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病历书写自查整改措施病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和医疗事故的防范都起着重要的作用。
而良好的病历书写也是医生职业素养的体现之一。
为了规范和提升医生的病历书写水平，以下是一些病历书写自查整改措施：1. 提高信息完整性：病历中需要包含患者的基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗意见等内容。
在书写病历时，医生应该尽可能详尽地记录相关信息，避免漏写或遗漏重要内容。
2. 清晰明了的表达：病历中的文字应当简洁、准确、明了。
医生应该注意使用规范的诊疗术语，避免使用术语不当或模糊的表述，以免给后续医生诊疗造成困扰。
同时，要确保病历中的字迹清晰可辨，不宜过于潦草或模糊不清。
3. 时间顺序和逻辑性：病历的书写应按照时间顺序进行，以确保记录的准确性和连贯性。
医生应该按照就诊顺序记录各项检查结果和医嘱，避免信息错乱或遗漏，方便后续医生查看和理解病情。
4. 注意反映医疗过程：病历应真实反映医生的诊疗过程和思路，包括对患者的观察、对病情的评估、医学推理、诊断思路和治疗方案等。
医生在书写病历时要注意客观记录，不要主观臆断或随意猜测，以免误导后续医生的判断。
5. 遵循法律和道德规范：病历的书写必须符合法律和道德的要求。
医生在书写病历时应尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
同时，医生要根据实际情况，如遇到医疗事故或不良事件，应如实记录并及时报告相关部门。
6. 定期自查与整改：为了提高病历书写质量，医院可以建立病历质量自查制度，定期对医生的病历进行审核和评估。
对于存在不规范书写或错误的情况，医生应积极接受批评与指导，并进行整改。
同时，医院可以开展相关培训和教育，提升医生的病历书写水平。
总结起来，病历书写是医疗质量管理中不可忽视的一环。
医生应时刻保持良好的病历书写习惯，提高病历信息的完整性、准确性和可读性。
同时，医院管理层也应建立规范的病历书写要求，加强监督和培训，共同促进医疗质量的提升。
病历书写自查整改措施病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了提高病历书写质量，保障医疗安全，我们对病历书写情况进行了全面自查，并制定了以下整改措施。
一、自查情况通过对近期病历的详细检查，我们发现了以下主要问题：1、病历书写不及时部分病历未能在规定时间内完成书写，如入院记录、首次病程记录等，导致病历信息的完整性和准确性受到影响。
2、内容不完整一些病历中存在关键信息缺失的情况，如既往病史、家族病史、过敏史等记录不详细；体格检查项目不全面，遗漏了重要的阳性体征和阴性体征。
3、书写不规范病历中存在字迹潦草、涂改较多、错别字等问题，影响了病历的可读性和严肃性。
4、诊断依据不充分部分病历中的诊断缺乏足够的临床检查和检验结果支持，诊断依据阐述不清晰。
5、治疗方案记录不详细在治疗过程中，用药的剂量、用法、疗程以及治疗方案的调整等记录不够详细，不利于后续的医疗评估和随访。
6、知情同意书签署不规范部分知情同意书存在患者或家属签字不完整、未注明签字时间等问题。
二、原因分析针对以上问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏足够的责任心和严谨的工作态度。
2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗掌握不够准确，导致病历书写内容质量不高。
3、工作繁忙，导致医务人员没有足够的时间和精力认真书写病历。
4、医院对病历书写的培训和监管力度不够，缺乏有效的考核和奖惩机制。
三、整改措施为了切实提高病历书写质量，我们制定了以下整改措施：1、加强培训教育（1）定期组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高对病历书写重要性的认识，增强法律意识和责任意识。
（2）开展病历书写专题讲座和培训，邀请专家进行授课，针对常见的病历书写问题进行分析和指导，提高医务人员的业务水平。
2、完善病历书写制度（1）明确病历书写的时间要求、内容规范和格式标准，制定详细的病历书写指南，为医务人员提供明确的操作依据。
病历书写自查整改措施在医疗服务中，病历书写是至关重要的环节。
准确、规范的病历书写不仅是医生对病情进行准确记录的基础，也是保障医疗质量和合理索赔的重要依据。
然而，由于病历书写存在一些问题，为了提高书写质量和效率，需要进行自查整改措施。
一、明确书写规范病历书写应遵循一定的规范，包括格式、内容和用词等方面。
首先，确保每份病历都有病人的基本信息，如姓名、年龄、性别等。
其次，病历书写要按照时间顺序记录，包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
最后，用词要准确简练，不要使用模糊或含糊不清的词语。
二、完善书写流程为了提高病历书写的质量和效率，医疗机构应建立完善的书写流程。
首先，明确书写责任人，确保每份病历都有专人负责书写。
其次，设置书写时间和地点，避免分散书写和拖延书写的情况发生。
最后，建立书写审核机制，确保每份病历都经过审核，减少错误和遗漏。
三、加强书写培训为了提高医务人员的书写水平，医疗机构应加强书写培训。
