“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故

基于7·23甬温线特别重大铁路交通事故的工程伦理分析案例描述2011年7月23日，本是平常无异的一天，却成为了中国高铁行业的极为黑暗的时刻。

在当天晚上19时30分左右，在遭受多次雷击后温州南站列控中心保险管F2熔断，进而导致温州境内高铁的自动闭塞系统发生故障，每一个分区里都显示绿灯，表示前面分区无车行驶。

另外，列控中心的通信系统也受到影响，默认为红光带，即有车占用。

在两类故障未及时得到修复的情况下，上海铁路局调度员分别通知D3115列车、D301车发车，从而促使D301次与D3115次动车组在行驶至轨道电路发生故障的温州南站5829AG轨道区段发生追尾，导致D301的第1-5节车以及D3115的第15、16节车发生脱轨。

据统计，40人罹难，172人受伤，整条线路被迫中止营运32小时35分，直接经济损失19371.65万元，是中国高铁开通运营后发生的最严重故障。

经调查，造成该事故的主因被判定为列控中心所采用的LKD2—T1型设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患，该设备是由通号集团所属的通号设计院研发和生产。

设备问题隐射出的是工程伦理的被忽视，倘若前期有严格的上道使用审查，尽早进行返厂升级，就可以避免此次事故的发生。

除了重大生命和财产的损失，事故后全国乃至全球各种流言蜚语的传播则让中国高铁陷入更大的黑暗中。

一、案例重构虽然已经过去10余年，“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故依旧是中国铁路史上挥之不去的噩梦。

相较于造成72人死亡、416人受伤的08年胶济铁路事故的，以及造成41人死亡的11年京珠高速路上卧铺客车燃烧事故，这次事故也不是伤亡最多的，但是，这起甬温线事故之所以成为焦点，主要是因为发生的是动车事故，而且当时中国高铁还发展起步没几年，外界对高铁行业还是存在一定的质疑。

重新对“7.23”甬温线事故进行分析，存在于其中的工程伦理问题也是多方面的。

（1）在雷暴天气中，为何被雷击就导致通号设计院提供的LKD2—T1型列控中心设备故障，保险管F2熔断？设计初期难道没有针对各种极端天气环境进行考量么？没有防雷设施么？此外，列控中心设备故障后，软件层面以及硬件层面是否有设置防护措施呢？（2）通号设计院提供的LKD2—T1型列控中心设备存在如此设计缺陷和重大安全隐患，原铁道部招标之时流程是否合理？是否存在违规行为？（3）列控中心信号与轨道电路传输的CAN在雷击的影响下总线阻抗下降，使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障，造成5829AG轨道电路发码异常，在无码、检测码、绿黄码间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示5829AG区段“红光带”。

汇报人：日期:contents •事故概述•事故原因分析•事故责任认定•事故教训与整改措施•结论与建议•相关附件与附录目录01事故概述发生时间发生地点事故发生时间与地点D3115次列车司机、调度员、温州南站相关人员以及D301次列车上的旅客等。

涉及单位中国铁路上海局集团有限公司、温州南站、D3115次和D301次列车所属的铁路公司等。

涉及人员事故涉及人员与单位VS间接影响社会影响直接经济损失事故造成的损失与影响02事故原因分析列车司机在紧急情况下操作不当，未能及时采取有效措施避免事故发生。

操作失误设备故障铁路管理部门对安全管理工作重视不够，导致安全制度不落实、安全检查不到位等问题。

培训教育不足列车司机和相关工作人员缺乏必要的安全培训和应急演练，对突发情况应对不足。

天气条件线路条件其他相关原因分析03事故责任认定责任单位与责任人认定责任单位责任人认定法律责任认定刑事责任根据调查报告，涉嫌犯罪的责任人应承担刑事责任，包括温州南站的站长、值班人员和相关铁路部门的领导。

