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医疗鉴定申请书
尊敬的受理人员：
您好！我是[申请人姓名]，特此向贵部门递交一份医疗鉴定申请书，希望能够得到您的协助与支持。
一、基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
与被鉴定人关系：
二、被鉴定人信息
被鉴定人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
三、申请事项
我特此申请对被鉴定人进行医疗鉴定，具体申请事项如下：
1. 鉴定目的：
请简要描述申请的医疗鉴定目的，包括但不限于病情诊断、伤情鉴定、病因分析等。
2. 鉴定要求：
请具体说明您对医疗鉴定的具体要求，包括对鉴定机构、医生资质、鉴定方法等的要求。
3. 医疗记录：
请附上与被鉴定人相关的医疗记录，包括病历、诊断证明、检查报
告等。
如有需要，请提供复印件并加盖医院公章。
4. 其他附件：
请列明您认为需要提供的其他相关附件，如病案首页、费用清单等。
四、申请人声明
我保证所提供的信息真实有效，并愿意承担由于提供虚假信息而可
能产生的法律后果。
五、联络方式
申请人签名：
申请人日期：
联系电话：
通信地址：
请贵部门尽快受理并回复，我们期待您的支持与协助，谢谢！此致，
[申请人签名]。
云南211职业技能鉴定所 培训机构：昆明引航人才培训学校， 电话：0871—5399388、5308788、135******** http//: www. 国家职业资格全国统一鉴定考试报名申请表报名点 批次： 报名编号：姓 名性别 出生年月 年 月 照 片文化程度身份证号码本人身份 1.在职人员（ ） 2.学生（ ）3.待业人员（ ） 4.其他（ ）申报工种 申报等级 取证时间 证书编码持证工种 持证级别 所在单位 电 话 通讯地址移动电话工 作 简 历时 间工作单位证明人 年 月—— 年 月 年 月—— 年 月 年 月—— 年 月报名信息确认 本人保证以上报名信息填写清晰、工整、准确无误，若出现错误由本人自己承担所有责任。
填表人签名确认：年 月 日职业技能培训中心审批意见职业名称：鉴定工种培训机构 审批意见：同意报名！（培训报名机构盖章） 年 月 日培训级别：鉴定所审核意见（盖章） 年 月 日鉴定机构情况理论考试时间、地点：实作鉴定时间、地点：（鉴定机构盖章） 年 月 日省鉴定中心审核（盖 章）年 月 日鉴定 成绩 鉴定 等级理论成绩实作 成绩注意：1.此表应附个人身份证复印件、个人最高学历证书复印件和过往参加过相关培训的合格证复印件；2.申报更高一级别的应附低一级别的资格证书原件（备查）及复印件一份；3．破格申报者应附相应证明。
报名地址：昆明市一二一大街243号电大写字楼211室。
云南211职业技能鉴定所培训机构：昆明引航人才培训学校，电话：0871—5399388、5308788、135******** http//: www. 。