首先，组织专业的培训机构或专家进行书写规范和技巧的培训。
其次，制定培训计划，定期组织相关培训活动，提高医务人员的专业素养和书写水平。
最后，鼓励医务人员相互交流、学习，形成良好的书写氛围。
四、利用信息化手段信息化技术在医疗服务中的应用越来越广泛，病历书写也可以通过信息化手段来改善。
首先，医疗机构可以引入电子病历系统，提供规范的书写模板，减少书写错误和模糊之处。
其次，利用智能化的输入设备，提高书写速度和准确性。
最后，推广远程协同书写，方便多个医生对同一病历的书写和修改。
五、加强质量监控为了确保病历书写质量，医疗机构应加强质量监控。
首先，建立病历书写质量评估指标体系，对每份病历进行评估和排名。
其次，定期组织书写质量检查，对书写不规范的病历进行整改和培训。
最后，建立匿名反馈机制，鼓励患者对病历书写提出意见和建议，及时改进不足之处。
总之，病历书写是医疗服务中至关重要的环节，对保障医疗质量和医患权益具有重要意义。
医院病历自查报告与整改措施病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了提高病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，我院对病历进行了全面自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
一、自查情况（一）病历书写规范方面1、部分病历存在字迹潦草、涂改不清的情况，影响病历的可读性和准确性。
2、病历首页填写不完整，如患者的联系方式、过敏史等信息缺失。
3、入院记录中主诉、现病史、既往史等内容描述不够详细、准确，存在遗漏重要信息的现象。
4、病程记录不及时、不完整，未能反映患者病情的变化及治疗方案的调整。
（二）医疗核心制度执行方面1、三级医师查房制度执行不到位，上级医师查房记录简单，缺乏对下级医师的指导意见。
2、会诊制度执行不规范，会诊申请单填写不完整，会诊记录不及时。
3、术前讨论制度执行不严格，讨论内容简单，缺乏对手术风险的充分评估。
（三）知情同意书签署方面1、部分知情同意书告知内容不详细，患者或家属对治疗方案、风险等了解不够充分。
2、知情同意书签署不规范，存在代签、漏签等现象。
（四）病历归档管理方面1、病历归档不及时，存在延迟归档的情况。
2、归档病历的整理不规范，顺序混乱，影响查阅。
二、原因分析（一）医务人员对病历书写规范和医疗核心制度的重视程度不够，缺乏责任心和法律意识。
（二）部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗能力不足，导致病历书写质量不高。
（三）医院对病历质量管理的培训和监督力度不够，缺乏有效的奖惩机制。
（四）医院信息化建设相对滞后，病历书写系统存在一些缺陷，影响了病历书写的效率和质量。
三、整改措施（一）加强培训教育1、组织医务人员学习病历书写规范、医疗核心制度等相关法律法规和规章制度，提高医务人员的法律意识和责任意识。
2、开展病历书写培训，邀请专家进行讲座，讲解病历书写的要点和技巧，提高医务人员的病历书写水平。
3、定期进行业务培训，加强医务人员的业务学习，不断提高诊疗水平。
病历书写自查报告自查时间：2022年10月25日自查人员：XXX自查目的：改善病历书写质量，准确记录患者病情，提高医疗服务质量。
一、病历书写的重要性病历是医生记录患者病情和医疗过程的重要文书，对医患双方具有重要意义。
良好的病历书写能够准确记录患者症状、体征、诊断和治疗等信息，不仅为患者提供个性化的医疗服务，还有助于医生之间的交流与沟通，避免医疗纠纷产生。
二、病历书写自查内容1. 基本信息的准确性在病历书写过程中，首先需要核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、电话号码等，确保记录的准确性。
对于复诊患者，应及时更新其个人信息。
2. 病史描述的详尽性在病史描述中，应细致记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
需要注意的是，对于主诉应详细询问患者的症状表现，包括起病时间、症状的持续时间、出现频率等，以便做出准确的诊断。
3. 体征记录的全面性在体征记录中，应准确、全面地描述患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，同时应对重要体征进行重点强调，如疼痛程度、肿块大小等。
此外，需要详细描述患者的查体结果，如肺部音响、心脏杂音等。
4. 诊断与治疗方案的明确性在诊断与治疗方案的书写中，应采用明确、简洁的表述方式。
对于每一个诊断都应标明明确的病名，并给出针对性的治疗方案。
治疗方案的书写要尽可能规范，包括药物名称、用量、给药途径等细节。
5. 医嘱与交代事项的细致性在医嘱与交代事项的书写中，应详细说明医生给患者的指导意见，如需要做的检查、需遵循的生活方式以及用药注意事项等。
特别是在出院的病历书写中，应详细说明患者的康复护理等内容。
三、自查发现与改进措施通过对自身病历书写进行自查，我发现以下问题：1. 病历书写中存在的字迹模糊现象，影响了病历的可读性。
我将改进这一问题，提高书写的清晰度。
2. 病历中某些部分的描述不够详尽，例如对于诊断和治疗方案的表述较为简略，我将在以后的书写过程中补充更完整的信息。
3. 在医嘱和交代事项的书写中，存在着表述不够明确的情况。
病历书写自查整改措施病历书写是医疗工作中非常重要的一环，对于提高患者的诊疗质量和医疗行为合规性具有重要意义。