民事责任责任单位和责任人应承担相应的民事责任，包括对遇难者家属的赔偿和对受伤人员的治疗费用承担。

行政处罚相关责任单位和责任人将面临行政处罚，包括罚款、吊销执照或撤职等。

要点一要点二问责制度政府和铁路管理部门需要建立完善的问责制度，对事故责任进行严格追究，以防止类似事故再次发生。

行政处罚与问责04事故教训与整改措施0102总结词缺乏有效的安全管理制度缺乏严格的安全检查制度安全培训不足整改措施030405安全管理方面的问题与整改措施技术设备落后总结词设备维护不当设备更新缓慢整改措施事故发生时，相关设备存在故障，未能及时发现并处理，给事故的发生提供了条件。

铁路部门的设备更新缓慢，未能跟上技术的发展，存在一定的安全隐患。

加强设备维护保养，及时更新老旧设备，提高设备的安全性和技术水平。

应急响应不及时整改措施05结论与建议事故原因人员伤亡社会影响责任归属结论总结对列控中心设备进行全面排查和升级，完善设备设计和软件漏洞，提高设备技术改进加强科技创新和研发，推动铁路运输行业的智能化和自动化发展，提高运展望未来加强设备维护管理的规范化和制度化，建立完善的安全管理体系，防止类似事故再次发生。

7.23高铁事故调查报告篇一：事故解析事故解析京沪线动车事故回顾初步分析无论是雷击铁轨造成故障，还是路段上突然有车停驶，在调度部门的屏幕上，都应该立刻出现刺眼的“红光带”，调度中心可以立刻指挥后车停止运行。

显然，这层安全策略没有起作用。

接下来，即便是雷击停车，前车司机还可以在第一时间将停车地点及目前概况向调度中心报告，无论是用列车自带的通讯系统或“对讲机”显然，这层安全策略也没有起作用。

是的，根据目前情况来看，在D3115停下来之后，不知是前车人员的责任，还是调度中心的责任，导致后车没有及时收到这一消息。

而此时，同样晚点的D301次，正在以极高速度向前车驶来。

CTCS-2列车控制系统，设计之初就是用来做“制动”的。

列车在CTCS-2下，会被自动监控速度，一但速度过高，造成本车与前车的距离低于“离前车紧急制动的安全距离”，列车将被自动减速。

按理说，当前车突然停驶后，后车的自动控制系统将自动报警，并立刻停止运行。

显然，这层安全策略没有起作用。

国务院事故调查组：“7·23”动车追尾因温州南站信号设备设计存严重缺陷根据初步分析，前车 D3115减速运行后，闭塞信号经由钢轨传送给后续设备，安装在地面的信号灯并应该显示为红灯，但却错误显示为绿灯，调度人员也没有发出预警，引发追尾事故。

调查组表示存在设计缺陷的信号设施。

事故信号的还原分析事故信号错误，初始信号：车站 [红区] A车 [红区] [绿区] B车，调度发信号让A车进站，正常信号显示是车站 [绿区] A车 [红区] [绿区] B车，但信号错误显示为：车站 [绿区] A车 [绿区] [红区] [绿区] B车，红区过短甚至没有，B车行驶看到的全是绿区或者短暂遇红区后又突然变成绿区，最终造成追尾。

事故主要4方面的问题根据他们的汇报，这次事故主要是由于温州南站的信号设备在设计上存在严重的缺陷，致使在雷击下红灯变成绿灯显示（错误）造成的，主要的问题有四个方面：一是电路设备发生故障以后，值班人员没有意识到信号有可能发生错误，说明他们的安全性和责任性不强。

甬温线特别重大铁路交通事故对高铁板块股价的影响一、基本情况7·23甬温线特别重大铁路交通事故经过2011年7月23日晚上20点30分左右，北京南站开往福州站的D301次动车组列车运行至甬温线上海铁路局管内永嘉站至温州南站间双屿路段，与前行的杭州站开往福州南站的D3115次动车组列车发生追尾事故，后车四节车厢从高架桥上坠下。

截至25日18时，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故遇难人数已增至39人。

据温州市有关方面介绍，第39具遇难者遗体是在现场挖出的。

到25日18时止，此次事故共造成39人死亡，其中初步确定身份的有38人。

此外，住院192人，其中重症12人。

事故前高铁行业状况1. 我国高铁运营状况目前,我国已有6920营业公里高速铁路投入运营。

其中,新建时速250公里及以上的高速铁路有4044营业公里,包括时速350公里的京津城际铁路、武广高速铁路、郑西高速铁路、沪宁城际高速铁路,时速250公里的合宁、合武、石太、济青、甬台温、温福、福厦客运专线及成都至都江堰。

