多学科会诊(MDT)病例分享1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例

1例腹腔感染合并肺部感染患者的病例分析发布时间：2022-11-25T10:02:48.564Z 来源：《医师在线》2022年7月13期作者：蔡定格[导读]1例腹腔感染合并肺部感染患者的病例分析蔡定格（云南中医药大学第二附属医院；云南昆明650041）腹腔感染是由于机体固有黏膜防御屏障缺损，使得肠道正常菌群侵染腹腔所致的腹部外科常见疾病。

可继发于消化道的穿孔、坏死与坏疽、腹部外科手术、外伤等，通常由多种微⽣物引起，可致腹腔脓肿或继发性腹膜炎 [1,2]。

入住ICU的患者，除原发感染病灶外，随着病程迁延还可能合并其他感染，本文就1例外伤致腹腔感染合并肺部感染患者的病例进行分析与讨论，以期为腹腔感染合并肺部感染患者的诊治提供临床思路。

一、病例介绍患者2小时前因高处坠落损伤致意识不清，呕吐数次，无抽搐，至我院急诊就诊，头颅CT示：颅内多发骨折，多发大脑挫裂伤，颅内出血。

急诊以“重症颅脑损伤”于2022年3月8日收入院，并于当日行“左、右额颞硬膜下出血清除＋去骨瓣减压术＋右枕部硬膜外引流”术，术后患者昏迷，间断发热，肺部感染加重，并电解质紊乱、左侧肺部广泛肺气肿、气管切开呼吸机脱机拔管困难，于3月14日转入ICU专科诊治。

入室时，患者昏迷状态，GCS评分5分。

气管切开呼吸机辅助呼吸，FIO2：60%，SPO2：100%。

查体不合作，言语不能，生命征：T：36.7℃，P：87次/分，R：14次/分，BP：108/57mmHg，一般情况差，瞳孔对光反射迟钝，左肺呼吸音低，左下肺、右肺可闻及湿罗音，腹部平软，右侧中上腹压痛，无明显反跳痛。

胸腹CT示胆囊壁增厚、毛躁。

腹腔部分小肠走行紊乱，肠壁增厚，肠管节段性积气积液扩张表现，见气液平面，周围脂肪密度增高、浑浊改变。

右侧膈下及腹腔内散在游离气体影，腹盆腔少量积液。

普外二科医师就上述影像学资料会诊后，考虑患者空腔脏器穿孔可能，有剖腹探查指征，遂于3月15日02：31分行“空肠切除、肠吻合术+腹腔冲洗引流术”，术中见空肠距屈氏韧带约40cm处有约10cm肠管坏死，肠壁菲薄，无张力，局部穿孔，腹腔盆腔内有脓液约200ml，距离坏死肠管远近端约10cm行空肠切除。

一例ICU患者抗感染治疗的病例分析一．病例介绍患者，女，17岁，体重49kg，2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为“脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转。

6月前患者出现四肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化；静脉畸形可能性大。

轻度脑积水，双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。

入院诊断：脊索瘤（颅底）；脑积水；双侧乳突炎。

否认家族性遗传病史，否认食物药物过敏史。

2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入ICU病房进一步监护。

给予呼吸机A/C 模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、抑酸、保肝等治疗。

二．抗感染治疗经过患者转入ICU第一天血象不高，但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，临床经验性给予注射用头孢他啶2g Q8h 静点抗感染治疗。

转入ICU第2日至第8日，多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），但患者血象、体温及PCT均不高，故考虑细菌定植。

转入ICU第9日，患者血常规回报WBC 12.29×109/L，GR 72.94%，体温最高达38.2℃，体温、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考虑为肺部感染；患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合病原学检查及药敏结果回报：MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感，故将注射用头孢他啶调整为注射用盐酸万古霉素0.5g Q6h 静点抗感染治疗。

转入ICU第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯降温至体温37.6℃。

痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转；根据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南1g Q8h 静点抗感染治疗。

入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81×109/L，NE 83.7%，故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点。

一例重症腹腔感染的诊治重症感染、感染性休克是ICU患者最主要的死亡原因［1］，病死率居高不下［2］。

早期恰当合理的抗生素治疗可以明显改善全身性感染患者的预后［3］，但是，早期治疗依赖于早期诊断。

降钙素原（PCT）作为全身性感染的生物标记物，其诊断价值已经得到证实［4］，且有预测预后的作用［5］。

此外，可以根据PCT动态变化指导抗生素治疗。

Bouadma等［6］研究发现，通过PCT指导抗生素治疗，可以降低50%的抗生素暴露率而不影响预后。

本文通过介绍一病例来分析PCT针对全身性感染的诊断与治疗价值。

1 资料与方法患者男性，69岁，因“尿痛，尿急20 d”入院。

查盆腔CT提示膀胱占位。

既往否认高血压、糖尿病等病史。

入院后完善术前准备后行手术探查，术中发现膀胱内巨大肿块，病理提示膀胱癌，予以行腹腔镜下全膀胱切除术+回肠代膀胱术。

术后第10天腹部切口出现大量黄绿色液体，切口周围红肿，伴发热，体温最高40.3 ℃，肛门停止排气排便。

术后第12天切口有粪渣样物渗出，查腹部CT提示切口皮下明显炎症改变，有肠内容物样物质位于切口下，较为局限（图1）。

血常规WBC 9.05×109 L-1，N% 64.7%；PCT 7.48 ng/ml。

腹腔引流液培养提示肺炎克雷伯杆菌（ESBL阳性）。

考虑肠瘘，予以禁食，腹腔双套管冲洗引流，并给予头孢哌酮舒巴坦及奥硝唑抗感染治疗。

治疗过程中患者黄疸进行性升高，考虑胆汁淤积，予以行胆囊穿刺引流。

患者体温一过性下降至正常，复查PCT下降至2.56 ng/ml。

但患者体温正常5 d后再次出现发热，体温维持在38 ℃左右，改用亚胺培南抗感染治疗后效果仍然不理想，腹盆腔引流液维持在300 ml/d左右，浑浊，并出现肾功能恶化，肌酐进行性升高，呼吸困难加重，黄疸进行性加重，血总胆红素上升至184 μmol/L，直接胆红素138 μmol/L，转入ICU治疗。