然而，由于医生繁忙和工作压力大，存在一些常见的问题，如错别字、语句不通顺、表达不准确等，这些问题可能给医疗工作带来风险。
为了提高病历书写的质量，我们制定了自查整改措施，希望每位医生都严格遵守。
一、核对患者基本信息在书写病历之前，需要核对患者的基本信息是否准确无误。
这包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
在书写病历过程中，要特别注意不要将患者的基本信息与其他患者混淆，更不能将错误的基本信息写入患者病历。
二、明确主诉和病史回顾书写病历时，主诉和病史回顾是非常重要的部分，对于医生判断患者病情和制定治疗计划至关重要。
在书写过程中，要注意将患者的主诉准确表达，尽可能详细地记录患者的病史回顾，包括既往病史、过敏史、手术史等。
同时，应避免使用模糊的词语或拼写错误，确保表达清晰、准确。
三、规范使用医学术语医学术语是医生专业知识的表现，但在书写病历时要谨慎使用。
不适当的医学术语或使用错误的术语可能导致误解或产生风险。
因此，医生在书写病历时要尽量使用通俗易懂的语言，避免使用晦涩难懂的医学术语。
四、准确记录体格检查和实验室检查结果体格检查和实验室检查结果是医生判断患者状况和制定治疗方案的重要依据。
在书写病历时，医生应该准确记录每项检查的结果，包括相关数值和检测单位，并与患者的具体情况进行关联。
准确的记录可以提高病历的可读性，降低误读的风险。
五、及时修改错误或模糊的表达在书写病历过程中，有时会出现错别字、语句不通顺或表达不准确的情况。
医生应该及时发现并修改这些错误，确保病历的准确性。
特别是对于关键信息或诊疗方案的表达，要仔细斟酌、准确明了。
六、注重病历的完整性和连贯性一份完整和连贯的病历可以减少不必要的沟通和误解，提高医疗质量。
因此，在书写病历时，医生应该注重病历的完整性和连贯性，尽可能详尽地记录患者的就诊情况和医疗过程，并清晰地呈现相关信息。
病历书写自查整改措施为了提高医疗质量和安全，规范病历书写，医院决定进行自查整改，并采取相应的措施，以确保病历记录的准确性和完整性。
一、问题分析在病历书写过程中，存在许多潜在问题，例如信息不准确、不全面，医学术语使用错误等。
这些问题容易导致临床判断错误，给患者带来不必要的风险，同时也不利于后续的医疗工作和医疗纠纷的解决。
因此，我们必须深入分析这些问题，并制定相应的整改措施。
二、自查整改措施1. 审查病历书写规范：医院将组织力量审查现有的病历书写规范，评估其是否与相关法规和政策相符。
如果发现不合规定的地方，将及时修改和完善，以确保病历记录的准确性和合法性。
2. 提高医务人员书写技能：为了改善病历书写的质量，医院将加强对医务人员的培训，提高其书写技能和专业术语的正确应用。
通过开展系统培训和病例讨论等形式，加强医务人员对病历书写的重视和专业素养。
3. 强化内部质量管理：医院将建立完善的内部质量管理机制，确保病历书写的规范性和准确性。
这包括定期开展质量评估和审核，明确责任分工，及时发现和纠正书写不当的问题。
4. 借鉴先进经验：医院将积极借鉴国内外其他医疗机构的病历书写管理经验，学习先进的病历电子化系统，提高信息记录和管理的效率和准确性。
5. 设立整改奖惩机制：医院将建立病历书写的奖惩机制，对于书写规范、准确完整的病历给予奖励和表彰，对于书写不规范、存在严重错误的病历进行追责和纠正，以激发医务人员对病历书写质量的重视和责任意识。
三、整改效果评估为了确保整改措施的有效性，医院将对整改效果进行评估。
通过收集和分析改进后的病历书写数据，评估病历质量的提升情况，及时发现并纠正仍存在的问题。
通过以上自查整改措施，我们相信医院的病历书写质量将得到显著提高。
准确、完整的病历记录对于医疗质量和安全具有至关重要的作用。
只有做好病历书写，才能更好地为患者提供高质量的医疗服务。
病历书写自查整改措施病历是医生对患者诊疗方案的基础。
正确、规范的病历书写不仅能促进医患沟通与信任，更能为医生提供一份可靠的证明，减少医疗纠纷的发生。
然而，当今医疗环境中存在着许多不规范、不完整的病历，给医患关系的发展和医疗质量带来了很大的隐患。
面对如此严峻的形势，我们该如何进行自查整改，提高病历书写水平呢？一、加强规范性知识培训首先，医生们需要了解和掌握当前医学界的规范性要求。
例如病历的必备内容、书写格式、用语等。
加强这一方面的知识培训，不仅能提高医生的书写水平，还能增强医生的责任心和使命感。
对于新入职的医生，医院可组织专门的培训班，让其系统学习相关知识。
对于老员工，则可定期开展卫生论坛等形式的活动，让医生们交流、分享经验，不断提升自己的专业知识和病历写作技能。
二、优化病历书写工具其次，我们还应当优化病历书写工具。
医生们书写病历的主要工具是电脑和笔记本，而往往出现的问题是如今的电脑软件不够人性化，表单写作比较困难。
除此之外，医生们写字速度和书写质量等也是病历书写的难点之一。
为此，医院应该考虑引进更加人性化、高效的电子表单软件，让医生们能够轻松愉快地完成病历书写。
同时，医院还可以为医生们提供更加优质的书写设备，如高质笔记本、轻便的笔等，帮助医生们更好地完成病历书写任务。
三、完善病历管理流程除了加强规范性知识培训和优化病历书写工具，医院还应该升级病历管理流程，提供更加科学、高效、可靠的管理方法。
目前，在病历管理方面，许多医院依然存在一些不规范、不完善的管理形式，如缺乏相应的管理规定、职责不清、管理手段简单粗暴等问题。
因此，医院应该通过制定、完善相关的管理规定，建立科学的管理机制，明确各相关部门的职责，完善相关的管理流程。