由此可以看出，我国高速铁路的发展，不仅为人们出行提供了极大便利，而且带来了人们生活方式的改变，赢得了社会各界的赞誉。

2.我国高铁未来前景随着我国高速铁路以令世界惊奇的“中国速度”迅速崛起，中国高铁不仅展现出中国铁路建设和管理的智慧，更向世界展示出一张“中国名片”，越来越多的国家和地区开始关注我国高速铁路发展。

有关专家表示，中国的高铁建设技术和高铁工程质量实现了从量变到质变的飞跃，中国高铁在设计、建设、制造方面也拥有绝对优势。

随着京津、武广、郑西、京沪等等一条条高铁的建成与运行，让世界刮目相看。

目前，中国成为世界上拥有高铁里程最长的国家，中国铁路部门在修建高铁方面已经积累了丰富的经验，也是高铁建设史上一笔财富。

因此，加快高铁建设，让高铁贴地安全飞，给老百姓出行带来许多方便，给各地城市经济快速发展增加腾飞的翅膀，拥抱新的生活。

723动车事故分析及思考723动车事故是中国铁路史上一次严重的安全事故，发生在2011年7月23日，涉及甬温线（宁波至温州）的动车组列车。

这次事故造成40人死亡，171人受伤，其中还包括一名外籍旅客。

根据官方的事故报告，事故起因主要为设备故障和人员失误。

以下是对这次事故的分析和思考。

首先，设备故障是导致这次事故的主要原因之一。

根据调查，事故发生时，动车组的牵引系统存在故障。

具体来说，动车组的受电弓（电力机车设备，用于将电流从接触网引入机车）出现了故障，导致其与接触网之间的接触不良，进而引发了事故。

此故障的原因可能为制造商的质量控制问题，或者是设备在日常维护中未得到妥善的保养和修复。

其次，人员失误也是导致事故的重要因素。

根据报告，当时动车组的相关操作员并没有及时发现并处理牵引系统的故障。

再者，相关工作人员在执行任务时并未严格遵守操作规程，甚至在非必要情况下进行了错误的操作，导致了事故的发生。

这种人员失误表明了铁路公司在员工培训和安全管理方面存在的漏洞。

另外，从这次事故中我们还可以看出，中国高速铁路的发展在安全性与设备质量上仍需要进一步提高。

尽管中国高速铁路在发展速度和总长度上都有很大进步，但是安全性能和技术水平却并非简单增加投入就能提升的。

铁路管理部门和相关企业应该在铁路建设和运营中加强安全管理，提高设备的可靠性和稳定性。

特别是在新技术的开发和应用上，必须要进行全面的实验验证和安全检测，以确保其安全性。

然而，尽管723动车事故带来了沉痛的教训，但也催生了中国铁路安全性能的提升。

事故发生后，国务院下发了《关于加强动车组和电力机车牵引设备安全管理工作的通知》，要求对动车组和电力机车牵引设备的安全管理进行全面排查和整改。

此外，中国铁路总公司也加强了对动车组设备的日常维护和检修工作，并加大了对违规操作的处罚力度。

这些措施的实施，有效地提高了中国高速铁路的安全性能。

除了铁路部门的安全管理措施外，公众对铁路安全问题的关注度也得到了提高。

“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。

受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。

7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。

7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一
第 1 页
本文部分内容来自互联网，不为其真实性及所产生的后果负责，如有异议请联系我们及时删除。

“723”甬温线特大事故54名责任人受处理第一篇：“723”甬温线特大事故54名责任人受处理“7·23”甬温线特大事故54名责任人受处理“7·23”甬温线特大事故54名责任人受处理刘志军张曙光负主要领导责任，通号集团总经理马骋已因病去世不再究责国务院近日批复了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。

经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

铁道部原部长刘志军等54名事故责任人员受到严肃处理（见右表）。

通号集团公司总经理、通号股份公司董事长马骋，鉴于已因病去世，不再追究责任。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

