中国医科大学病理生理学第九版17 第十七章 肝功能不全PPT课件

（1）对谷氨酸能神经传递的作用 ➢ 早期 谷氨酸增高 ➢ 晚期或急性 解毒作用 ➢ 谷氨酸降低，谷氨酰氨增高脑水肿
（2）GABA能神经元抑制作用增强 （3）乙酰胆碱降低
晚期 兴奋性递质减少，抑制性递质增多
氨对脑内神经递质及能量代谢的影响
病理生理学（第9版）
2. 干扰脑细胞能量代谢 （1）抑制α-酮戊二酸脱氢酶，三羧酸循环停滞 （2）α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH （3）氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗ATP （4）抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环停滞
病理生理学（第9版）
氨的生成和清除
生成 ➢肠道 蛋白饮食、细菌 ➢肌肉 ➢肾脏 碱中毒
清除 ➢肝生成尿素 肾（75%）和肠道（25%）排除 ➢肌肉、脑、肝 生成谷氨酰胺
病理生理学（第9版）
血氨增高的原因
1. 尿素合成减少，清除不足 ➢ 鸟氨酸循环障碍 • 能量不足 • 酶系统严重受损 • 各种底物缺失 ➢ 门体分流 ➢ 肾泌氨减少（肾功能衰竭）
肝功能衰竭（hepatic failure） 肝功能不全晚期，肝功能严重障碍，临床主要表现为肝性脑病及肝肾
综合征
第一节
病因及分类
病理生理学（第9版）
生物性因素 病毒，主要是HBV
药物及肝毒性物质 药物、毒物等，如酒精
免疫性因素 营养性因素 遗传性因素
病因
病理生理学（第9版）
分类
急性肝功能不全 起病急骤，进展迅速 发病数小时后出现黄疸，昏迷，明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭
慢性肝功能不全 病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程 常因上消化道出血、感染等诱因，病情突然恶化，甚至昏迷
第二节
肝功能不全时机体的功能、代谢变化
病理生理学（第9版）
代谢障碍
糖代谢障碍 低血糖
脂类代谢障碍 脂肪蓄积、胆固醇升高
蛋白质代谢障碍 蛋白合成障碍、低蛋白血症
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水、电解质代谢紊乱
免疫功能障碍
第三节
肝性脑病
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肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）
在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经 精神综合征
特征 ➢早期：可逆性，人格改变、智力减弱、意识障碍等 ➢晚期：不可逆性，肝昏迷（hepatic coma），甚至死亡
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前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期
分期
精神状态
轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短
症状加重，嗜睡、淡漠、轻度时间及空间感知障碍、 言语不清、明显的人格障碍及行为异常 明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、健忘症、言 语混乱，昏睡但能唤醒
昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应
扑翼样震颤 可有 有 有 无
GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强 GABA摄入减少、释放增强 外周型苯二氮 受体（PTBR）表达及活性增高
神经类固醇类增加，GABA受体活性增强 ➢四氢孕烯醇酮 THP ➢四氢脱氧皮质酮 THDOC
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假性神经递质学说
脑干网状结构上行激动系统
作用：唤醒功能
神经递质： 去甲肾上腺素和多巴胺等
肝性腹水 ➢门脉高压 ➢血浆胶体渗透压降低 ➢淋巴回流不足 ➢钠、水潴留
电解质代谢紊乱
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胆汁分泌和排泄障碍
高胆红素血症（hyperbilirubinemia）或黄疸（jaundice or icterus）
凝血功能障碍
凝血与抗凝平衡紊乱
生物转化功能障碍
药物代谢、解毒及激素灭活功能障碍
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3. 氨对神经细胞质膜的作用 ➢ 影响膜电位、细胞的兴奋及传导 • 干扰膜Na+-K+-ATP酶活性 • 铵与钾离子竞争入胞，Na+、K+分布异常 ➢ 线粒体跨膜电势（ΔΨm）下降或消失，能量代谢障碍及氧自由基生成
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γ-氨基丁酸学说 （GABA hypothesis）
第十七章
肝功能不全
作者 : 孙连坤
单位 : 吉林大学基础医学院
目录
第一节 病因及分类 第二节 肝功能不全时机体的功能、代谢变化 第三节 肝性脑病 第四节 肝肾综合征
重点难点
掌握 肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制（氨中毒学说、 GABA学说）；肝肾综合征的概念
熟悉 肝功能不全时机体的功能、代谢变化；假性神经递质与血浆 氨基酸失衡学说；肝性脑病的诱因
了解 肝疾病病因及分类；肝性脑病防治的病理生理基础；肝肾综 合征的发病机制
病理生理学（第9版）
概述
肝功能不全（hepatic insufficiency） 各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分
泌及免疫等功能障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性 脑病等临床综合征
鸟氨酸循环
病理生理学（第9版）
2. 产生增多 75%来源于肠道 氨基酸氧化酶和尿素酶 ➢ 肠道蛋白质经细菌分解产氨 ➢ 肾衰时肠道尿素增加 ➢ 肌肉活动增强腺苷酸分解产氨 ➢ 碱中毒时肾小管氨入血增加 肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pH氨吸收
病理生理学（第9版）
氨对脑组织的毒性作用
1. 干扰神经递质平衡及信号传递
病理生理学（第9版）
氨中毒学说 γ-氨基丁酸学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 其他神经毒质的作用 综合学说
肝性脑病的发病机制
病理生理学（第9版）
氨中毒学说（ammonia intoxication hypothesis）
证据： ➢摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加 肝性脑病的提法首次出现 ➢阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离子，形成间歇性肝性脑病 ➢约80%的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效 ➢NH3可通过血脑屏障
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血浆氨基酸失衡学说
支链氨基酸（BCAA）
缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
芳香族氨基酸（AAA）
苯丙氨酸、酪氨酸
正常：
BCAA/AAA=3.0～3.5
肝功能衰竭： BCAA/AAA=0.6～1.2 假性神经递质
假性神经递质（false neurotransmitter）
与正常的神经递质结构相似但生理效应极弱或无活性的一第9版）
假神经递质增多的后果 网状结构上行激动系统功能异常 ➢去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒状态的维持，出现神志异 常，甚至发生昏迷 ➢多巴胺被假神经递质取代：将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