同时，医院还应当建设相关的信息化平台，确保病历信息的安全和可靠性。
四、强化自查整改最后，医院还应该强化自查整改。
这需要从两个方面来实现：首先，医院应该建立完善的自查制度，明确自查的时间、对象、内容以及检查标准等。
病历书写自查报告与病历自查整改措施一、病历书写自查报告为了进一步提高我院病历书写质量，确保医疗安全，我们对病历书写进行了全面的自查。
自查发现，我院病历书写存在以下问题：1.病历书写不规范：部分病历书写不规范，如病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；病历中现病史记录内容不完整，缺乏对患者病情的详细描述；病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水账，过于形式化。
2.知情同意告知书签字不规范：部分病历中知情同意告知书签字不规范，存在患者家属代签、医生代签等现象。
3.病历字迹潦草，涂改现象普遍存在：部分病历字迹潦草，不易辨认，个别病历有涂改现象，影响病历的真实性和准确性。
4.病历打印、复制粘贴后未及时查对：部分病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，出现姓名、住院号不相符等情况。
5.病历中缺少对患者病情的评估和分析：部分病历中缺少对患者病情的评估和分析，如手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
6.抗菌药物的应用不合理：个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
二、病历自查整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施：1.加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神，自觉地执行病历书写规范及管理规定，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。
2.加强对病历书写的培训，提高医务人员对病历书写重要性的认识，规范病历书写。
3.严格执行知情同意告知制度，确保患者及家属充分了解病情及治疗方案，规范知情同意告知书签字。
4.加强病历书写质量的监督检查，对病历书写不规范的医务人员进行批评教育，督促其改正。
5.加强病历书写的审核，对打印、复制粘贴后的病历进行及时查对，确保病历的真实性和准确性。
6.加强抗菌药物使用的管理，严格执行抗菌药物临床应用指南，规范抗菌药物的使用。
7.建立和完善病历书写质量评价体系，定期对病历书写质量进行评估，对存在问题的病历进行整改。
病历书写自查整改措施某医院病历书写自查整改措施为了提高医院病历书写的质量和准确度，有效规范医疗行为，特制定了病历书写自查整改措施，旨在优化医疗服务，确保患者权益，以下是具体内容：一、加强病历书写规范培训1. 提高医务人员的书写意识，定期组织医生参与病历书写规范培训，更新最新的书写要求与标准。
二、建立病历审核制度1. 设置专门的病历审核岗位，由具备临床经验和病历审查能力的医生负责，确保病历内容的准确真实。
2. 安排医学文书科对病历书写进行全面审核，发现问题及时指正，协助医生改进书写质量。
三、强化病历书写责任制1.明确医生的病历书写责任，要求每位医生对自己所涉及的病历进行及时而准确的记录。
2.设立奖惩制度，对病历书写质量好的医生进行表彰，对书写质量差的医生进行批评教育。
四、完善病历填写标准1.制定详尽的病历填写规范，确保病历内容的完整性和可读性。
2.科室根据各自的临床特点，制定补充标准，如手术病历、门诊病历等，以便医生合理填写。
五、建立病历书写自查制度1.医生在病历书写完成后，进行自查，确保病历内容准确无误。
2.引入临床路径管理，明确各类病历书写重点和内容要求，加强病历审查的对象和重点。
六、加强病历质量统计和考核1.医院建立病历书写质量的考评制度，通过定期的抽查和现场指导，评估医生的病历书写情况。
2.根据评估结果，分类分析医生书写问题的主要原因，针对性地提出改进措施。
七、加强病历质量监督1.建立病历质量监督小组，定期召开会议，对病历书写情况进行总结和反馈。
2.加强与医疗保险机构、卫生主管部门的合作，共同监督病历书写质量，确保医保结算和医疗纠纷处理的顺利进行。
以上是某医院病历书写自查整改措施的具体内容。
通过这些措施的实施，我们相信病历书写质量将得到有效提升，为患者提供更加精准和贴心的医疗服务。
如对您有帮助，请购买打赏！病历书写自查报告与病历自查整改措施合集病历书写自查报告20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：（1）书写基本要求：1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。
（2）入院记录：1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。
（3）病程记录：1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。
（4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。
20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇二：运行病历检查情况总结。
