外科病人的营养支持
外科患者的代谢变化，主要是由于营养不良引起的应激的早期表现，其次是营养不良引起的应激和饥饿。由于手术、创伤、感染等应激反应，患者长期处于高分解代谢状态，体内消耗大量的营养物质。胃肠道多参与原发性疾病的部位，也是最容易受到中枢器官损害的中枢器官，消化道疾病引起的消化道患者的营养成分不够。随着疾病的发展，消耗大量的营养物质，但没有得到充分和及时的补充，就会造成营养不良，不仅身体大量的脂肪消耗，而且储存的糖原和器官的功能和结构也受到损害。因此，外科患者营养不良的发生率很高，发病率可达到20% 50%。对于手术患者，管的营养状况是很重要的，通过研究指出，胃癌患者和食管癌患者术前的营养状况、术后并发症和死亡率均明显增加。采用营养风险筛查方法筛选2015一月2016一月普外科住院患者1250例，对营养不良、营养风险发生率和营养支持率进行分析。同时对出院的患者进行营养支持调查，现报告如下。
1.资料与方法
1.1基本资料。我院选择2015年1月~2016年1月间普通外科1250例住院患者，其中696例为男性，554例为女性;年龄在19~85岁之间，平均为(55.34±12.36)岁;住院时间均超过1天，精神状态良好，均签订了知情同意书后开始研究。
1.2方法。应用定点连续抽样法对普通外科符合条件的患者继续拧研究。所选的患者均在第2天清晨空腹穿着病号服，免鞋测量体重和身高，分别精确到0.5cm和0.2kg，得出BMI。调查内容具体包括:年龄评分、近三个月体重是否下降以及下降比例、一周内进食量有无减少及比例。对患者住院期间营养支持情况进行记录。对于无法站立、胸腔积液、严重水肿以及腹水的患者无法明确体重及身高的患者无法测得其BMI值，假如患者肝肾功能存在异常，可运用血清清蛋白进行代替。无法准确测得BMI值的患者为不完全适用NRS方法范围。
1.3评估方法。营养不良评估方法：依据陈春明推荐的营养不良标准：以BMI在18.5，同时结合临床情况实本人系天天论文网就职11年的资深论文编辑；工作中与各大医学期刊杂志社进行学术交流过程中建立了稳定的编辑朋友圈，系多家医学杂志社的特约编辑，常年为医学期刊杂志供稿，负责天天论文网医学论文·分检·编校·推送·指导等工作！工作企鹅1:1550116010工作企鹅2：766085044施判定，无法得到准确BMI值时，以ALB<30g/L时表示营养不良。营养风险评估方法：营养风险筛查方法总评分为营养状况评分、年龄评分及疾病严重程度评分三者之和，假如年龄超过70岁则加1分。总评分不低于3分则表明存在营养风险，需要进行营养支持;总评分低于3分则表示为无营养风险，每周评定营养情况。
A1型题
1.不属于管饲的途径是( )
A.鼻饲 B.胃造口
C.空肠造口 D.中心静脉滴入
E.经高位空肠瘘插管
2.营养支持以什么为主( )
A.水 B.蛋白质
C.热量 D.无机盐
E.维生素
3.对“全胃肠外营养”概念的正确提法是( )
A.指从静脉供给病人所需的全部营养
B.必须从中心静脉滴人
C.操作容易.无菌要求较低
D.管理方便.病人不需住院
E.并发症少而轻
4.冷藏在无菌条件下配制的要素饮食的有效期为( )
A.2h B.4h
C.8h D.12h
E.24h
5.不需要用管饲饮食的病人是( )
A.昏迷病人 B.手术后不能张口进食者
C.拒绝进食者 D.晚期食管癌病人
E.高热病人需补充高热量流质时
6.下列关于营养支持的叙述正确的是．
A．高支链氨基酸配方适用于肾衰竭病人
B．首选肠内营养支持
C．经鼻肠管和肠造瘘途径较容易发生误吸
D．要素饮食是有渣饮食
E．葡萄糖、氨基酸和脂肪乳最好分别单独输注
7.在无菌条件下配制的要素饮食室温下的有效期为．
A．2小时 B．4小时 C．8小时 D．12小时．E．24小时
8.以下适用于肠内营养支持的情况是
A．活动性消化道出血 B．严重肠道感染
C．肠梗阻 D．脑部损伤后昏迷病人 E．急性阑尾炎穿孔
9.灌注要素饮食时病人最好取．半卧位
A．半卧位 B．左侧卧位 C．右侧卧位 ． D．垫枕平卧位 E．去枕平卧位
10.需要用肠外营养支持的病人是．
A．昏迷病人 B．拒绝进食者
C．化疗期间严重呕吐病人 D．低位肠瘘病人 E．急性胰腺炎病人病情稳定后
营养是机体生存、修复组织、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，是活动的能量源泉和康复不可缺少的条件。在身体健康时，营养素的消耗与补 充，自然地维持在平衡状态。当发生疾病或摄入不足时，这些营养素全部或其中的一个出现丢失过多、补充不足或过多及需要量增加而有不平衡状态时。在正常情况
