急诊PCI冠脉内血栓的处理策略
- 格式：ppt
- 大小：4.83 MB
- 文档页数：61
下载文档原格式
合集下载
急诊PCI操作与规范
手术禁忌症
出血风险高
对于存在高出血风险的患者，如严重 肝肾功能不全、近期活动性出血等，
急诊PCI应慎重考虑。
无法纠正的电解质紊乱
对于无法纠正的电解质紊乱患者，如 严重低钾血症或高钾血症，急诊PCI
应暂缓。
严重心肺功能不全
对于心肺功能严重不全的患者，急诊 PCI可能增加治疗风险。
其他严重疾病
对于合并其他严重疾病的患者，如恶 性肿瘤、严重感染等，急诊PCI应根 据具体情况评估。
出血、血肿、心梗、支架 内血栓形成等。
03 出血、血肿
及时发现并压迫止血，必
要时重新包扎。
02 心梗
给予再灌注治疗，如溶栓
或急诊PCI。
04 支架内血栓形成
根据血栓形成时间、部位
和程度采取药物治疗或再
次介入治疗。
05
急诊PCI的培训与资质认证
培训课程与内容
理论课程
介绍急诊PCI的基本原理、 适应症、禁忌症以及操作 流程。
03
急诊PCI规范
手术指征
急性心肌梗死
对于急性心肌梗死患者，急诊PCI是 快速恢复心肌灌注的有效方法。
血流动力学不稳定
对于血流动力学不稳定的患者，如心 源性休克，急诊PCI是紧急救治措施。
持续胸痛
对于持续胸痛患者，若怀疑为急性心 肌梗死，应尽快进行急诊PCI。
机械并发症
对于急性心肌梗死后出现机械并发症， 如室间隔穿孔或二尖瓣反流，急诊 PCI有助于降低病死率。
• · 急诊PCI定义：急诊PCI是一种紧急介入手术，用于迅速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注 ，减少心肌坏死，降低急性心肌梗死患者的死亡率。
急诊PCI的适用范围
急性心肌梗死
急诊PCI抗栓治疗策略(全文)
急诊PCI抗栓治疗策略（全文）急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或者不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
根据心电图表现为ST段抬高型（STE－ACS）和非ST段抬高型（NSTE－ACS）。
临床实践发现，虽然两者在临床表现和治疗策略上有较大的区别，但冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓的形成。
NSTE －ACS为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而STE－ACS则为血栓完全阻塞动脉血管。
在ACS的患者中，抗血小板与抗凝同等重要。
粥样斑块破裂后的血栓形成过程是一个多环节的过程。
一旦血管内皮下成分暴露，血栓的形成过程即被激发，这些血管内皮下成分包括胶原和组织因子等，血小板表面受体，主要是糖蛋白Ib，迅速识别这些因子，血小板被吸附并被激活。
再激活的过程中，血小板α颗粒分泌大量的物质，这些物质会导致血管收缩和附近的血小板激活，血小板分泌因子V.在血小板磷脂表面同因子Xa和钙离子结合起来，形成磷脂酶复合物，加速凝血酶原向凝血酶的转化。
凝血酶催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白。
交连的纤维蛋白网络细胞成分，包括血小板，最后导致血栓的形成，血栓和由血栓引起的血管收缩可能导致心肌缺血。
目前比较常用的抗血小板药物就是抑制四烯酸（AA）代谢途径的药物，最常见的就是阿司匹林，阿司匹林被誉为抗血小板药物的“常青树”。
另一种是特异性ADP受体抑制剂，像氯吡格雷和普拉格雷、替格瑞洛等。
关于抗栓的治疗策略各个指南也都有推荐。
在2017欧洲心脏病学会《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中指出，急诊PCI治疗患者的围术期抗栓治疗抗血小板治疗推荐：若无相对禁忌症（如出血风险高），推荐PCI术前（至少在手术时）使用P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）或氯吡格雷，使用12个月。
无禁忌症的患者推荐尽早使用阿司匹林（口服，吞咽困难时静脉注射）。
若有证据提示无复流或栓塞并发症考虑使用GP llb/lla抑制剂补救治疗。
急诊PCI操作与规范
结论及指南推荐
a)2012ESC和2013ACCH/AHA指南均认为 STEMI患者急诊PCI时实施人工血栓抽吸术是合 理的(IIa,B)，但不应作为常规应用 b) 对缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直，病 变位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸装臵 。 c) 血栓保护装臵和机械血栓抽吸未能使STEMI患者 获益，故不推荐 d) 与单纯血栓抽吸相比，血栓抽吸后联合抽吸导管 内灌注替罗非班，可以增加PCI术后罪犯血管 TIMI血流3级的比例，而不增加出血事件
急诊PCI操作及规范
程自平
急性心肌梗死再灌注治疗
时间就是心肌，时间就是生命
再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好
药物溶栓的缺点
• 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 • 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为 TIMI≤Ⅱ级 • 血管再通的中位数为45分钟 • 缺乏快速预测再灌注的指标 • 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血
STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如 果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（ D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介 入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIRPAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究 发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点 事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率 降低了68％，中风的发生率降低了56％。特别对 于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的 患者，急诊PCI的获益更明显。
术中抗凝
1.普通肝素：
PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普 通肝素 应用普通肝素剂量的建议：与GPⅡb/Ⅲa受体拮 抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70 u／ kg，使活化凝血时间(ACT)>200s；如未与血小板 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素 剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到250-350 s或 300-350s。（I、C）
PCI的紧急临床状态的处置
冠状动脉穿孔-穿孔预后
• 冠脉穿孔17％～24％的患者会发生心包出血和心脏压 塞。 •· 冠脉穿孔死亡率(0％～9％)、MI率(4％～26％)、心脏 压塞率42％、急诊外科手术率(24％～36％)及输血率 (34％)均高。 •· 导丝穿孔(包括在CTO病变时)不使用血小板糖蛋白ILB／ ШA受体拮抗剂者几乎不会发生心脏压塞。
• · 小的游离穿孔造影不易发现，但是也会导致心脏压塞。