1现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。
请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。
为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
医务科20**年篇三：病例质量评比自查整改汇报。
《医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动》自查整改汇报*卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《20**年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十N大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。
现将有关情况汇报如下：一是不及时完成病历的情况。
个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。
在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。
3二是病历内涵质量还需提高。
⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。
一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。
如司机、电焊工、教师等。
在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相关症状及有关病变。
⑵病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过300字为宜。
⑶辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。
⑷关于数字的写法，新书上没有要求，继续延续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。
⑸住院医师查房记录不全，内容过于简单。
术前小结内容简单。
⑹病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。
⑺病史叙述前后矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。
三是病例首程不完整。
（1）病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。
（2）有的有现病史描述，体现不出主诉来。
（3）诊疗计划中没有级别护理和饮食。
各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下：1、加强对20**版《*省历书写规范》、《处方管理办法》和《抗生素使用规范》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。
2、带领和督促临床科室医生学习和自学《*省病案书写规范》，提高医生病案书写水平。
3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检查通报，及时发现和解决问题科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质量5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。
6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。
通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。
20**年11月25日5病历自查整改措施20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：(来自:.Zaidian)1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
篇二：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多。
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；3、主诉不规范，不精练；4、皮试结果阳性未在体温单上标示；5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。
医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。
各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。
进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。
要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
7篇三：病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
