结核病管理随访各种表格

肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

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附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
附件2
乡村医生患者追踪通知及反馈记录单
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表患者：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者：性别：年龄：：
户籍地址：登记号：
居民身份号：始治日期：
诊断：
符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日
考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作
本期病人推介指标完成率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。

二、患者追踪工作
三、患者管理
注：*指本期结束治疗患者。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训
（2）督导
六、患者关怀
注：患者类型指普通患者或耐药患者。

肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5．药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6．合并症／并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9．处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

附件1肺结核患者第一次入户随访记录表填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。

服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。

（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

肺结核患者随访服务记录表
填表说明：
1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

3.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

7.2 周内随访，随访结果：转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

9.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

10.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

xxx乡（镇）/社区结核病督导及随访记录表
一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
二、督导随访记录（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
说明：1.此表为乡（镇）级结核病防治人员督导村及随访结核病患者用，每例免费治患者一张表； 2.督导人员对每例患者随访不少于4次（强化期2次，继续期2次），并将督导村及随防患者的相关信息记录于表中；3.患者疗程结束后将此表盖公章与村级肺结核患者随访记录表一并上交县疾控中心。

管理单位：乡（镇）/社区督导人员（签字）：。

附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。

附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。

二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训（1）培训六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。

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附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年代日随访方式1门诊 2 家庭□患者种类1初治2复治□痰菌状况1阳性2阴性3未查痰□耐药状况1耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□/□/□/ □/□/ □/□0 没有症状 1 咳嗽咳痰其余：2 低热盗汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 恶心纳差6 头痛失眠7 视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力降落用化疗方案药用法1每天 2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□ 2 散装药□3板式组合药□ 4注射剂□督导人员选择1医生 2家眷 3自服药 4 其余□家庭居住独自的居室1有 2无□环境评估通风状况1优秀2一般3差□生活方抽烟/支 /天式评估喝酒/两 / 天取药地址、时间时间 :地址 :年代日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品寄存1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反响及办理1掌握2未掌握□培治疗时期复诊查痰1掌握2未掌握□训出门时期怎样坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□亲密接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生署名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查察患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡” 。

2．编号：填写居民健康档案的后8 位编码。

前方 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织；后边 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。

3.患者种类、痰菌、耐药状况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡”中获取。

4.督导人员选择：依据患者的状况，与其磋商确立督导人员。

5.家庭居住环境评估：入户后，认识患者的住所状况并记录。

肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3 自服药4 其他1医生 2家属3 自服药4 其他1医生 2家属3 自服药4 其他1医生 2家属3 自服药4 其他随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 关节疼痛 7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天用药化疗方案用法1每日 2 间歇□1每日 2 间歇□1每日 2 间歇□1每日 2 间歇□药品剂型 1 固定剂量复合制剂□2 散装药□3 板式组合药□4 注射剂□1 固定剂量复合制剂□2 散装药□3 板式组合药□4 注射剂□1 固定剂量复合制剂□2 散装药□3 板式组合药□4 注射剂□1 固定剂量复合制剂□2 散装药□3 板式组合药□4 注射剂□漏服药数次次次次药物不良反应1无□2有____________ 1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________并发症或合并症1无□2有____________ 1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因 1 出现停止治疗时间年月日2 停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者_____次，实际访视____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%评估医生签名：___________填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

肺结核患者随访服务统计表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为结核病患者在接收随访服务时由医生填写。

同时查看患者“肺结核患者诊疗统计卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其它组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。

3．生活方法指导：在问询患者生活方法时，同时对患者进行生活方法指导，和患者共同制订下次随访目标。

吸烟：斜线前填写现在吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至此次随访期间漏服药次数。

5.药品不良反应：假如患者服用抗结核有显著药品不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症/并发症：假如患者出现了合并症或并发症，则具体统计。

7．转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并统计随访结果。

9.处理：依据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：依据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并通知患者。

11.随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者诊疗结案时填写。

肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡"、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”.2．编号：填写居民健康档案的后8位编码.前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为:001—099表示居委会，101—199表示村委会，901—999表示其他组织;后面5位数字，表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“＊*支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*＊支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数.5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6。

合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录.7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后,对患者进行随访,并记录随访结果.9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类,确定下次随访日期，并告知患者。

11。

随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。

12。

全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

社区肺结核病患者随访记录表病人姓名社区卫生中心（站）1 男出生档案号性别年月日2 女日期住址电话诊断 1 初治涂阳 2 复治涂阳 3 初治涂阴开始治疗时间年月日治疗方案 1. 2H 3R3Z3E3/4H3R32. 2H 3R3Z3E3 S 3/6H 3 R3E3 3. 2HRZE/4HR 4. 2HRZES/6HRE0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 恶心厌食 3腹胀腹痛 4 呼吸困难 5头痛头晕症状6失眠 7咯血 8其他（按访视情况填入下表）访视记录药物反应访视时间症状处理情况随访医生签名（有，无）乡（镇）肺结核患者管理登记本本 治 治疗后的 X诊 治 登 次 疗月末痰涂片治疗编 性年现疗记始化疗前 断转归 备注号姓名住 分 分 治 方案 痰6 或别 龄分 结果址类类日涂 25型8期片肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/ 推荐单（一联交患者）患者姓名： _________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址： ____________县（区） ________乡（路） _________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因： 1 、有可疑肺结核症状 2 、肺结核或疑似肺结核 3 、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到： ____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/ 推荐单（二联交当地结防机构）患者姓名： _________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址： ____________县（区） ________乡（路） _________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因： 1 、有可疑肺结核症状 2 、肺结核或疑似肺结核 3 、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到： ____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/ 推荐单（三联交本院感染性疾病科）患者姓名： _________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址： ____________县（区） ________乡（路） _________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因： 1 、有可疑肺结核症状 2 、肺结核或可疑肺结核 3 、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到： ____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：。

肺结核患者第一次入户随访记录表1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。

服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。

（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。