• · 血管壁外血肿造影的间接表现是血管壁受压，PCI后远端血管腔的 变小一般认为是痉挛所致，应注意排除穿孔，后者不会被硝酸甘 油缓解。
• · 穿孔的严重结果是心脏压塞，后者有时可在PCI后数小时或数天发 生，因此对有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延迟穿孔。
心脏压塞的诊断
• 超声诊断心脏压塞准确，但不一定每个导管室都能及时及速应用。 • X线透视下心影搏动显著减弱或消失(心影稍大)强烈提示心脏压塞， RAO 30度透视下如果心影搏动消失、且心影内可见与心影外缘平 行相隔的透亮带则结合症状可确诊心脏压塞，如果透亮带与心影 外缘接近重叠则不提示有心包出血。
支架血栓
• 易发因素：支架血栓的发生率接近1％。
1 急性冠脉综合症 2 3 血管直径 病变形态。
4 残余夹层 5 支架置入术管腔形态不满意
架血栓形成的处理
• 立即行冠脉造影，术中可应用GPⅡB／ⅢA受体拮抗剂。 • 多体位造影，排除冠脉夹层。 • 支架内血栓的造影诊断：造影特征是管腔内有一个或多 个充盈缺损，或交叉方向投照时管腔均模糊；如果交叉 投照时有一个方向无充盈缺损，则冠脉夹层的可能性较 大。 • 再次行PCI：软导丝，再次扩张后残余狭窄≤20％，且无 充盈缺损。 • 术后强化抗血小板治疗。
冠状动脉穿孔-穿孔预后
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理的临床实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理的临床实践指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是由冠状动脉血流不足导致的心肌缺血和心肌细胞坏死引起的一组临床综合征。
急性冠状动脉综合征包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
根据中国急性冠状动脉综合征治疗和管理的临床实践指南，以下是对该疾病的治疗和管理的相关内容。
1. 早期诊断与评估：在患者来院后，应尽快进行详细的病史采集、体格检查和心电图检查。
如果怀疑急性冠状动脉综合征，应立即开始针对该病情的治疗。
2. 急性冠状动脉综合征的治疗目标：治疗的目标是减少心肌损害、缓解症状、改善生活质量，并减少不良事件的发生。
具体的治疗方案需要根据患者的临床特征、冠状动脉病变的严重程度和存在的危险因素进行个体化制定。
3. 药物治疗：常用药物包括：- 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等，用于减少血小板聚集，防止血栓形成。
- 肌苷酸酯酶抑制剂：如普罗卡因胺、曲美他嗪等，可缓解心绞痛。
- 他汀类药物：如阿托伐他汀、辛伐他汀等，用于降低血脂，控制冠心病进展。
- β受体阻滞剂和ACEI/ARB：用于降低心肌供氧需求，改善预后。
4. 综合治疗：对不同类型的急性冠状动脉综合征，治疗策略有所不同。
- UA和NSTEMI患者：根据患者危险分层，选择不同的治疗策略。
早期干预如冠状动脉介入治疗（PCI）有助于改善预后。
- STEMI患者：早期冠状动脉再灌注是治疗的关键。
PCI是首选策略，但对于无法及时行PCI的患者，纤溶药物治疗是可行的。
5. 血栓溶解治疗：对于STEMI患者，如果PCI无法及时实施，纤溶药物可以用于溶解冠状动脉血栓。
干货丨急性心肌梗死高血栓负荷的处理策略
干货丨急性心肌梗死高血栓负荷的处理策略ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，超过70%的患者没有严重的冠脉固定狭窄，而是在斑块破裂的基础上急性血栓形成阻塞冠脉血管。
在高血栓负荷的STEMI患者的PCI术中，有10%～20%的患者出现无复流/慢血流现象，9%～15%的患者发生远端栓塞，增加了PCI 的危险性，因此对高血栓负荷的STEMI患者治疗策略的选择成为值得探讨的难题。
血栓的危害•影响TIMI血流，发生远端微血栓栓塞，甚至无复流。
•触发血管收缩，导致行急诊PCI时预计血管直径有误，选择支架尺寸准确度下降。
•急诊PCI时发生的血栓移位或者远端栓塞可能影响分支灌注。
•血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良。
处理策略高血栓负荷的定义TIMI血栓分级标准（1）0级，无血栓；（2）1级，模糊的血栓影；（3）2级，确定的血栓影像，长度小于血管内径的1/2；（4）3级，确定的血栓影像，长度为1/2到2倍血管内径之间；（5）4级，确定的血栓影像，长度大于2倍血管内径。
（6）5级：血栓形成导致完全闭塞。
基于以上分级，冠脉造影显示冠脉闭塞相关血管有下列特征之一即提示为高血栓负荷：①大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓；②闭塞近端存在漂浮的血栓；③闭塞近端有>5 mm长的条形血栓；④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞；⑤冠脉闭塞相关血管的参照管腔内径>4 mm；⑥闭塞远端造影剂滞留等；⑦直接PCI术后无复流发生的独立预测因素；⑧高血栓负荷导致死亡率增高；⑨高血栓负荷导致支架内血栓发生率明显增高。
进行血栓负荷分级对于预测临床预后很有帮助，同时可以帮助选择最好的治疗急性心肌梗死PCI手术的方法。
STEMI患者常采用直接PCI治疗，目的是恢复心肌血流，恢复心肌组织血流灌注，是治疗STEMI最有效的措施，可极大地改善患者的生存率和预后。
急诊PCI血栓处理流程血栓抽吸机械抽吸装置、血栓保护装置是大血栓负荷（4级）的STEMI患者进行PCI手术时的最佳选择，而手动血栓抽吸是中小血栓负荷（2～3级）患者的最佳选择。
冠状动脉介入治疗PCI并发症及处理
3 康复治疗
提供适当的康复治疗措施，如心脏运动康复等来促进心脏功能的恢复。
PCI后出现血管外并发症的处理
监测与观察
护理管理
心理支持
对于可能出现血管外并发症的患者， 需要密切监测生命体征及相关症状 的变化。
提供适当的护理管理，如疼痛管理、 护理性支持和康复指导等，帮助患 者恢复。
为患者提供必要的心理支持和咨询， 帮助他们应对可能出现的心理压力。
结论和展望
冠状动脉介入治疗的并发症处理是提高患者康复率和治疗效果的关键。随着技术的不断进步，对PCI并发症的处理方 法也在不断完善，为患者的康复带来更多希望。
PCI后出现血管内并发症的处理
1
血栓形成
及时应用抗凝药物和抗血小板药物，以防止血栓形成进一步影响血液循环。
2
血管破裂
使用支架修复破裂的血管，并采取必要的措施控制出血。
3Байду номын сангаас
血管撕裂
通过导管技术对撕裂的血管进行修复，并且定期进行随访以确保恢复良好。
PCI后出现出血并发症的处理
1
局部止血措施
使用局部止血贴或压迫止血器材等进行直接止血，避免深层出血。
PCI并发症概述
血管内并发症
血管内并发症包括血栓形成、 血管破裂和血管撕裂等，需要 及时采取合适的处理措施。
出血并发症
出血是PCI中最常见的并发症之 一，可能因手术创伤、抗凝药 物使用等引起，需采取止血措 施。
心肌梗死并发症
心肌梗死是治疗时不可避免的 情况，并且可能对患者的心脏 功能造成进一步影响，需要针 对性处理。
冠状动脉介入治疗PCI并 发症及处理
冠状动脉介入治疗（PCI）是一种常见的心脏导管手术，用于处理冠状动脉疾 病。本演示将重点介绍PCI过程中可能出现的并发症及对应的处理方法。
提供适当的康复治疗措施，如心脏运动康复等来促进心脏功能的恢复。
PCI后出现血管外并发症的处理
监测与观察
护理管理
心理支持
对于可能出现血管外并发症的患者， 需要密切监测生命体征及相关症状 的变化。
提供适当的护理管理，如疼痛管理、 护理性支持和康复指导等，帮助患 者恢复。
为患者提供必要的心理支持和咨询， 帮助他们应对可能出现的心理压力。
结论和展望
冠状动脉介入治疗的并发症处理是提高患者康复率和治疗效果的关键。随着技术的不断进步，对PCI并发症的处理方 法也在不断完善，为患者的康复带来更多希望。
