级以上）4、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗5、帕金森病6、癫痫7、糖尿病8、类风湿性关节炎9、系统性红斑狼疮10、慢性活动性肝炎（乙型）11、肝硬化（失代偿期）12、慢性肾小球肾炎13、慢性肾功能不全（非透析）14、慢性阻塞性肺疾病15、精神分裂症16、阿尔茨海默氏病17、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）医疗待遇标准参保人患指定慢性病符合规定的准入标准的，经市医疗保险经办机构审核确认后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由医保基金按以下标准支付：1、参保人在本市社会保险定点医疗机构门诊就医，或按规定在指定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本间部设置的除外）及指定基层医疗机构85%、其它医疗机构65%的标准支付。

医疗保险政策培训2013.8.29

医疗保险政策培训2013.8.29
按该单位工资总额的8%缴纳,在单位缴费的 8%中划出30%左右计入个人医疗帐户。其他 划入社会统筹基金。
单位
2、居民医保基金 ：个人缴纳180元。 3、新农合基金：个人缴纳60元，各级政府筹资240元。
二、我院承担的医保种类
职工医保 省医保
离休干部医保
计划生育医保 职工医保、区医保（五个区）、 居民医保 离休干部医保 计划生育医保
吡格列酮
α-干扰素 醒脑静注射液
限不适用胰岛素药物且使用其他口服药物无效的患者
限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、慢性活动性乙肝、丙肝 限高热引起的神志障碍
神经系统疾病用药的有关规定
序号 1 2 抗凝剂 分类（依据主 要临床作用） 药品名称 曲克芦丁 低分子肝 素 主要作用部 位 不能同时使用 得药物 备注
药品名称
主要作用部位
不能同 时使用 得药物
备注
17 18 19 20 21 22 23 24 25
消栓颗粒、胶囊 消栓通络胶囊（片）
脑血管 脑血管 脑血管 脑血管、周围 血管、心血管 心血管 心血管 心血管
活 血 化 瘀 药
养血清脑颗粒 通塞脉片 银杏叶口服制剂 灯盏花素片 山海丹颗粒 心通颗粒（口服液） 香丹注射液
心血管 周围血管 脑血管 心血管、脑血管 脑血管、周围血管 、心血管 心血管、脑血管 心血管、脑血管 心血管、脑血管 1、该类药品 口服制剂与静 脉制剂不可同 时使用。2、 不能同时使用 两种或以上该 类药品的静脉 制剂。3、该 类药品静脉制 剂疗程均为15 天。
【出院带药标准】 出院带药只能带与疾病相关的口服药 品，急性疾病不得超过三种7天量，慢性疾 病不得超过15天量，不得带检查和治疗项 目出院。
四、医保住院报销标准（居民医保）

基础医疗保障医保政策培训含内容ppt


医保政策相关概述
我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤 残军人等组成，目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（与我院签 订了新农合医疗服务协议的城区有以下城区：在此输入城区名称，并实行了住院费用网上直补）。
部自费。
各类医疗保险政策
参保对象：各中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。低收入家庭的老人；居民医保定额：肝炎定额：4770元 ；结核内、外科定额： 4230元；其他病种定额：1800元；居民医保三大目录参照城外职工基本医疗保险的有关规定执行，并按照国家和省规定增加适 宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设计范围。
医保政策管理要求
第一部分
医保政策相关概述
在制作过程中还有一个技巧，如果你 的图片 文件的 文件名 能适当 地反映 图片的 内容， 可勾选 对话框 中的“ 标题在 所有图 片下面 ”复选 项，相 册生成 后会看 到图片 下面会 自动加 上文字 说明（ 即为该 图片的 文件名 ），该 功能也 只有在 “图片 版式” 不使用 “适应 幻灯片 尺寸” 选项时 才有效LHJ+FH X。
医保政策培训
基本医疗保障知识普及
Basic
medical
security
policy
knowledge
p o p u l a r i z a t i o n t r a i n i n g 在制作过程中还有一个技巧，如果你的图片文件的文件名能适当地反映图片的内容，可勾选对话框中的“标题在所有图片下面”复选项，相册生成后会看到图片下面会自动加上文字说明（即为该图片的文件名），该功能也只有在“图片版式”不使用“适应幻灯片尺寸”选项时才有效LHJ+FHX。

