最新护理文书书写基本格式

中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。

下面我将介绍中医护理文书的书写规范。

一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。

二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。

标题要简明扼要，易于理解。

三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。

四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。

编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。

五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。

六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。

填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。

2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。

3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。

4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。

七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。

医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。

签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。

八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。

在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。

九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。

对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。

患者一级护理的书写范文患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：20XX年X月X日诊断：脑梗死护理等级一级护理护理日期：20XX年X月X日1. 基本护理生活护理：患者卧床休息，保持床单位整洁，注意患者的舒适度；定时为患者翻身拍背，防止压疮和肺部感染。

饮食护理：遵医嘱给予流质或半流质饮食，并保证患者进食安全，避免呛咳。

个人卫生：协助患者进行晨间护理，擦浴，保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次。

2. 体温、脉搏、呼吸、血压监测体温：36.5°C，正常。

脉搏：76次/分，规律。

呼吸：18次/分，平稳。

血压：120/80 mmHg，正常。

3. 病情观察神志情况：患者清醒，反应迟钝。

意识状态：神志清楚，能简单交流。

皮肤状况：皮肤完整无破损，无压疮发生。

四肢活动：患者肢体活动受限，需他人协助。

4. 治疗护理给药护理：按时给予降压药和抗凝药物，观察药物副作用。

静脉输液：遵医嘱进行静脉输液，监测输液速度，观察注射部位是否有红肿、渗液等情况。

病情观察：密切观察患者的生命体征和病情变化，及时记录，必要时通知医生。

5. 防止并发症护理防止肺部感染：每天协助患者进行深呼吸锻炼，咳痰，必要时使用振动排痰仪。

防止压疮：每2小时翻身拍背一次，使用气垫床，检查骨隆突处皮肤状况。

6. 健康教育向家属讲解预防压疮、肺部感染的重要性，协助其掌握基础护理技能，如如何帮助患者翻身和协助进食。

指导患者及家属保持乐观心态，鼓励适度活动，遵从康复训练方案。

护理小结患者本日病情稳定，生命体征平稳，治疗及护理措施有效。

患者皮肤完整、无压疮，病情无加重迹象，继续观察与护理。

责任护士：李护士签名：__________日期：20XX年X月X日。

护理文书书写规范最新指南《护理文书书写规范最新指南》嗨，刚接触护理文书书写的小伙伴们，听我给你们说说这个事儿。

我当年刚开始写护理文书的时候啊，那真是一头雾水。

一、基本注意事项首先呢，书写护理文书必须得用蓝黑或者碳素墨水，这就好比上学时候老师规定只能用某种颜色的笔写作业一样。

字迹一定要清晰，可不能潦草，你想啊，如果医生护士之间看都看不清，那多耽误事儿啊。

我当时就是字迹有点飘，被护士长批评了呢。

还有哦，护理文书要客观真实地记录。

比如说你看到病人的伤口是多大，就是多大，不能凭感觉乱写。

就像你买菜得称准了重量付款一样，数据不能造假。

再重要的一点，得及时记录啊。

事情发生了就得马上写上，我有一次忙忘了，隔了好一阵才写，结果细节都有点模糊了，差点出错呢。

这一点千万要记住了啊。

二、实用建议写护理评估的时候，咱要全面。

从病人身体的各个系统，像呼吸系统、循环系统等都得评估到。

这就好比你装修一个房子，每个角落都得检查不是？我一开始啊，总是会忘掉某个系统，后来慢慢养成了按照顺序一个一个评估的习惯就好了。

护理措施也得写得详细，像给病人打针，要写清楚扎的是哪个胳膊，角度是多少，注射的药名、剂量等。

这就像是做菜写菜谱，步骤、材料都得详细，别人按照这个做才能做出一样的菜。

护理记录的时间要精确到分钟。

这个很多新手容易忽略，我也是后来被老护士提醒才注意到的。

这就像是火车的时刻表，差个几分钟可能就错过了重要的事情。

三、容易忽视的点文书中的一些格式细节可不能小看。

比如表格的填写，有时候可能觉得有个空不填也行吧，这可不行。

每个空格都可能是对病人病情很重要的一个部分。

我以前看到有的护士因为表格没填完整被批评，就吸取教训了。

还有签字的问题，自己签了名就意味着要负责这部分记录的准确性。

可不能随便让人代签或者自己签得花里胡哨的认不出来。

四、特殊情况要是遇到病人昏迷或者不配合描述病情怎么办呢？这时候就得更加详细观察，从病人的肢体动作、表情等方面去判断情况，然后记录下来。

护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。

良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。

因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。

二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。

2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。

3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。

三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。

2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。

3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。

四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。

2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。

五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。

2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。

3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。

4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。

六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。

2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。