PCI后出现血管内并发症的处理
1
血栓形成
及时应用抗凝药物和抗血小板药物，以防止血栓形成进一步影响血液循环。
2
血管破裂
使用支架修复破裂的血管，并采取必要的措施控制出血。
3Байду номын сангаас
血管撕裂
通过导管技术对撕裂的血管进行修复，并且定期进行随访以确保恢复良好。
PCI后出现出血并发症的处理
1
局部止血措施
使用局部止血贴或压迫止血器材等进行直接止血，避免深层出血。
PCI并发症概述
血管内并发症
血管内并发症包括血栓形成、 血管破裂和血管撕裂等，需要 及时采取合适的处理措施。
出血并发症
出血是PCI中最常见的并发症之 一，可能因手术创伤、抗凝药 物使用等引起，需采取止血措 施。
心肌梗死并发症
心肌梗死是治疗时不可避免的 情况，并且可能对患者的心脏 功能造成进一步影响，需要针 对性处理。
冠状动脉介入治疗PCI并 发症及处理
冠状动脉介入治疗（PCI）是一种常见的心脏导管手术，用于处理冠状动脉疾 病。本演示将重点介绍PCI过程中可能出现的并发症及对应的处理方法。
冠状动脉介入治疗(PCI)并发症及处理
3
栓塞
栓子堵塞血管会阻碍血液供应部位的灌注，导致缺血和坏死。在PCI治疗中发生 冠状动脉栓塞是一个非常严重的并发症。
心肌缺血并发症
心肌梗死
心肌梗死是一种严重的心肌缺血性疾病，由于 冠状动脉及其分支的长期狭窄和血栓形成，导 致心肌缺血缺氧坏死。
心绞痛
心绞痛是一种由于冠状动脉病变导致的急性或 慢性缺血性心脏病，患者会感觉到胸部疼痛或 不适。
PCI并发症分类
PCI并发症可分为血管并发症、心肌缺血并发症、心律失常和PCI相关器械并发 症四类。
血管并发症
1
出血
出血是介入治疗中最常见的并发症之一，主要由于穿刺部位的机械损伤和抗凝药 物使用造成血液凝固机制障碍引起。
2
血肿
血肿是穿刺点周围出血血液积聚而成的堆积物，如果无法被机体吸收和排出，将 会限制周围组织血液灌注，严重时可造成器官功能受损。
手术治疗
如心肌梗死患者需 及时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ急诊冠状动 脉搭桥手术治疗。
PCI并发症的预后
PCI并发症对患者的健康影响程度各异，严重程度与处理及预后密切相关。严重并发症会影响到患 者的生命质量甚至生命安全，恰当的处理和护理是预防并发症及改善预后的关键。
PCI后的注意事项
1 术后休息
2 饮食保健
3 药物治疗
冠状动脉介入治疗是 一种创伤较小的治疗 方式，但术后仍需要 适当的休息和恢复， 尽可能避免剧烈运动、 体力劳动等。
心律失常
1
心房颤动
心房颤动是心房的快速而不规则的
心室颤动
2
跳动，由于心房不协调收缩，排出 的血液流动减缓，导致心脏输出量、
心室颤动是心室丧失了有效收缩功
再灌注和氧供降低。
冠脉内血栓抽吸在急诊PCI术中的应用2例
常州 实用 医学 ２０１０年 第 ２６卷 第 １期
近端 完 全闭塞 ，０．０１４英寸 导丝 入 ＲＣＡ远端 ，立 即予 欣维 宁 ｌ２ ｍｌ ＲＣＡ 内注 入 ，ＺＥＥＫ血 栓 抽 吸 导 管 行 ＲＣＡ负 压抽 吸血 栓 ，抽 得 红 色 新 鲜 血 栓 ，并 予 支 架 植 入 ，复查 造 影无 再 狭 窄 。术 后胸 痛 缓解 ，欣 维 宁 、 肝素 静脉微 泵 维持 １２小 时 。恢 复 良好 ，好 转 出院 。 １．２ 例 ２ 男 性 ，７１岁 ，发作性 胸前 区疼痛 ５年 ，持 续 疼 痛 ２小 时 人 院 。 胸 痛 为 隐 痛 ，无 放 射 。 心 电 图 示 ：急 性 高 侧 壁 心 肌 梗 死 ，并 有 动 态 改 变 ，ＣＴｎ—１ ０．５ ｎｇ／ｍｌ，诊 断 为 急 性 高 侧 壁 心 肌 梗 死 。予 抗 凝 、 抗 血 小 板 等 治 疗 ，经 家属 同意 行 急 诊 ＰＣＩ。术 中 见 ＲＣＡ内 有 血 栓 ，远 端 后 三 叉 ５０％ ～６０％ 狭 窄 ，０．０１４ 英 寸 导 丝人 ＲＣＡ远 端 ，ＺＥＥＫ血 栓抽 吸导 管行 ＲＣＡ 负压 抽 吸血栓 ，抽得 红 色 新 鲜血 栓 ，并 予 支 架植 入 ， 复查 造 影 无 再 狭 窄 ，术 后 肝 素 静 脉 微 泵 维 持 １２小 时 。 术 后 １周 血 压 偏 低 ，予 扩 容 ，并 予 多 巴 胺 升 血
为 ３４ ６４ｍｉｎ，元 活性代谢 产物经 肾脏排 泄 。因此 起 效最快 ，苏醒亦快 ，作用 时间短 ，几 乎无药 物蓄积 ，恶 心 、呕吐 的发 生率低 。其最 大优点是 恢复过 程平稳 、 迅速 ，苏 醒彻 底 ，无 后 遗 作 用 ，利 于 调 整镇 静 深 度 。 最大缺 点就是 对心 血 管及 呼 吸有 抑 制作 用 ，可 以扩 张外 周血管 ，降低 收缩 压 及舒 张 压 ，心率 减慢 ，给药 后常 引起患者 的低血压 反应 ，对 年龄 大 、体弱者 应慎 用或减 量使用 ，而且 价 格 较 昂贵 。咪 唑安 定 属 苯二 氮类 ，具 有 良好 的抗焦 虑 、镇静 、催 眠 、抗 惊厥及 顺行 性遗 忘和肌 松 作 用 Ｊ，为 水 溶 性 ，消 除 半 衰 期 ９０— １８０ ｍｉｎ，排泄快 ，无 蓄积 ，有顺 行性 遗 忘作 用 。 临床 研究 显示 ，单 纯使 用镇 静 剂量 的咪 达唑 仑 对 呼 吸系 统无 明显抑 制作用 ，也不发 生低氧 血症 ，属 于 １种 安 全 、方便 、理 想的镇 静方式 。其 缺点是 苏 醒后 大 部分 患者 出现再 入睡 ，而且 程度较 深 ，有 鼾声 。对 心血 管 反应 轻微 ，用 药前应先 纠正低 血容量 ，用药 注意个体 化 ，肝 肾功能不 全及老 年人可 能发生 苏醒延迟 ，应该 注意作 用增强 的可能性 。咪达 唑仑适 合需要 长期镇 静者 ，同时可 以提 高对 气 管 插管 和 机 械通 气 的耐 受 性 ，当患 者对气 管导管等有 一定 耐受性 时 ，可在 小剂 量 的情况 下保 留一 定 的 自主 呼 吸。故 在 ＩＣＵ，异 丙 酚 和咪达唑 仑两者 均为较好 的镇静 药物 。异丙 酚多 适合 用于镇 静时 间短 ，心血 管功能较 好 的患 者 ，眯唑 安定 多适合需 要长 时 间镇 静 ，心 血 管功 能 ＰＧＩ术 中的应 用 ２例
冠状动脉介入治疗(PCI)并发症及处理
急性闭塞发生率（%）
----
A
B C
3
少量或无造影剂滞留
管腔外帽样改变， 有造影剂滞留 管腔内螺旋样充盈缺损 新出现持续充盈缺损 非A-E型导致血流闭塞 10
D E F
30 9 69
3、夹层防治 • • • • • • • • 严格规范导管操作规程 根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支架 及时植入支架，防夹层扩展 钙化病变忌高压反复扩张 灌注球囊 升压药，如多巴胺等 有条件插入IABP 除颤、临时起搏器
严重心绞痛低血压
三、冠状动脉夹层（内膜撕裂）
1、夹层形成原因：两大原因
弥漫长病变 冠 脉 解 剖 因 素 成角病变 钙化病变 偏心病变 慢性闭塞病变 器 诫 技 术 原 因 导引导管操作不当
导引导丝选择不当
球囊直径大于 病变血管直径
2、夹层分类（NHLBI）
分型 特点
管腔内少量透X线区
少量或无造影剂滞留 透X线区分成两个平行管腔
技术操作因素：夹层、大球囊、低血压、 抗凝不充分
致死因素：左心功能受损、左主干、多支病变
5、冠脉急性闭塞的防治
急性闭塞
直径<2.5cm血管 药物治疗：无症状 或小范围缺血 再次PTCA 或STENT 直径> 2.5cm血管 局限性夹层 严重或 螺旋型夹层
植入STENT
多个STENT
结果不满意 紧急PTCA CABG
（2）斑块旋磨时转速应足够、旋磨头的选择应
由小到大递增和每一阵的时间不宜过长等,避免 产生无血流现象；
（3）冠脉介入时应特别注意避免误推入空气。
八、边支血管闭塞
1、定义： 指PCI过程中冠脉病变分支血管血流消失的现 象。 X 线表现治疗部位分支血管无造影剂充盈。 分支闭塞较常见,小分支闭塞可无缺血症状,大 分支闭塞则可引起严重的后果如AMI、急CABG 或死亡。
PCI术后常见并发症及处理
02 血管迷走反射
① 拔管综合征
② 精神紧张
③胃肠道及膀胱压力改变：