郑州市医保参保单位相关知识

基本保障
广泛覆盖 双方负担
统帐结合
属地管理
四、医疗保险的主要内容
（一）建立新的筹资机制
1、有全额缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴 费率为本人工资收入的2%。 2、有部分缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的5.6%。 3、退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的 退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性基 本医疗保险费。 4、个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费（个体 劳动者不建立个人帐户） 5、最低缴费年限
郑州市有关政策（二）
六、破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险暂行 8、《郑州市人民政府关于印发郑州市市属国有破产企业和市属国有困难 企业退休人员大病统筹医疗保险暂行办法的通知》（郑政[2004]75号） 9、 《郑州市人民政府关于印发郑州市集体破产困难企业和市属原国有 困难企业退休人员大病统筹医疗保险办法的通知》（郑政文„2008‟ 15号）
城镇职工基本医疗保险 城镇职工生育保险 城镇居民基本医疗保险
主 要 政 策
第一部分：城镇职工基本医疗保险
国务院和国家部委制定的主要政策（一）
一、纲领性文件
1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二、参保征缴管理
2、《社会保险费征缴暂行条例》(1999国务院第259号令) 3、《社会保险登记管理暂行办法》(1999劳动保障部第1号令)
4、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》(1999劳动保障部第2号令)
5、《社会保险费征缴监督检查办法》(1999劳动保障部第3号令) 6、《社会保险稽核办法》(2003劳动保障部第16号令)

郑州市职工基本医疗保险最新政策解答

郑州市职⼯基本医疗保险最新政策解答对于郑州市职⼯基本医疗保险最新政策解答的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

1我市职⼯基本医疗保险的参保范围有哪些⼀是本市⾏政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办⾮企业单位、基⾦会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇⼯的个体⼯商户(以下统称“⽤⼈单位”)及其职⼯、退休退职⼈员和按规定领取失业保险⾦⼈员;⼆是本市⾏政区域内⽆雇⼯的个体⼯商户、未在⽤⼈单位参加职⼯医疗保险的⾮全⽇制从业⼈员以及其他灵活就业⼈员(统称“灵活就业⼈员”);三是曾在国有、集体企(事)业单位⼯作，并在我市已经领取基本养⽼⾦但未参加职⼯医疗保险的退休⼈员。

2职⼯医疗保险缴费标准是多少(⼀)⽤⼈单位及职⼯参保：职⼯医疗保险费由⽤⼈单位和职⼯共同缴纳。

参保职⼯以本⼈上年度⽉平均⼯资收⼊作为本⼈⽉缴纳职⼯医疗保险费的缴费基数，缴费⽐例为2%;⽤⼈单位以全部参保职⼯⽉缴费基数之和作为本单位⽉缴纳职⼯医疗保险费的缴费基数，缴费⽐例为8%。

(⼆)灵活就业⼈员参保：灵活就业⼈员以本市上年度在岗职⼯⽉平均⼯资的80%为基数缴纳职⼯医疗保险费，缴费费率为10%。

(三)商业补充医疗保险：职⼯医疗保险参保⼈员按年缴纳职⼯商业补充医疗保险费，⽬前标准为每⼈每年130元。

3职⼯医疗保险统筹基⾦和个⼈账户如何建⽴⽤⼈单位和参保⼈员个⼈缴纳的职⼯医疗保险费构成职⼯医疗保险基⾦，职⼯医疗保险基⾦分为统筹基⾦和个⼈账户。

职⼯个⼈缴纳的职⼯医疗保险费全额计⼊个⼈账户，⽤⼈单位缴纳的职⼯医疗保险费的⼀部分按不同⽐例划⼊个⼈账户，剩余部分作为统筹基⾦，由社会保险经办机构统⼀管理和⽀付。

灵活就业⼈员缴纳的职⼯医疗保险费按规定的⽐例划拨个⼈账户，剩余部分作为职⼯医疗保险统筹基⾦，由社会保险经办机构统⼀管理和⽀付。

统筹基⾦主要⽤于⽀付住院医疗费⽤、门诊规定病种医疗费⽤和重特⼤疾病门诊病种医疗费⽤。

郑州市基本医疗保险 (讲义201404)


