肠内营养与肠外营养

肠外营养输注途径
2． 经中心静脉的肠外营养途径 (1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于 1200mOsm/LH2O者。 (2)置管途径: 经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达 上腔静脉。 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是 气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血 肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静 脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸 等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及 操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉， 前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。
5. 所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维 的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。 因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用 2030ml温水冲洗导管，在开始输注营养液 前及输注后同样应该如此。营养液中的酸性 物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温 水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳 酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。
外科病人能量和蛋白质需要量
______________________________________________________________ 病人条件 能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N 正常-中度营养不良（低度应激） 2025 0.61.0 150:1 中度应激 2530 1.01.5 120:1 高代谢、应激 3035 1.52.0 90120:1 烧伤 3540 2.02.5 90120:1 NPN:N 非蛋白热卡与氮量比值
肠内营养适应证及其优点
4. 长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营 养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠 道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌 易位的作用。 5. 肠外营养导致内脏血流与心排量增加，使代谢营 养物质消耗的能量增加。 6. 在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病 人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人 体组成的改善也较明显。 7. 肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使 用简单，易于临床管理。
肠内营养配方的选择
3. 肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人 的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感 染或烧伤的病人，提供30~35Kcal/（kg.d）的非蛋 白热量较为理想，其中15％~40%的非蛋白热量可 由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100~150：1。 4. 目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容 易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细 胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼， 同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖 的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠 内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入
肠外营养支持有效的适应证
4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10% （平时体重）的病人，应于术前710进行肠外或肠 内营养支持、直至恢复进食。 5．重要脏器功能不全：①肝功能不全② 肾功能不 全③心、肺功能不全：肠内营养能改善慢性阻塞性 肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，但应提高脂肪 比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或 氨基酸(至少1g/kg/d)；对于危重肺病病人应用足量 谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组 织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻。
肠内营养的输入途径
1. 肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的 连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、 有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、 鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最 多的是鼻胃管和空肠造口。 2. 口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均 匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对 胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但 摄入量不足者。
肠内营养的输入途径
7. 经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃 肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术（剖腹探查术 或腹腔镜手术）或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术－PEG 无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年， 满足长期喂养的需求。 8. 空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口 或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在于 可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用 于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。 为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带 15~20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽量使用配套的穿 刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出 血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使 用。
肠内营养的输入途径
5. 鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二 指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完 整（胃瘘、幽门梗阻、十二指肠瘘、十二指肠梗阻 等）和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可基本 避免营养液的反流或误吸。 6. 置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X 线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃 管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动 力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、 抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。内镜 或X线辅助下放置养的投给方式
3. 为保证营养物质的充分消化吸收，可将病 人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化 道外瘘的病人。 4. 评价肠内营养支持安全性及有效性的一个 重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的 危重病者胃底或胃体的允许潴留量应 ≤200ml， 而胃肠造口管的允许潴留量应 ≤100ml。
肠内营养的投给方式
肠内营养的输入途径
3. 最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于 胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病 人（一般短于4周）。优点是并发症少，价格 低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的 临时措施。对于营养支持时间需超过30天或 胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采 用空肠造口术。
肠内营养的输入途径
肠外营养疗效显著的强适应证
4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合 伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
肠外营养支持有效的适应证
1. 大手术、创伤的围手术期：营养支持对营 养状态良好者无显著作用，相反可能使感染 并发症增加，但对于严重营养不良病人可减 少术后并发症。严重营养不良者需在术前710进行营养支持；预计大手术后5-7天胃肠功 能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养 支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食 量。
4. 鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的 渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。 缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可 导致鼻咽部溃疡、鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声 嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成 的细芯导管（型号从5F到12F）比较光滑、柔软、 富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏 死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家 庭肠内营养病人。从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即 为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进 30cm则表示可能已进入十二指肠（但需予证实）。
肠内营养配方的选择
5. 根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中 营养物质的化学组成形式。消化功能受损（如胰腺 炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻）或吸收功能障 碍（广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎）者， 需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨 基酸、单糖、低脂等）；如消化道功能完好，则可 选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天 然食物制成的肠道营养液；如结肠功能障碍，可选 择含有高浓度膳食纤维的配方。
肠外营养支持有效的适应证
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况 下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性 手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少 胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营 养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠 结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠 瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手 段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠 粘膜修复。
肠内营养的投给方式
1. 应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应 逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常， 肠内营养的起始浓度为8％~10％，容量为500ml/d， 维持浓度为20％~25％，容量为2000~2500ml/d， 最大浓度为25％，容量为3000ml/d，若能在3~5天 内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠 内营养。 2. 目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12~24小 时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口 病人。
肠外营养的禁忌证
1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢 复胃肠功能者。 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人。 3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
肠外营养输注途径
1．经外周静脉的肠外营养途径 适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低 于1200mOsm/LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不 可行者；③导管感染或有脓毒症者。 优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相 关(机械、感染)并发症，且容易早期发现静脉炎的 发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺， 易发生静脉炎。故不宜长期使用。
肠内营养配方的选择
6. 根据输注途径选择肠内营养配方，直接输 入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由 于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的 营养液对配方浓度的要求不高（与经小肠输 注的营养液相比）。 7. 若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受， 出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症 状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用 肠外营养。
肠内营养配方的选择
1. 配方成分与营养价值差别很大，选择配方 时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的 来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和 矿物质含量也可能不同。 2. 根据病人的营养状态及代谢状况确定营养 需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需 要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配 方（如能量密度为1.5kcal/ml），免疫功能异 常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。