术后1次大量饮水,可使胃肠道突然扩张,或 因术后尿潴留致膀胱压力改变,刺激压力感 受器（压力感受器传入神经行走于迷走神 经），引起迷走神经兴奋,导致迷走反射,引 起血压下降。
03 血管活性药物的使用
接受心血管介入治疗的患者术前、术中及术后由于心绞痛发作使用硝酸酯类、 钙离子拮抗剂、镁极化液类药物可引起血压下降。因这些药物在扩张冠脉缓解心
支架内血栓形成的主要原因
患者或病变因素：
分叉病变双支架置入、弥漫性长病变 (>33mm)、ACS、合并糖尿病、高脂血 症、心功能不全、低血容量、抗血小板 不充分。
亚急性支架血栓形成(SST)：
多发生在支架植入后2～14d。
操作相关因素：
支架扩张不良。
支架相关因素：
小直径支架（直径≤2.5mm支架）；长 支架。PCI术后引发的急性低血压如在 10min或数十分钟内动脉血压未恢复正 常(平均动脉压≤80.5mmHg)，冠状动 脉灌注压明显下降,血流缓慢，极易导致 在球囊扩张部位及支架放置部位出现急 性或亚急性血栓形成。
术后支架内血栓形成 绞痛的同时也扩张了周围血管使血管扩张，回心血量减少而导致低血压和休克。 04 再灌注损伤
缺血/再灌注损伤可以导致心肌微循环障碍，加重缺血心肌损害，使左室收缩 功能障碍，发生严重心律紊乱，引起急性低血压。
再灌注损伤经多巴胺维持血压、补液、FDP(1,6一二磷酸果糖)营养心肌,低分 子肝素抗凝等治疗。
如何应对支架内血栓
严密监护心悸、疼痛等心绞痛症状及心电图S-T、T的变化。术后病人出 现胸痛或其它不适时均应立即查心电图。术后应维持良好血压，保证有效的 血容量，对预防支架内血栓具有重要意义。
冠状动脉腔内溶栓的治疗理念
题
01 急诊PCI术者最应 “预见”的问题？ 高负荷血栓
02 急诊PCI术者最易“忽视”的问题？
微血栓持续影响微循环，缺血心肌无有效再灌注
03 急诊PCI术者最常 “遇见”的问题？ 慢血流-无复流
高血栓负荷界定
冠脉造影显示IRA有下列特征之一提示为高血栓负荷：
大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓; 闭塞近端存在漂浮的血栓; 闭塞近端有>5mm长的条形血栓; 闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞; IRA的参照管腔内径>4.0mm; 闭塞远端造影剂滞留等。
变异型心绞痛
心肌梗死
导致冠心病和 心肌病患者心
肌缺血
诱发严重急性 心肌缺血
“Takotsubo”
这三种机制可以联合发生
Tako-Tsubo心肌病( tako-tsubo cardiomyopathy, TTC),又称 应激性心肌病、左心室心尖球囊综合征
冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合，可导致短暂性心肌缺血等
慢血流、无复流
无复流或者慢血流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊PCI后已得到正常开通， 但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉前向血流恢复 到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹 层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。
冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立预测因素
生存率
无事件生存率
一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，
存在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者。
Bolognese L,et al.Circulation.2004;109(9):1121-6.
紧急冠脉介入治疗中的冠状动脉腔内溶栓技术
紧急冠脉介入治疗中的冠状动脉腔内溶栓技术冠脉介入治疗是一种常用于急性冠脉综合征（ACS）患者的治疗方法，它通过经皮冠状动脉介入手术（PCI）来恢复血液流动，并在一定程度上解决冠状动脉狭窄的问题。
然而，在某些情况下，再灌注治疗并不能完全恢复心肌供血，这就需要采取进一步的治疗措施。
冠状动脉腔内溶栓技术就是在这种情况下应用的一种重要方法。
冠状动脉腔内溶栓技术是一种通过在冠脉内导入溶栓药物来解决冠脉血栓的方法。
这种方法相对于传统的静脉溶栓疗法来说具有更高的有效性和安全性。
在冠脉腔内溶栓技术中，溶栓药物（如重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂、尿激酶等）被引入到冠状动脉的血栓中，以分解血栓并恢复血液流通。
冠状动脉腔内溶栓技术的有效性来源于其能够减少心肌梗死面积、改善患者的症状并提高生存率。
此外，与其他治疗方法相比，冠状动脉腔内溶栓技术的优势还包括更快的再灌注速度、更低的动脉再狭窄率以及更少的血管并发症。
冠状动脉腔内溶栓技术的适应症包括ACS患者，在接受冠脉介入治疗后仍然存在支配性血栓或者部分血流阻塞的情况下。
在这种情况下，冠状动脉内溶栓技术可以帮助恢复血流并改善患者的预后。
使用冠状动脉腔内溶栓技术需要注意一些问题。
首先，应该选择合适的溶栓药物，根据患者的具体情况评估其疗效和安全性。
其次，操作者需要具备良好的技术能力和经验，以确保溶栓药物能够准确地送达到血栓部位。
此外，术后需要密切观察患者的病情变化，以及时发现并处理可能出现的并发症。
尽管冠状动脉腔内溶栓技术在冠脉介入治疗中具有重要意义，但它仍然存在一些局限性。
首先，该技术不适用于所有冠脉狭窄患者，只适用于特殊情况下的一部分患者。
其次，冠状动脉内溶栓技术需要在有限的时间内进行，因此需要紧急操作。
此外，冠状动脉内溶栓技术也与一些可能的并发症相关，例如冠脉破裂等。
冠状动脉腔内溶栓技术是一种在冠脉介入治疗中，对于某些冠脉狭窄患者能够提供有效疗效的方法。
它通过分解血栓，恢复血液流通，减少心肌梗死面积，提高患者的生存率。
急诊PCI血栓处理策略及技巧_陈方
OR [95%CI) = 0.75 (0.26–2.13)
OR [95%CI) = 2.13 (0.78–5.76)
Kandzari DE et al. AHJ 2004;147:457–62
ST段抬高心肌梗死急诊PCI时应用Gp IIb-IIIa拮抗剂的风险险和受益： 随机对照试验的荟萃分析
European Heart Journal 2009;30:2705-2713
N=2,438 (69%)
Secondary PCI
N=1,094 (31%)*
Within 14 days for ongoing or recurrent ischemia
Clopidogrel
N=1,235
Prasugrel
N=1,203
Clopidogrel
N=530
Prasugrel
N=564
STEMI HORIZONS 3602 patients Similar death/MI, ITVR
Mortality ↓ 1% absolute
Bleeding ↓ 41%
Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI
Percentage with outcome (%)
PCI –
PCI后心血管死亡, 心梗, 或脑卒中
8
6
Odds Ratio 0.54 (95% CI 0.35–0.85)
P=0.008
安慰剂组 – 6.2%
46%
氯吡格雷组 – 3.6%
4
2
0
0
10
20
30
PCI后天数
急性心肌梗塞急诊冠脉内支架植入后支架血栓形成的原因及处理
研究 的局 限性 ：病 例数 目相 对较 少 ，同 时部 分
疗效 较佳 的病例 随 访 不 愿 意复 ห้องสมุดไป่ตู้ 心脏 彩 超 ，因此 目
前 缺乏足 够 的术后 心脏 彩 超结 果 作 为 客观 指标 对 比
分析 。
（下转第 ３１７页）
急性 心 肌 梗 塞 急 诊 冠 脉 内支 架植 入 后 支 架 血 栓 形 成 的 原 因及处 理