入ICU后查血常规WBC 10.34×109 L-1，N 80.6%；PCT 2.2 ng/ml，胸片提示兩肺纹理增多（图2）。

1例重症腹腔感染患者的抗感染治疗【摘要】目的：分析对腹腔感染患者实施抗感染治疗效果。

方法：对某院一例腹腔感染患者进行万古霉素抗感染治疗，分析治疗的合理性及万古霉素血药浓度不达标因素。

结果：治疗期间患者万古霉素血药浓度一直未达标。

影响该患者首次万古霉素血药浓度偏低原因可能有：分布容积改变，给药剂量低等。

结论：在进行万古霉素的治疗时，需要考虑负荷剂量。

加大剂量仍不达标，应尽早考虑更换其他抗菌药进行治疗，以减少耐药菌产生。

关键词：复杂腹腔感染；治疗；万古霉素；血药浓度腹腔感染是除了腹腔内出血以外造成腹部创伤患者死亡的重要原因之一，同时也是腹部创伤晚期患者死亡的主要原因【1】。

及时诊断、治疗腹腔感染对患者意义重大，本文结合一例重症腹腔感染患者，探讨应用万古霉素进行抗感染治疗的合理性及万古霉素血药浓度不达标因素分析。

1、病例摘要：患者男性，43岁，体重80kg，主诉“高处坠落3天”入院,起因是3天前意外从约10余米高处坠落，伤后立即送往当地医院，考虑为“多发外伤、创伤性脾破裂、休克、肋骨骨折、血胸、股骨干骨折”，为求进一步来院急诊，血氧维持于90%左右，于急诊吸痰、更换气管插管。

查体：查体患者镇静状态，RASS评分-4分，双侧瞳孔等大正圆直径约4mm,对光反射略迟钝，睑结膜充血水肿。

胸部CT：图像多发伪影，双侧多根肋骨骨折，胸骨骨折，双侧胸腔积液，邻近双肺膨胀不良。

头CT: 双侧基底节区腔梗。

颈椎CT：颈5椎体轻度前滑脱，颈6-7水平椎管略变窄椎管变窄，颈椎退行性变，颈椎平扫多发伪影，不除外微小骨折。

2、诊治经过：患者直接由急诊转入ICU治疗，入ICU后予以重症监护，呼吸机通气辅助治疗，对症予抑酸、抑酶、抗感染、补液、排痰、镇静等治疗。

抗感染治疗初始方案为哌拉西林他唑巴坦4.5g Q8h（第1日至第5日），加用万古霉素抗感染治疗1g Q12h（第3日至第8日），暂停CRRT治疗。

维持目前治疗方案至第五日，患者反复寒战高热，感染未得到控制，停用哌拉西林他唑巴坦，改用美罗培南0.5Q6h抗感染治疗，怀疑导管处有细菌定植，拔除右侧颈内及股静脉中心静脉导管，并留导管细菌培养。

腹腔感染多重耐药菌临床治疗经验发表时间：2016-06-23T17:21:58.800Z 来源：《系统医学》2016年第2卷第7期作者：赵英勒[导读] 观察腹腔感染多重耐药菌的治疗情况，总结治疗经验。

红河州滇南中心医院云南个旧 661000【摘要】目的：观察腹腔感染多重耐药菌的治疗情况，总结治疗经验。

方法：选取我院腹腔感染标本进行菌种鉴定与药敏试验，根据药敏结果在临床上应用抗生素，比较病原菌对抗生素的耐药情况及临床用药有效率。

结果：产ESBL Ecoli对头孢西丁、阿米卡星较为敏感，对其它常用抗生素耐药；产ESBL的肺炎克雷伯菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南较敏感；MRSA几乎均耐药；MDR-PA对头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦较为敏感；MDR-AB仅对左氧氟沙星少部分敏感，对其他药物几乎全部耐药。

用药治疗与药敏结果相符的患者治疗有效率明显高于不相符的患者，差异有统计学意义。

结论：腹腔感染患者多重耐药菌的治疗最好根据药敏试验结果正确合理用药，在有效控制感染的同时减少不必要的抗生素使用，减少耐药菌株的产生。

【关键词】腹腔感染；多重耐药；治疗【中图分类号】R511.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-191-01腹腔感染需要及时控制感染源同时有效合理地使用抗菌药物控制进一步病原菌的发展，然而逐渐增加的多重耐药菌给腹腔感染的控制带来了困难。

所谓多重耐药菌是指同时对3种及以上抗菌药物耐药的细菌。

通过长时间的观察总结，本文选取我院腹腔感染标本接种后选取多重耐药菌，对其临床使用抗生素的治疗进行总结。

1 资料与方法1.1 菌株来源2012年3月至2015年9月我院送至微生物室的腹腔感染标本，包括腹腔引流液、腹腔透析液、腹腔脓肿和腹腔积液等，排除同一患者的重复菌株。

将标本接种后，分离病原菌。

1.2 方法应用美国凤凰100上机或手工方法鉴定菌种并进行药敏试验。