郑州市城镇职工基本医疗保险 (商业补充医疗保险) （企业补充医疗保险）
基本医疗保险
郑州市个体劳动者 基本医疗保险
郑州市城镇居民 基本医疗保险
郑州市职工生育医疗保险
郑州市企事业单位离休干部医疗保障
医疗保险征缴业务变更内容及受理
参保单位发生下列情况时，应向社保局征缴业务部门如实申报： （一）用人单位参保登记（立户）； （二）单位名称、银行账号、法定代表人、地址等基本情况发生变化的； （三）职工调入、调出的； （四）招收新参加工作人员的； （五）职工退休、退职的； （六）参保人员死亡的； （七）工作人员被辞退、开除、除名、解除劳动合同的； （八）参保单位注销（销户）； （九）其他发生变化的情况。 征缴业务部门核实后，变动参保单位缴费总额。 每月5日至20日办理变更手续。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
国发[1998]44号 二、覆盖范围和缴费办法 范围 城镇所有用人单位及其职工。 基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也 可以县（市）为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在 统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使 用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可 以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
工人技师津贴、中药老药工技术津贴、特殊教育津贴、高级知识分子特殊津贴（
政府特殊津贴）等。 （ 4 ）年功性津贴。包括：工龄工资、工龄津贴、教龄津贴和护士护龄津贴等 （ 5 ）地区津贴。包括艰苦边远地区津贴和地区附加津贴等。 （ 6 ）其他津贴。
基金的筹集
（二）工资构成
根据国家统计局的规定，下列项目不计入工资总额，在计算缴费基数时应予 剔除：十七项 （一）根据国务院发布的有关规定发放的创造发明奖、国家星火奖、自然科 学奖、科学技术进步奖和支付的合理化建议和技术改进奖以及支付给运动员在重 大体育比赛中的重奖，债券利息以及职工个人技术投入后的税前收益分配。 （二）有关劳动保险和职工福利方面的费用。职工保险福利费用包括医疗卫 生费、职工死亡丧葬费及抚恤费、职工生活困难补助、文体宣传费、集体福利事 业设施费和集体福利事业补贴、探亲路费、计划生育补贴、冬季取暖补贴、防署 降温费、婴幼儿补贴（即托儿补助）、独生子女牛奶补贴、独生子女费、“六一 ”儿童节给职工的独生子女补贴、工作服洗补费、献血员营养补助及其他保险福 利费。
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2、急诊 （1）参保人员在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急 诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入 住院费用结算。 （2）参保人员在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应 在住院一周内告知医疗保险经办机构； （3）住院费用起付标准按三类医疗机构执行，乙类药品的首付比例费 用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围， 自费费用仍由个人负担。 （4）统筹基金支付比例在职职工为70%退休人员为78% ，超过统筹基金 最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。 （5）在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊 住院费用，由个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。
社会保险报销一览表
基本医疗保险
医疗机构类别
统筹基金支付比例 起付标准（元） 300 300（社区卫生 服务机构 服务机构200 200） 600 600 900 在职 95% 95% 90% 90% 88% 退休 97% 97% 95% 95%
自然年度 最高支付限 商保支付比 商保支付 最高支付 额（元） 例 限额（元）限额（元） 90% 定点： 定点： 90% 非定点： 非定点：85% 85%
不属基本医疗保险的范围情况：
• 1、出国或港、澳、台地区期间发生的医疗费 • 2、交通肇事及医疗事故发生的医疗费 • 3、因违法犯罪为打架、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费 • 《社会保险法》 • 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： • （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。
3、转诊：指转外地、定点医疗机构之间、定点与非定点（包括外地）之 间 （1）转外地及非定点： 经三类或二类专科定点医疗机构检查、会诊仍 不能确诊治疗的，由经治医师填写转诊申请表，转出科室主任、医疗机 构医保办签字，医保中心审批，一般治疗期不超过两个月。（危重病人 可先转诊，转诊后3日内按上述办法办理手续），住院7日内办理转院的 视为连续住院 （2）定点转定点：住院3日内办理转院手续的，视为连续住院，不在支 付起伏标准，支付标准同急诊支付比例。 上述情况除定点医疗机构之间转院外，其他均需个人垫支，每季度 末月20日前将相关材料报送到医保中心，次月的18至22日领取报销费用， 与休息日向后顺延。
前十位死因合计占死亡总数的89.1％
前十位死因合计占死亡总数的92.9％。
诊挤住院”、“小病大养”的现象。 为解决这一问题，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费 报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约 医疗费用。
（二）“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准。限二类以 下定点医疗机构
郑州市职工医疗保险门诊规定病种共有30个，每人最多可申报二个病种，每个门诊规 定病种每月报销标准如下（参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负 担30%）
服务范围
生育保险基金按照项目付费方式支付的生育医疗费，参照郑州市城镇职工 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。
其他待遇
1、参加生育保险1年以上不满3年的女职工，与用人单位依法解除或者终止
劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的，生育或者实
施计划生育手术的医疗费用从生育保险基金中支付。 参加生育保险3年以上的女职工,与用人单位依法解除或者终止劳动关系后 未就业,生育或者实施计划生育手术的医疗费用从生育保险基金中支付。 2、男职工的配偶无工作单位,符合国家和省计划生育规定生育的,从生育保 险基金中支付一次性生育补助金。 生育补助金标准为男职工所在统筹地区生育保险基金上年度按规定支付的
第二部分：生育保险
一、有关法律、法规、规定
1、劳动法