黄建 波 ，袁 战军 ，周建 华 ，单文 军 ，热 娜
摘 要 ： 目的 ：分 析 急 性 心 肌 梗 塞 （ＡＭＩ） 患 者 急 诊 冠 状 动 脉 介 入 术 （ＰＣＩ）后 亚 急 性 支 架 血 栓 形 成 （ＳＳＴ） 原 因 ，
以提 高 对 其认 识 和 处 理 水 平 。方 法 ： 自 ２００１年 １月 ２００８年 １２月 我 院 对 １３２例 ＡＭＩ患 者 行 急 诊 ＰＣＩ治 疗 ，成功 率 ９８．５ （１３０／１３２）。对 ７例 发 生 ＳＳＴ （５．３％） 的 患者 作 回顾 性 分 析 。 结 果 ：７例 ＳＳＴ 病 人 发 病 原 因 ：冠 脉 血 流 未
ｅａｒｄｉａＩ ｉｎｆｒａｃｔｉｏｎ／ＨＵＡＮＧ Ｊｉａｎ－ｂｏ，ＹＵＡＮ Ｚｈａｎ－ｊｕｎ，ＺＨＯＵ Ｊｉａｎ－ｈｕａ，ＳＨＡＮ Ｗ ｅｎ—ｊｕｎ，ＲＥ ｎａ／／Ｃａｒｄｉ０ｌ０ｇｉｃａｌ Ｃｅｎ—
ｔｒｅ，４７４ｔｈ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ ，Ｗ ｕｒｕｍｑｉ，Ｘｉｎｊｉａｎｇ， ８３００１ｌ，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｓｕｂａｃｕｔｅ ｓｔｅｎｔ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ（ＳＳＴ） ａｆｔｅｒ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎ— ｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａＩ ｉｎｆｒａｃｔｉｏｎ （ＡＭ Ｉ）． Ｍ ｅｔｈｏｄｓ： Ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００ｌ ｔＯ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００８，１３２ Ｄａ—
1例PCI术后并发急性冠脉血栓的救治及护理
救Ｐ Ｃ Ｉ 术 中： 心跳 呼吸骤停 ， 意识丧失 ， 血压未测 … ， 血氧饱和 度 未测 出 ； 补救 Ｐ Ｃ Ｉ 术后 ： 神 志转 清 醒 、 呼吸 １ ６次／ 分、 血压
１ １ ０ ／ ６ ０ ｍｍＨｇ、 心率 １ ２ ０次 ／ 分 、 Ｓ Ｐ Ｏ， ８ ７ ％。
２ ． ４严密监测心电图变化 ， 及 时汇报 医生。心电 罔能准确地 反 的患 者 ， 现 报 道 如下 。 映心脏兴奋的电活动过程 ， 它对鉴别各种心律失 常 、 了解 心肌 １病 例 介 绍 受损 的程度和发展过程等能够提供有意义 的参考 资料 ，在指 患者 ， 男７ １ 岁， 因Ａ Ｃ Ｓ在 Ｄ Ｓ Ａ手术室局麻下行冠状 动脉 导心脏手术进行及指示必要 的药物处理上有参考价值 。 造影 ＋ 支架植入术 ，术毕 １ ０分钟患者诉胸痛 ，给予硝酸 甘油 ２ ． ５心理护理 。突然发生胸痛且持续不缓解 ， 对于 刚经历 成功 ５ ｍｇ 舌下含化 ， 疼 痛不 能缓解 ， 继之吗啡 ３ ｍ ｇ静脉注射 、 吸氧 ， Ｐ Ｃ Ｉ 手术的患者及家属均是极 大的刺激 ，患者会 …现精 神紧 胸痛仍未缓解 ， 心电监护示 呼吸 １ ３次／ 分、 心率 ４ ３次／ 分、 血压 张 、 恐惧 ， 担心生命安全 。护理人员关心体贴患者 ， 尽可能消除 ７ ６ ／ ４ ２ ｍ ｍＨ ｇ 、 Ｓ Ｐ Ｏ ： ７ ８ ％， 立 即予 以肾上腺素 、 阿托品 、 多巴胺静 其负性情 绪 ， 使其积极 主动配合治疗 ， 增 强战胜疾病 的信心 ， 脉注射。手术者考虑 Ｐ Ｃ Ｉ 术后并发急性冠脉血栓 ， 立 即经股动 要耐心听取家属 的提问 ， 解 除其顾 虑。抢 救Ｔ作忙而不乱 ， 应 脉行冠状动脉造影术 ，术 中患者突发心跳骤停 ，立即心肺复 以从 容镇定 的态 度 ， 熟练的技术 ， 整 洁的仪表 ， 给患 者及家属 苏、 电除颤 ， 肾上腺 素 、 阿托品静脉注射 。导丝通过 血栓 时发生 以信任感和安全感 。 室性 心动过速 ， 电复律后恢复窦 性心律 ， 术毕患 者神志转 清 ， ２ ． ６安全转运 。经过 Ｄ Ｓ Ａ手术室的紧急救治 ， 患者 呼吸循环建 监 护示 心率 １ ２ ０次份 、呼吸 １ ６次份 、 Ｂ Ｐ １ １ ０ ／ ６ ０ ｍ ｍＨ ｇ 、 Ｓ Ｐ Ｏ 立， 由１ 名医生 、 １ 名麻醉师 、 ２名 护士护送 至重症医学科 。转 ８ ７ ％， 造影显示 冠状动脉 内大量微血栓 ， 立 即冠脉 内注射抗血 运 时携带除颤仪 、 监 护仪 、 氧气及 急救药品 ， 医护人 员分工协 小板聚集药欣 维宁 １ ２ ｍ ｌ ， 同时 ， 欣 维宁 ８ ｍ ｌ ／ ｈ静脉 维持泵 入 ， 作， 密切观察患者病情变化 ， 随时做好急救准备。 植入支架 １ 枚， 生命体征平稳后转重症医学科 。 ３小 结 ２护 理 Ｐ Ｃ Ｉ 术后并发急性冠脉血栓抢救成功 的案例鲜有报道 ， 综 ２ ． １ 保持呼吸道通畅 ， 及时充分给氧。注意观察患者呼 吸时气 上所述 ， 完备 的抢救设施及规范 的护理抢救 流程 ， 在整个抢 救 管内异常响声 ， 迅速 处理 呼吸道阻塞 ， 取 出口腔 内义齿 。及 时 过程中起到 了重要作用 ，快速敏捷的应急能 力与过硬 的抢救 吸痰 ， 吸痰 时动作 宜轻柔 ， 防止或减少呼 吸道黏膜 的损 伤。神 技术是抢救成 功的保证 。 志不清时 ， 要 防止舌 后坠发生窒息 ， 必要时给予辅 助呼吸气管 参 考 文 献 捅管。 【 １ ］ 张玉林 ， 涂 国红 ． 老年 冠 心 病 患 者 冠 状 动 脉 支 架 术后 抗 凝 的 ２ ． ２规 范快速静 脉给药 ， 建立有效 的循环支持 。选择 近心大血 观察与护理 ２ ８例ｌ Ｊ １ ． 中国实用护理杂志 ， ２ ０ ０ ４ ， ２ ０ （ ３ Ａ） ： ９ — １ ０ ． 管， 迅速建立两条有效的静脉通道 。执行医嘱采取两人合作 ， 【 ２ ］ 张 美萍 ， 周 玉华． １ 例 急性 心肌梗死 并发恶性心律 失常的 急 人 负责抽 吸药 物 ， 一 人负责静 脉推注 ， 提高 给药速度 ， 对于 救 护 理 体 会 『 Ｊ １ ． 国 际护 理 学杂 志 ， ２ ０ ０ ８ ， ２ ７ （ １ ） ： ３ ９ — ４ ３ ． 肾上腺 素 、 阿托 品等药 物 ， 抽吸时用 ｌ Ｏ ｍ ｌ 生理 盐水稀 释后静 ［ ３ ］ 秦得春 ， 郭学奎 ， 李 秀华． 心脏病 围手术期 心源性 猝死的相 关 脉注射 ， 使药物直接进入 中心循环 ， 迅速起效 。发生心跳骤停 因 素分 析 及 护 理 对 策 『 Ｊ ］ ． 中华 护 理 杂 志 ， ２ ０ ０ ７ ， ４ ２ （ ５ ） ： ４ ０ ９ ． 时立 即进行胸外心脏按 压 ， 实施电除颤 。 【 ４ １ 程 宝珍 ． 心 肺 复 苏 护 理 的进 展 ｆ Ｊ ］ ＿ 现代护理 ， ２ ０ ０ ７ ， １ ３ （ ７ ） ： ６ ７ ５ — ２ ． ３密切观察病情变化 。护理人 员术前应充分评估患者可能发 ６７ ６． 生 的危险 ， 洞察一 切与疾病 有关 的信息 ， 并做好 详细记 录 ， 为 『 ５ １ 张光敬． 急 性 心 肌 梗 死 并发 冠 脉 内血 栓 ７ ８例 临 床 治 疗体 会 医生正确诊断和治疗提供信 息。本例 患者 Ｐ Ｃ Ｉ 术毕 ：呼吸 １ ６ 中 国 医 学创 新 ， ２ ０ １ １ ， ８ （ １ ７ ） ． 次／ 分、 血压 １ ２ ７ ／ ８ ０ ｍ ｍＨ ｇ 、 心率 １ １ ６次份 、 Ｓ Ｐ Ｏ ２ ９ ６ ％； 术后 出现 『 ６ ］ 胡玉桂 ， 刘润改． 心跳呼吸骤停 患者抢救流程 图在 院前抢 救 胸痛不缓解时 ： 血压 ７ ６ ／ ４ ２ ｍ ｍＨ ｇ 、 心率 ４ ３次／ 分、 Ｓ Ｐ Ｏ ７ ８ ％； 补 中的应用价值『 Ｊ １ ． 中国实用护理 杂志， ２ ０ ０ ６ ， （ ２ ６ ） ．
急诊pci概念
急诊PCI（Percutaneous Coronary Intervention）是一种紧急治疗冠状动脉阻塞的方法。