下，营养主要源自食物，经过胃肠道消化、吸收而进入机体，但胃肠道功能障碍时会影响营养的获取。20世纪70年代以前，人们虽已认识到营养支持的重要性，
但却难以实现它。1968年，美国Dudrick与Wilmore等倡用静脉内输注高浓度葡萄糖与水解蛋白液来满足幼儿需要的营养量，营养支持在方法学上 出现了突破，同时，宇宙航空员服用的体外预先消化的要素饮食被引用到临床治疗中，从此，临床营养支持有了迅速的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学新 进展之一。
营养物质缺乏所致的营养不良，不仅有蛋白的大量丢失，免疫功能也受到影响，同时激素、酶类的产生发生异常，使机体抵御能力下降，对再次应激的反应性减弱。 这些都是营养不良病人术后易发生各种并发症和恢复缓慢的原因。积极合理的营养支持可改善机体的营养状况，增强免疫能力，为维持生命活动提供必需的底物。但 是不合适的营养支持可因其超过机体的代谢能力，干扰机体现存的平衡状态，损害器官功能，而给病人带来再次应激，有些甚至是致命的。所以，要求对创伤、感染 和疾病的生化、代谢反应，营养与机体防御机制的关系和治疗反应等新知识深入了解，并掌握其操作技术。
第一节 饥饿、创伤与感染的代谢改变
外科病人将接受手术治疗，手术是一种创伤，其程度随手术范围而异。胃肠道手术与某些其他手术病人尚有禁食或进食不足而饥饿引起的生理改变。有些病人在手术前即患有感染性疾病或是术后发生感染。手术后不单因创伤还可因饥饿、感染引起一系列代谢改变。
一、饥饿时的代谢改变
(一) 短期(24~72h)
1．首先应用储存的糖原，但仅能维持12~24h。大部分葡萄糖为中枢神经系统特别是脑以及肾髓质、白细胞等所用，能完全氧化成CO2与H2O。其余部分分解为丙酮酸与乳酸，后者在肝脏再合成为葡萄糖。
外科患者的营养支持
机体良好的营养状态和正常的物质代谢，是维护生命活动的重要保证。营养物质的不足或缺乏与疾病的发生、发展关系密切。近年来随着实验及临床研究不断深入，各种营养制剂不断更新，营养支持已成为外科应激患者有效的辅助治疗手段。临床营养支持包括肠内营养
(enteral nutrition，EN肠内营养 (enteral nutrition，EN)与肠外营养(parenteral nutrition，PN肠外营养(parenteral nutrition，PN)。当胃肠道功能正常，甚至仅有部分功能时，只要能安全利用，就应该首先选择进行肠内营养支持。当胃肠道功能障碍时可进行肠外营养支持。必要时肠内营养和肠外营养可同时进行。
第一节外科患者的营养代谢
一、 能量需要量及其营养物质的代谢
生物体内物质(主要是糖、脂肪和蛋白质)在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等，通常称为能量代谢。开展合理的营养支持，进行有关营养方面的研究，必须熟悉各种营养物质的代谢过程及其生理作用。
(一） 能量需要量
临床上可根据患者体重，结合其活动及应激情况估计能量的需要量。一般情况下，最简易的估计方法是按105～125kJ(25～30kcal)/（kg·d）计算。在疾病的危重期，特别是处于应激状态，营养支持的原则已转变为代谢支持，目的是维持能量平衡。在疾病的恢复期，营养支持的目的是储备能量，即获得正常能量平衡，能量需要量可增加。
机体可利用的能源物质有三类：碳水化合物、脂肪和蛋白质。碳水化合物和脂肪是机体所需能量的主要来源，占总热量消耗的80％～85％，称为非蛋白质能源；其余由蛋白质提供。
(二） 营养物质的代谢
食物中含人体所必需的营养物质包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐或矿物质(包括电解质和微量元素)、维生素等。糖、脂肪及蛋白质这三大营养物质常被称为巨营养素(macronutrients)，主要作用是支持生长、维持细胞群、组织修复及宿主防御。矿物质特别是微量元素和维生素常被称为微营养素(micronutrients微营养素(micronutrients)，主要用于维持生存所必需的生理代谢过程。此外，尚需足够的水分。 1碳水化合物的代谢碳水化合物是我国人膳食的主要成分，为热量的主要来源，占总能量的50％～60％，占非蛋白质能量的50％～70％。较易获取且最符合人体生理需求和代谢利用的是葡萄糖。葡萄糖主要功能是通过无氧酵解和有氧氧化供能。1g葡萄糖可提供167kJ(40kcal)的能量。
