ICU谵妄的护理 PPT

Night
Day Night
Day
Night
谵妄的流行病学
内科人群
不同人群 普通人群55岁以上 内科人群 卒中后 老年虚弱患者 内科ICU 晚期癌症患者 机械换气
谵妄发生率 1.1% 10%～24% 13%～48% 60% 60%～80% 80%以上 50%～80%
外科人群
不同人群 脊柱手术 老年选择性髋关节或全膝关节置换术 双侧全膝关节置换术
,
患 者 当 患 者 不 能 遵 从 指 令
不 能 用 于 评 估 和 监 测 有 昏
时迷
,
的
专为非精 神科医护 人员设计
特异度强 93-100%
适用于气 管插管等 不能说话
的病人
2001年，Ely 等人提出 CAM-ICU
标准化， 易操作
客观性强
灵敏度高 89-100%
CAM-ICU的评估方法
特征1：意识状态的急性改变或反复波动
特征2：注意缺损
特征3：思维 紊乱
加
或
特征4：意识 清晰度改变
谵妄
谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR)
A 意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集 中和持续或变换目标能力的减退
B 认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者知觉障碍， 不能用原有痴呆来解释
C 在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波 动
1
高危 4～5分
1
3个以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。
重症监护谵妄筛选表(ICDSC)
项目
描述
A：无反应
评分
评 分
B：对强烈刺激或重复刺激有反应
意识水平
C：对轻、中度刺激有反应 D：正常觉醒
01
E：对正常刺激反应强烈
注意力迟钝
执行指令困难或者容易分心、心烦意 乱
0
1
定向力障碍
时间、地点、人物
及时预防和治疗ICU谵妄
评估方法简史
1952
《诊断与统计手册： 精神障碍》 DSM
1992
NEECHAM 意识模糊量表
2001
谵妄筛查表 ICDSC
目前
ICU谵妄诊断的意识 状态评估法CAM-ICU
谵妄的预测
独立危险因子 痴呆 视力障碍 功能障碍 共病 物理束缚
计分
1
1
低危 0～1分
1
中危 2～3分
01
幻觉、错觉、精神异常 临床表现或行为提示
01
精神运动性激越或迟缓 精神激动需要使用药物或限制束缚
01
言语和情绪不适当或不相 与事件或情景对应、语无伦次 称
01
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠每天少于4h，夜间醒，整天睡
ICU意识评分法(CAM—ICU)
注谵缺
意妄点
状 态 的 筛 查 功 能 不 能 完 成
❖认知障碍
ICU工作预防特点
住院并发症
入院患者(%)
深静脉血栓形成预防
≈ 5%
吸入性肺炎预防??
≈ 5%
胃肠道预防??
＜ 2%
谵妄预防 !!
＞15%
谵妄定义
一种急性的、波动性的精
4
神状态改变, 伴有注意力
涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。
2
1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
ICU患者谵妄的危险因素
危险因素 老年 严重疾病 痴呆 体力衰弱 入院时存在感染或脱 水 视力障碍
促发因素 制动 使用限制装置 导尿管 医源性事件 营养不良 精神活性药 药物治疗
评估的意义
ICU谵妄的评 估是对ICU 谵妄的发生 和进展过程 进行动态、 客观的评估
降低并发症 提高生存率
降低医疗费用 提高生活质量
股骨颈骨折修复术
冠脉搭桥术
心脏切开术(人造瓣膜植入)
腹主动脉瘤修补术
谵妄发生率 12.5% 25% 41% 65% 25%～32% 50%～67% 30%
谵妄与病死率（美国危重病学会）
谵妄患者
非谵妄患者
病死率
8%
1%
90天病死率
11%
3%
6月病死率
34%
15%
住院时间延长
5～10天
全美大约有6000个ICU，每天收治大约55,000名患者
谵妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
弹性 探视
ຫໍສະໝຸດ Baidu
护理要点
促进 感知
环境 舒适
保证 睡眠
减轻疼痛
❖ 疼痛可致谵妄发生 ❖ 正确评估疼痛程度 ❖ 减少或消除疼痛刺激源 ❖ 合理应用镇痛药物 ❖ 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
予舒适体位等非药物镇痛法
减少应激源
❖掌握沟通的技巧 ❖建立相互信任的护患关系 ❖操作前充分的解释，取得患者配
D 病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生 理学直接后果引起
ICU意识状态评估法（CAM-ICU）与 谵妄筛查表（ICDSC）的对比
CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为评估气管插管等不能 说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方 便、正确等特点。
灵敏度和特异度85%～100%, CAM-ICU与CAM之间在评估谵妄患者的功能上, 具有高度的 一致性。
谵妄发生率
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
内外科
老年患者 外科ICU 术后患者
发生率
谵妄的危害
harm1 harm2 harm3
•并发症高 •住院时间延长 •患者生活 •死亡率增加 •医疗费用增加 质量低
harm4
•家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同 程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时 诊断和治疗。
临床特Ⅰ 征
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
分型
兴奋型 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄 想, 只发生在小部分的谵妄患者中。
抑郁型2
行动受到抑制,嗜睡; 抑郁型谵妄的转折 变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现 为抑郁和抑郁之间。
混合型 症状常不断变化,精神状态随时改变，认 知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一 段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁 、焦虑或易激惹。
谵妄亚型
活动过度型(≥3个)
警觉过度 烦乱不安 言语快速 声音很大 激怒或易激惹 好斗 性急、难耐 不配合
咒骂或唱歌 笑、欣快 游走 易吃惊 注意力分散 梦魇 思维固执
活动减少型(≥4个)
无意识 昏睡 警觉降低 凝视 言语少或缓慢 淡漠 运动活动减退
谵妄的病程
兴奋
PRN
Day
Night
嗜睡
Day
ICU谵妄的护理
何为谵妄
谵妄是一组表现为急性、可 逆性、广泛性的认知障碍 综合征, 尤以意识障碍为 主要特征; 常由脑部弥漫、 短暂的中毒、感染或代谢 紊乱等因素引起。常见于 危重病脑功能障碍。
危重病脑功能障碍
目前趋于分3类：
❖昏迷 ❖谵妄
急性脑损伤过程的临床标志 常常出现在昏迷之前或昏迷之后 随之而来的是认知障碍