它通过介入手术的方式，使用球囊扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，或者植入冠状动脉支架，以恢复冠状动脉的血流，改善心肌缺血，缓解症状，并预防心肌梗死的发生。
急诊PCI通常在急性心肌梗死发生后的2-12小时内进行。
由于心肌梗死发生后，心肌细胞会很快死亡，因此尽早恢复冠状动脉的血流至关重要。
急诊PCI能够快速开通血管，挽救濒死的心肌细胞，减少心肌坏死面积，从而降低并发症和死亡率。
需要注意的是，急诊PCI并不是所有的急性心肌梗死患者都适用。
患者需要经过医生的专业评估，符合急诊PCI的适应症才能进行该治疗。
同时，急诊PCI也存在一定的风险和并发症，如血管损伤、出血、血栓形成等。
因此，在进行急诊PCI时，需要严格遵守操作规范，确保手术的安全和有效性。
除了急诊PCI外，还有其他一些治疗冠状动脉阻塞的方法，如药物治疗、冠状动脉搭桥手术等。
患者应根据自身病情和医生建议选择合适的治疗方法。
在预防方面，保持健康的生活方式，如戒烟、控制血压和血糖、适当运动等，可以降低冠状动脉阻塞的风险。
同时，定期体检和及时治疗潜在的心血管疾病，也能够有效地预防冠状动脉阻塞的发生。
总之，急诊PCI是一种有效的治疗冠状动脉阻塞的方法，但需要在专业医生的指导下进行。
对于冠状动脉阻塞的患者，应尽早寻求医疗帮助，接受合适的治疗，以降低并发症和死亡率，提高生活质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
研究显示：经皮冠状动脉介入比伐卢定与糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 抑制 剂加肝素相比作为重要抗血栓策略会导致更少的出血风险。比 伐卢定半衰期短，对凝血酶抑制是可逆而短暂的，故出血风险 较低。但统计学差异不明显。
IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班的讨论
IIb/IIIa受体拮抗剂在急诊PCI术中的应 用
血小板膜蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂是目前唯一能在术中使用即 刻起效的对抗无复流的药物，疗效显著。
氯吡格雷和普拉格雷均为前体药物，须在肝细胞色素 P450酶（CYP）作用下代谢为活性代谢产物方可发挥 抑制血小板效应。（氯吡格雷需经两步代谢，普拉格雷 一步代谢。研究显示：普拉格雷30 min 内起效，而氯吡格 雷需2～4 h 起效；普拉格雷比氯吡格雷的抗血小板能力 更为迅速、强大）
替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本 身及代谢产物均有活性，直接作用于P2Y12受体。因 此，它不但可快速强效的抑制ADP介导的血小板聚集， 而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。替 格瑞洛除了阻断ADP的激活发挥抗血小板效应外，还可 能具有额外抗血小板作用机制，其较之前的P2Y12受 体拮抗剂具有更强效的抑制血小板聚集作用。
（３）依诺肝素（伴或不伴常规应用ＧＰＩ）可能优于普通肝 素。应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。 （４）磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险，不推荐作为ＰＣ Ｉ时唯一的抗凝剂。
比伐卢定的讨论
在抗凝治疗方面，强调静脉推注比伐芦定并维持至PCI后3～4 h，
可减少急性支架内血栓形成风险。出血风险高的STEMI患者，单独使
远端保护装置
血栓抽吸与远端保护装置
美敦力Export导管
远端保护装置应用简介
1.使用至少大于靶血管直径1mm的滤网装置； 2.有些病变可能需要先预扩张，然后送过器械，但
应尽量避免； 3.确信滤网位置正确，同时保护主支和边支血管，
并在滤网近端留有足够的空间置入支架； 4.如果远端没有放置滤网的空间，可能需要使用近
血栓抽吸装置
机械抽吸
过程
血栓抽吸问题现状
2008年TAPAS研究及2009的ATTEMPT研究致使ACC/AHA 指南推荐级别为IIa,B级。
但2013年TASTE试验提示相对于单纯PCI，STEMI患者行血 栓抽吸并未在降低术后30天死亡率方面有所获益。
体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）
几种抗血小板药物浅谈
阿司匹林：无禁忌症的患者应即刻口服或嚼服阿司匹林300mg （I，B），继以75~100mg/d长期维持（I，A）。
P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素 P450酶代谢形成活性物质，与P2Y12受体不可逆结合。替格 瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不 受基因多态性的影响。
局部浓度提高 快速降低血栓负荷 改善TIMI血流 无复流 梗死面积 预后
若行急诊PCI关键问题在于
1.早期、持续、完全开通罪犯血管 2.血管远端栓塞、无复流、慢血流现象是制
约急诊PCI效果的主要问题。 3.恢复血流最关键。 4.急诊PCI术中，最大难题是血栓。 5.尽量取出来（血栓），而不是急于放进去
中国新版STEMI指南中优先推荐替格瑞洛，其次是氯吡格雷。 普拉格雷未入指南。建议接受PCI尤其（DES）置入治疗、或 未接受再灌注治疗的STEMI患者，选用P2Y12受体抑制剂氯吡 格雷（Ⅰ，A）或替格瑞洛（Ⅰ，B）；对于静脉溶栓STEMI 患者，则根据年龄范围选择不同剂量的氯吡格雷（Ⅰ，A）治 疗；此外，对STEMI合并房颤需抗凝治疗的直接PCI患者，建 议选用氯吡格雷（Ⅱa，B）。
新型P2Y12受体拮抗剂比较
ＤＩＳＰＥＲＳＥ （1、2）试验研究替格瑞洛在给药后２～ ４ｈ表现出最大的血小板聚集率抑制（抑制率９０％～９５ ％），而氯吡格雷抑制血小板的作用较弱（抑制率６０％）， 与氯吡格雷相比，替格瑞洛抗血小板作用功能更强。
ＲＥＳＰＯＮＤ 研究：在冠心病治疗中对氯吡格雷无反应或低 反应患者，替格瑞洛是最佳的替代品。替格瑞洛组无论是负荷 剂量还是维持剂量都有更强的抑制血小板的作用，能够减少心 血管死亡、心梗及卒中的复合终点，而在主要出血方面两者相 似。
在PCI 术中发生急性血栓形成的ACS 患者，术后易出现无复流 或慢复流现象。血小板活化和聚集是致使急性血栓形成的关键 因素之一，因此术前术中的抗血小板治疗至关重要。替罗非班 作用于血小板聚集的最后共同环节，具有起效快、作用强、半 衰期短、剂量依赖性、副作用小等特点。
替罗非班在急性心肌梗死中可明显改善靶血管前向TIMI 血流 及预后，且冠脉内应用疗效强于经静脉应用，亦强调早期应用、 负荷剂量使用。主要是由于冠脉内应用替罗非班可以迅速使靶 血管局部达到一定的血药浓度从而使替罗非班充分扩散到血栓 内部，使聚集的血小板失去稳定性而发挥抗栓作用，改善冠脉 微循环再灌注。
既往指南解读IIb/IIIa受体拮抗剂
既往指南显示GPI用于STEMI行直接PCI患者有益， 但不应常规应用，更不应常规上游应用 （2012ESC指南，IIb，B）， 。
GPI可与肝素或比伐卢定联合应用于有选择的患者 （比如血栓或冠脉慢血流，2012ESC指南，II、 a），可上游用于STEMI高危转运患（2012ESC 指南，II、b）。
推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮
抗剂（IIb，B）。
高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当
负荷量P2Y12受体拮抗剂的患者可静脉使用替罗非
班或依替巴肽（IIa，B）。
直接PCI时，冠状动脉内注射替罗非班有助于
减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。
临床荟萃分析替罗非班冠脉内给药优势
急诊PCI冠脉内血栓的处理策略
病历
男性，52岁，持续胸痛5小时急诊入院。