2、人口与计划生育法 3、中国妇女发展规划纲要 4、河南省人口与计划生育条例 5、《劳动部关于发布企业职工生育保险试行办法的通知》（劳部发 [1994]504号） 6、《郑州市城镇职工生育保险暂行办法》（郑政[2002]22号） 7、 《河南省职工生育保险办法》（2008年河南省人民政府令第115号）
郑州市定点医院查询
/sitegroup/root/html/000000002a296a8c012a2a6 f238f060d/20100801053888376.html 三类医院（跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院）： 郑州大学第五附属医院、河南中医学院第一附属医院 郑州大学第二附属医院、河南省肿瘤医院、河南省人民医院、 郑州大学第一附属医院、郑州大学第三附属医院、 河南省胸科医院、河南省中医学院第二附属医院 二类医院（跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技 术中心。）比如：郑州市第一人民医院、郑州市第三人民医院、郑州市中心 医院、郑州人民医院、郑州市中医院******* 一类医院（直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初 级卫生保健机构）
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门诊规定病种管理办法
（一）为什么要制定“门诊规定病种”管理办法
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划 定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。 如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少
数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门
⑤损伤和中毒21.5/10万
⑥消化系病19.3/10万 ⑦内分泌、营养和代谢疾病14.1/10万
⑧泌尿生殖系病7.1/10万 ⑨神经系病4.8/10万 ⑩围生期病162.1/10万活产
⑥内分泌、营养及代谢疾病14.5/10万 ⑦消化系病10.5/10万
⑧泌尿生殖系病7.2/10万 ⑨围生期病372.2/10万活产 ⑩肺结核4.2/10万
申报门诊规定病鉴定时间安排表
程序 申报初审 体检 鉴定、办证 上半年 4月 5月 6月 下半年 10月 11月 12月
报销比例：实行病种限额，刷卡取药。职工医保按85%的比例支付。
核算方法：在病种定额标准内，以职工医保为例，甲类药品医保支付85%， 个人负担15%；乙类药品先扣除个人自付部分，然后医保再支付85%。医 保支付金额由医院记账，自费和自付部分从医保卡个人账户或现金扣除。
三、享受生育保险待遇的条件（同时具备三个）
（一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；
（二）符合国家计划生育政策；
（三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点计划生育技术服 务机构实施计划生育手术。
四、生育保险待遇：
主要有三大项
一是生育津贴 二是生育医疗费
三是计划生育手术费
生育医疗费及生育津贴（按1％缴费比例的单位） 一、参保职工生育前只要连续缴费满9个月，产前检查费就可定额报 销，标准也由原来的800元/例提高到1200元/例。同时，对参保职工在 异地生育产生的生育医疗费实行定额支付，定额标准为：正常分娩2000 元/例，难产2800元/例，剖宫产4300元/例，剖宫产同时做其他相关妇 科手术5000元/例。实际医疗费高于或低于定额标准的，均按定额标准 支付。 二、生育津贴按日计发，日标准按女职工所在单位申报的本人缴费 工资除以30计算。 生育津贴低于女职工生育或实施计划生育手术前工资水平的，差额 部分由用人单位补足 三、郑州生育保险的博客
人均生育医疗费用的50%。
中国居民健康十大杀手 城市居民前十位死因
①恶性肿瘤134.5/10万
②脑血管病105.4/10万
农村居民前十位死因
①恶性肿瘤95.7/10万
②脑血管病89.9/10万
③呼吸系病77.3/10万 ④心脏病76.2/10万
⑤损伤和中毒32.6/10万
③呼吸系病70.9/10万 ④心脏病45.5/10万
二、统筹层次：
市区统筹和县（市）统筹，以后逐步过渡到全市统筹
二、筹资原则及比例：
（一）原则：
生育保险：以支定收，收支平衡。 （医疗保险：以收定支，收支平衡。）
（养老保险：以支定收，略有节余，留有部分积累。）
（工伤保险：以支定收，收支平衡，差别费率，浮动费率。） （二）比例： 1、用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。 2、职工个人不缴纳生育保险费。 3、保底封顶。
基本医疗保险
医疗保险制度由国家立法，强制实施， 建立基金制度，费用由用人单位和个人共 同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付， 以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗 风险。 用人单位缴费率为工资总额的8%，职工 个人缴费率为本人工资收入的2%。
统筹基金和个人帐户：
（一）个人帐户： 1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。 2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个 人帐户： A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；（3%+7%） B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入； （4%+6%） C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。 3、个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承 （二）统筹基金： 单位缴费划入个帐户后的剩余部分 （三）支付范围： 统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费用。分 别核算，不得互相挤占。 （四）支付范围： 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机 构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
外地就医、急诊、转诊
1、外地就医人员： 指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年 以上的在职人员。由当地医疗保险经办机构来认定所选医院类别，并 盖章认可。填写《郑州市社会保险参保人员外地就医申报表(暂用)》 在省、市、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职 工分别为70%、75%，80%，退休人员分别为78% 、80%、82%；超过统 筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付 比例为75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限 额按有关规定执行。