7·23”甬温线特别重大铁路交通事故造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

事故有关责任人处理情况刘志军，铁道部原部长、党组书记。

对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，另案一并处理。

张曙光，铁道部原副总工程师、运输局原局长，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长。

对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，另案一并处理。

陆东福，铁道部副部长、党组成员。

给予记过处分。

季学胜，铁道部科学技术司司长、党总支书记，2007年8月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼客运专线技术部主任。

给予撤职、撤销党内职务处分。

徐啸明，广州铁路（集团）公司董事长、党委书记，2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼基础部主任，2006年6月任铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长。

给予撤职、撤销党内职务处分。

何华武，铁道部总工程师，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室主任。

给予记过处分。

7.23动车事故报告“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告国务院“7〃23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组二一一年十二月二十五日目录一、基本情况 .................................................................................... 5 （一）事故线路情况 .................................................................. 5 （二）事故列车及司机情况...................................................... 6 （三）事故相关设备情况.......................................................... 7 （四）事故地区气象情况.......................................................... 8 （五）事故地段治安情况.......................................................... 9 （六）事故相关单位情况 .......................................................... 9 （七）LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况................. 13 二、事故发生经过.......................................................................... 15 三、事故应急处置情况.................................................................. 21 四、事故原因和性质...................................................................... 31 （一）事故原因........................................................................ 31 （二）事故性质 ........................................................................ 32 （三）事故暴露出各有关方面的主要问题 ............................ 32 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议...................... 40 （一）建议免于追究责任人员................................................ 40 （二）建议给予党纪、政纪处分人员 .................................... 40 （三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 ........ 58 （四）建议对LKD2－T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿 . (58)1（五）建议对相关单位和人员进行行政处罚 ........................ 59 六、事故防范和整改措施建议 ...................................................... 59 （一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念................................................................................. 59 （二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 .... 60 （三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 ........ 62 （四）切实强化高铁技术设备研发管理................................ 63 （五）切实严把高铁技术设备安全准入关 ............................ 64 （六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训............ 65 （七）切实加强铁路安全生产应急管理 ................................ 67 （八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 .. (68)2“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告2021年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失*****.65万元。

从“7·23”温州动车事故看我国公共危机的处理与善后摘要本文以“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故为例，分析我国在公共危机处理和善后过程中存在的问题，并提出了解决办法。

关键词“7·23”温州动车事故；公共危机；处理一、事件回顾2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的d301次列车与杭州站开往福州南站的d3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

7月24日，铁道部对发生“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、分管工务电务的副局长何胜利予以免职，并进行调查。

7月24日22点45分，铁道部在温州召开新闻发布会，铁道部新闻发言人为事故道歉。

然而在此之前，此次特大交通事故于24日凌晨便已经宣布救援行动结束，24日下午就开始处理出事车厢、清理现场；在铁道部召开的新闻发布会上，发言人王勇平“这是生命的奇迹”“至于你信不信，我反正信了”等草率的言论，更被网友戏称为“高铁体”，不禁使公众对铁道部的认可程度大大下降。

2011年7月25日，国务院批准成立了国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组。

7月27日，温家宝总理主持召开国务院第165次常委会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，并对事故调查工作进一步提出明确要求，并强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

然而直至2011年12月28日，国家安监总局才公布了对此次温州动车特大交通事故的调查报告。

二、事件反映的问题“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，我国政府在处理事故全过程中所表现出来的高度重视、敢于担当，积极回应，特别是首次通过网络对事故调查报告的全文公布等一系列举措，无不表明我国政府提出的“给人民群众一个真诚、负责任的交代”的基本理念绝非仅仅停留在口号层面，但在整个事件处理过程中，也不可避免的暴露出了我国在公共危机处理和善后的过程所存在的一些问题和弊端：（一）、草率结束救援工作、清理现场，违背公共危机处理的目标政府部门作为公共事务的管理者，其处理公共危机的最高目标是，在危机发生的紧急情况下，稳定社会，维持社会经济系统的正常工作，而在危机事件发生的紧急情况下，维持稳定的重要措施之一就是开展积极有效的救援。