既往无高血压病、冠心病、糖尿病病史。长 期吸烟20余年，约1包/日，间断少量饮酒。
心肌酶：TNI：0.052ng/ml
CK-MB:0.250ng/ml
MYO：55.230ng/ml
BNP： 8.940pg/ml
急诊ECG
通过PLATO等著名研究，国内外多个指南将替格瑞洛列于一线 推荐，欧洲指南在近两年将其的推荐级别列于氯吡格雷之前， 在替格瑞洛不能使用的患者中才能使用氯吡格雷。
指南解析
美国指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯 吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。
欧洲指南则强调在急诊PCI患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞 洛能够快速起效，抗血小板聚集作用强，对STEMI患者应用， 有显著的临床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在 首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列。
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南
重点强调ＳＴＥＭＩ再灌注治疗策略，特别 是直接ＰＣＩ。
再灌注治疗
溶栓治疗
介入治疗
外科搭桥
若行急诊手术，抗凝治疗策略
直接ＰＣＩ 患者抗凝治疗： （１）比伐卢定０．７５ ｍｇ／ｋｇ，继而１.７５ ｍｇ／
（ｋｇ·ｈ）静脉滴注，合用或不合用普通肝素。ＰＣＩ后持续 静脉滴注比伐卢定３～４ ｈ，有利于减少支架内血栓形成。 （２）普通肝素５０～７０ Ｕ／ｋｇ，并适当维持活化凝血 时间（ＡＣＴ）２００～３００ ｓ，必要时使用ＧＰＩ。出 血风险高的患者单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和Ｇ ＰＩ。
之地。
比伐卢定
合成二价直接凝血酶抑制剂
特异性抑制： 液态的凝血酶 血栓结合的凝血酶 凝血酶介导的血小板聚集
有可逆性 半衰期25min
比伐卢定在PCI中应用的循证依据
HORIZONS—AMI研究（与替罗非班+ 肝素相比较）
结论：术中优先选择比伐卢定
随着急诊PCI 开展及抗血栓药物的广泛应用，临床缺血事件相 对减少，但相应增加出血并发症，严重出血并发症患者与临床 预后不良密切正相关，心血管恶性事件发生率明显增高。 因此， 在急诊PCI 时抗栓治疗效果提高的同时，怎样规避出血风险， 使临床净获益增加显得十分重要。
入院ECG
CCU处理
阿司匹林 0.3g 氯吡格雷 600mg 阿托伐他汀 80mg
即刻嚼服 急诊冠脉造影
急诊PCI术前用药
抗血小板药物（基石） 抗凝药物 稳定斑块药物
抗栓治疗
抗血小板治疗 1.阿司匹林 2.P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉
格雷、替格瑞洛） 3.血小板糖蛋白受体拮抗剂IIb/IIIa受
欧洲STEMI指南，优先推荐了比伐芦定，其次是依诺肝素，并未
提及普通肝素。
新版中国指南中，优先推荐比伐芦定的原因在于HORIZONS-
AMI、ACUITY以及BRIGHT等研究均证明其有较好的抗凝作用，综
合考虑，比伐芦定不仅拥有欧美的相关研究证据，亦有我国自己的临
床研究数据，相对而言其证据比较充分，应该在新版指南中占有一席
冠脉内应用和静脉内应用GPI同样有效，既往小样 本研究及荟萃分析显示冠脉内应用GPI疗效优于静 脉应用。
新版中国指南
对于GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐，虽然与
其相关的证据力度呈现了下降趋势，但新版指南中，
有关GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐内容并没有显著
变化。
在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不
STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格 瑞洛180mg，以后90mg/次，bid，至少12个月（I，B）； 或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，qd，至少12个月 （I、A）。肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）患者无 需调整P2Y12受体拮抗剂用量。
新型P2Y12受体拮抗剂Байду номын сангаас较
较大血栓负荷时，导管血栓抽吸确能即刻改善冠脉
血流。不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵
（IABP）（ⅢA）及血管远端保护装置（ⅢC）。
IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班的讨论
IIb/IIIa受体拮抗剂在急诊PCI术中的应 用
血小板膜蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂是目前唯一能在术中使用即 刻起效的对抗无复流的药物，疗效显著。
氯吡格雷和普拉格雷均为前体药物，须在肝细胞色素 P450酶（CYP）作用下代谢为活性代谢产物方可发挥 抑制血小板效应。（氯吡格雷需经两步代谢，普拉格雷 一步代谢。研究显示：普拉格雷30 min 内起效，而氯吡格 雷需2～4 h 起效；普拉格雷比氯吡格雷的抗血小板能力 更为迅速、强大）
替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本 身及代谢产物均有活性，直接作用于P2Y12受体。因 此，它不但可快速强效的抑制ADP介导的血小板聚集， 而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。替 格瑞洛除了阻断ADP的激活发挥抗血小板效应外，还可 能具有额外抗血小板作用机制，其较之前的P2Y12受 体拮抗剂具有更强效的抑制血小板聚集作用。
（３）依诺肝素（伴或不伴常规应用ＧＰＩ）可能优于普通肝 素。应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。 （４）磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险，不推荐作为ＰＣ Ｉ时唯一的抗凝剂。
比伐卢定的讨论
在抗凝治疗方面，强调静脉推注比伐芦定并维持至PCI后3～4 h，
可减少急性支架内血栓形成风险。出血风险高的STEMI患者，单独使
远端保护装置
血栓抽吸与远端保护装置
美敦力Export导管
远端保护装置应用简介
1.使用至少大于靶血管直径1mm的滤网装置； 2.有些病变可能需要先预扩张，然后送过器械，但
应尽量避免； 3.确信滤网位置正确，同时保护主支和边支血管，
并在滤网近端留有足够的空间置入支架； 4.如果远端没有放置滤网的空间，可能需要使用近
血栓抽吸装置
机械抽吸
过程
血栓抽吸问题现状
2008年TAPAS研究及2009的ATTEMPT研究致使ACC/AHA 指南推荐级别为IIa,B级。
但2013年TASTE试验提示相对于单纯PCI，STEMI患者行血 栓抽吸并未在降低术后30天死亡率方面有所获益。
体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）
几种抗血小板药物浅谈
阿司匹林：无禁忌症的患者应即刻口服或嚼服阿司匹林300mg （I，B），继以75~100mg/d长期维持（I，A）。
P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素 P450酶代谢形成活性物质，与P2Y12受体不可逆结合。替格 瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不 受基因多态性的影响。