3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。

七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。

2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。

3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。

八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。

2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。

九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。

准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。

通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。

护理文书书写规范最新指南稿子一：姐妹们，今天咱们来聊聊护理文书书写规范的最新指南哟！这可重要啦，就像是我们护理工作的指南针一样。

比如说，书写的时候字迹一定要清晰，可别龙飞凤舞的，不然医生和其他小伙伴们看起来得多费劲呀！而且，记录的内容要准确、完整，不能有遗漏。

咱得把患者的情况一五一十地写清楚，像什么症状啦、用药啦、护理措施啦，一个都不能少。

还有哦，时间也要记得写准确，这可关系到后续的治疗和护理安排呢。

语言表达也要简单明了，别啰嗦一大堆，抓重点说。

比如说，患者体温升高，咱就直接写“体温38.5℃，给予物理降温”，多干脆！另外，别忘了签名呀，这可是代表着咱们的责任呢。

每次写完都要认真检查一遍，看看有没有错别字或者信息错误。

要是因为书写不规范耽误了患者的治疗，那可就不好啦！按照最新指南来写护理文书，既能让我们的工作更有条理，也能更好地为患者服务。

姐妹们，一起加油吧！稿子二：嗨呀，亲爱的小伙伴们！今天咱们来唠唠护理文书书写规范的最新指南。

你想啊，护理文书就像是患者健康的小账本，咱们得好好记清楚。

比如说，描述病情变化的时候，可不能含糊，得具体又生动。

就像“患者面色苍白，呼吸急促”，不能只写个“不舒服”就完事儿啦。

还有啊，那些数字和计量单位可别搞错了，不然会出大乱子的。

用药的剂量、输液的速度，都要精确到小数点后几位，这可马虎不得。

记录护理操作的时候，步骤也要写清楚。

好比给患者翻身，要写上“协助患者左侧卧位，每 2 小时一次”，这样其他同事一看就明白。

而且呀，新指南还强调了要注重保护患者的隐私。

不能在文书里随便透露患者不想让人知道的信息哟。

咱们写护理文书，其实也是在和其他医护人员交流呢。

所以要写得清楚、明白，让大家一看就懂。

这样才能给患者提供更贴心、更专业的护理服务。

小伙伴们，都记住了吗？。

2023年护理文书书写规范随着医学科技的不断进步和护理专业的发展，护理文书的书写规范也在不断更新和完善。

规范的护理文书书写不仅能提高信息的准确性和传达的清晰度，还能保护患者隐私和医疗机构的合法权益。

以下是2023年护理文书书写规范的要点。

一、书写工具和格式1. 书写工具宜使用规范的医疗文书书写工具，如黑色或蓝色的签字笔，避免使用铅笔、彩色笔等不易被复印的工具。

2. 护理文书应按照医疗机构的书写格式进行排版，包括页眉（包含患者姓名、住院号等信息）、页脚（包含页码和日期等信息）以及章节标题等。

3. 文字应使用标准的字体和字号，如宋体或新宋体，字号宜选择小四号或小五号，确保文字清晰可读。

4. 文字行间距宜适中，避免过于紧凑或过于松散，一般不超过1.5倍行距。

二、书写内容1. 护理记录应包括患者基本信息、护理过程、护理措施、护理效果评估等内容。

2. 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等，应准确无误地填写，避免混淆患者身份。

3. 护理过程应详细记录，包括患者病情变化、体征观察、疼痛评估、药物使用等，准确反映护理工作的全过程。

4. 护理措施应具体明确，包括给予药物、做好生命体征监测、提供心理支持等，避免使用模糊的词语或口语化的表达。

5. 护理效果评估应客观准确，如药物是否达到预期效果、患者疼痛是否有所缓解等，避免主观臆断或模棱两可的表述。

三、时间要求1. 护理文书应及时完成和填写，避免拖延或遗漏。

2. 时间的记录应精确到小时和分钟，避免模糊的时间描述，如“早晨”、“下午”。

3. 针对特殊情况或病情变化，应及时记录，如突发抢救、意外事件等，确保后续工作的顺利进行。

四、签名和确认1. 护理文书应由责任护士亲自签名，签名应清晰、规范，避免过于潦草或难以辨认。

2. 护理文书的确认应按照医疗机构内部的规定，一般由护士长或值班护士长进行确认，确保文书的真实性和有效性。

3. 责任护士的变更应及时更新，避免发生责任不明确或责任错位的情况。

XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。

一、护理文书书写基本要求（一）准确：1.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。

”2.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。

（二）客观、真实：1.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。

2.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。

（三）完整：1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。

2.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。

（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。

护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。

（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。

（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。

（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。

2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。

3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。

4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。

5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。

6.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

7.护理文书记录应使用规范医学术语。

8.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。

附件：护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。

推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。

二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。

内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。

使用蓝黑墨水或碳素墨水。

2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用规定的点、线、圈。

3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。

4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。

三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。

分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。