局部浓度提高 快速降低血栓负荷 改善TIMI血流 无复流 梗死面积 预后
若行急诊PCI关键问题在于
1.早期、持续、完全开通罪犯血管 2.血管远端栓塞、无复流、慢血流现象是制
约急诊PCI效果的主要问题。 3.恢复血流最关键。 4.急诊PCI术中，最大难题是血栓。 5.尽量取出来（血栓），而不是急于放进去
中国新版STEMI指南中优先推荐替格瑞洛，其次是氯吡格雷。 普拉格雷未入指南。建议接受PCI尤其（DES）置入治疗、或 未接受再灌注治疗的STEMI患者，选用P2Y12受体抑制剂氯吡 格雷（Ⅰ，A）或替格瑞洛（Ⅰ，B）；对于静脉溶栓STEMI 患者，则根据年龄范围选择不同剂量的氯吡格雷（Ⅰ，A）治 疗；此外，对STEMI合并房颤需抗凝治疗的直接PCI患者，建 议选用氯吡格雷（Ⅱa，B）。
新型P2Y12受体拮抗剂比较
ＤＩＳＰＥＲＳＥ （1、2）试验研究替格瑞洛在给药后２～ ４ｈ表现出最大的血小板聚集率抑制（抑制率９０％～９５ ％），而氯吡格雷抑制血小板的作用较弱（抑制率６０％）， 与氯吡格雷相比，替格瑞洛抗血小板作用功能更强。
ＲＥＳＰＯＮＤ 研究：在冠心病治疗中对氯吡格雷无反应或低 反应患者，替格瑞洛是最佳的替代品。替格瑞洛组无论是负荷 剂量还是维持剂量都有更强的抑制血小板的作用，能够减少心 血管死亡、心梗及卒中的复合终点，而在主要出血方面两者相 似。
在PCI 术中发生急性血栓形成的ACS 患者，术后易出现无复流 或慢复流现象。血小板活化和聚集是致使急性血栓形成的关键 因素之一，因此术前术中的抗血小板治疗至关重要。替罗非班 作用于血小板聚集的最后共同环节，具有起效快、作用强、半 衰期短、剂量依赖性、副作用小等特点。
替罗非班在急性心肌梗死中可明显改善靶血管前向TIMI 血流 及预后，且冠脉内应用疗效强于经静脉应用，亦强调早期应用、 负荷剂量使用。主要是由于冠脉内应用替罗非班可以迅速使靶 血管局部达到一定的血药浓度从而使替罗非班充分扩散到血栓 内部，使聚集的血小板失去稳定性而发挥抗栓作用，改善冠脉 微循环再灌注。
既往指南解读IIb/IIIa受体拮抗剂
既往指南显示GPI用于STEMI行直接PCI患者有益， 但不应常规应用，更不应常规上游应用 （2012ESC指南，IIb，B）， 。
GPI可与肝素或比伐卢定联合应用于有选择的患者 （比如血栓或冠脉慢血流，2012ESC指南，II、 a），可上游用于STEMI高危转运患（2012ESC 指南，II、b）。
推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮
抗剂（IIb，B）。
高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当
负荷量P2Y12受体拮抗剂的患者可静脉使用替罗非
班或依替巴肽（IIa，B）。
直接PCI时，冠状动脉内注射替罗非班有助于
减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。
临床荟萃分析替罗非班冠脉内给药优势
急诊PCI冠脉内血栓的处理策略
病历
男性，52岁，持续胸痛5小时急诊入院。
既往无高血压病、冠心病、糖尿病病史。长 期吸烟20余年，约1包/日，间断少量饮酒。
心肌酶：TNI：0.052ng/ml
CK-MB:0.250ng/ml
MYO：55.230ng/ml
BNP： 8.940pg/ml
急诊ECG
通过PLATO等著名研究，国内外多个指南将替格瑞洛列于一线 推荐，欧洲指南在近两年将其的推荐级别列于氯吡格雷之前， 在替格瑞洛不能使用的患者中才能使用氯吡格雷。
指南解析
美国指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯 吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。
欧洲指南则强调在急诊PCI患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞 洛能够快速起效，抗血小板聚集作用强，对STEMI患者应用， 有显著的临床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在 首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列。
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南
重点强调ＳＴＥＭＩ再灌注治疗策略，特别 是直接ＰＣＩ。
再灌注治疗
溶栓治疗
介入治疗
外科搭桥
若行急诊手术，抗凝治疗策略
直接ＰＣＩ 患者抗凝治疗： （１）比伐卢定０．７５ ｍｇ／ｋｇ，继而１.７５ ｍｇ／
（ｋｇ·ｈ）静脉滴注，合用或不合用普通肝素。ＰＣＩ后持续 静脉滴注比伐卢定３～４ ｈ，有利于减少支架内血栓形成。 （２）普通肝素５０～７０ Ｕ／ｋｇ，并适当维持活化凝血 时间（ＡＣＴ）２００～３００ ｓ，必要时使用ＧＰＩ。出 血风险高的患者单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和Ｇ ＰＩ。
之地。
比伐卢定
合成二价直接凝血酶抑制剂
特异性抑制： 液态的凝血酶 血栓结合的凝血酶 凝血酶介导的血小板聚集
有可逆性 半衰期25min
比伐卢定在PCI中应用的循证依据
HORIZONS—AMI研究（与替罗非班+ 肝素相比较）
结论：术中优先选择比伐卢定
随着急诊PCI 开展及抗血栓药物的广泛应用，临床缺血事件相 对减少，但相应增加出血并发症，严重出血并发症患者与临床 预后不良密切正相关，心血管恶性事件发生率明显增高。 因此， 在急诊PCI 时抗栓治疗效果提高的同时，怎样规避出血风险， 使临床净获益增加显得十分重要。
入院ECG
CCU处理
阿司匹林 0.3g 氯吡格雷 600mg 阿托伐他汀 80mg
即刻嚼服 急诊冠脉造影
急诊PCI术前用药
抗血小板药物（基石） 抗凝药物 稳定斑块药物
抗栓治疗
抗血小板治疗 1.阿司匹林 2.P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉
格雷、替格瑞洛） 3.血小板糖蛋白受体拮抗剂IIb/IIIa受
欧洲STEMI指南，优先推荐了比伐芦定，其次是依诺肝素，并未
提及普通肝素。
新版中国指南中，优先推荐比伐芦定的原因在于HORIZONS-
AMI、ACUITY以及BRIGHT等研究均证明其有较好的抗凝作用，综
合考虑，比伐芦定不仅拥有欧美的相关研究证据，亦有我国自己的临
床研究数据，相对而言其证据比较充分，应该在新版指南中占有一席
冠脉内应用和静脉内应用GPI同样有效，既往小样 本研究及荟萃分析显示冠脉内应用GPI疗效优于静 脉应用。
新版中国指南
对于GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐，虽然与
其相关的证据力度呈现了下降趋势，但新版指南中，
有关GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐内容并没有显著
变化。
在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不
STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格 瑞洛180mg，以后90mg/次，bid，至少12个月（I，B）； 或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，qd，至少12个月 （I、A）。肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）患者无 需调整P2Y12受体拮抗剂用量。
新型P2Y12受体拮抗剂Байду номын сангаас较
较大血栓负荷时，导管血栓抽吸确能即刻改善冠脉
血流。不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵
（IABP）（ⅢA）及血管远端保护装置（ⅢC）。