生长激素使用知情同意书

促性腺激素释放激素试验知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：性早熟原因待查
一、患儿目前考虑诊断性早熟原因待查，需行促性腺激素释放激素试验明确
性早熟原因。

1曲普瑞林可能引起热潮红伴呼吸过度、头痛、疲劳、恶心、腹部不适、头晕、乳房疼痛或敏感，偶见血栓性静脉炎、过敏反应、转氨酶增高等不良反应。

二、出现上述各种并发症的治疗对策：
促性腺激素释放激素试验过程中密切监视患儿病情变化，必要时终止试验。

医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。

我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验。

(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验，并承担相应后果。

(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。

签字日期年月日时。

XXX医院激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科室内科床号病案号
临床诊断：
治疗名称
本病例严重情况或特殊问题
根据您的病情，您需要进行上述治疗。

该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下：
1、肝功能、肾功能损害；
2、胃肠道反应；
3、继发出血、血糖升高、白内障、青光眼；
4、股骨头无菌性坏死；
5、继发感染；
6、电解质紊乱；
7、向心性肥胖；
8、其它不可预料情况。

我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有授权文件）年月日时
医师或获得授权的医务人员签名：年月日时
科主任（上级医师）签名：年月日时。

胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟定检查：
拟检查时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
患者因病情需要，需要行胰岛素低血糖生长激素激发试验了解生长激素水平。

该试验是使用胰岛素诱发患者出现低血糖，从而激发生长激素的释放，根据生长激素释放的情况判断是否存在生长激素的缺乏。

该试验的风险在于诱发低血糖可引起患者出现头晕、脸色苍白、冒汗、心悸、胸闷、乏力、烦躁等，甚至出现昏迷、呼吸心跳停止、死亡；亦可引起神经系统后遗症，如智力下降、偏瘫、失语、失明、癫痫等。

在该试验过程中我们将密切观察患者血糖及神志等情况变化，一旦出现严重低血糖症状，将立即给予相应的抢救治疗。

但不除外极少数患者经积极抢救仍出现低血糖引起后遗症可能。

二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上检查并承担相应风险。

患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
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天祝县人民医院
激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
目前诊断：
使用激素治疗可能出现以下副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
4.减弱抗感染能力，易发生感染
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
8.尿路结石
9.激素性眼病
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
其他：
以上副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解，如同意上述治疗请签字：
患方签字：与患者的关系：签字日期：
医师签字：签字日期：。

生长激素激发试验告知书尊敬的受试者，感谢您愿意参与我们的生长激素激发试验。

在开始试验之前，请您仔细阅读以下信息，并确保您对试验过程、风险和可能的收益有所了解。

试验目的：本试验的目的是研究生长激素在人体内发挥作用的方式和效果。

我们希望通过这项研究，进一步了解生长激素对人体生长和发育的影响。

试验过程：在试验过程中，您将接受生长激素的注射或其他形式的给药。

我们将在试验前、期间和结束时对您进行多次身体检查和生理指标测试，例如身高、体重、骨龄等。

您可能还需要提供血液或尿液样本供我们的研究人员分析。

风险：尽管生长激素已经被广泛使用，并且在许多人身上没有发现明显的副作用，但在试验过程中还是存在一定的风险。

可能的风险包括注射部位的疼痛、出血和感染，以及可能的过敏反应或药物不良反应。

此外，生长激素的滥用可能导致一些潜在的长期风险，例如关节问题和糖尿病风险的增加。

收益：通过参与试验，您将有机会为科学研究做出贡献，并对生长激素的作用有更深入的认识。

此外，如果您的生长发育存在潜在问题，本试验可能为您提供一种解决方案或治疗方法。

保密性：我们将确保您的个人信息和试验数据的保密性。

只有经过授权的研究人员才能访问和使用相关信息。

自愿参与：参与本试验完全自愿，您有权随时选择退出试验，无需提供任何理由。

退出试验不会对您目前或将来的医疗状况产生任何负面影响。

联系方式：如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

我们会为您提供详细信息并解答您的疑虑。

我已经详细解释了试验的目的、过程、风险和收益，并回答了您的问题。

如果您愿意参与试验，请您在下方签署您的姓名和日期：________________________受试者姓名：________________________日期：。

XX医院激素治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄
住院号诊断
根据病人情况，病人及家属自愿在XX医院接受激素治疗，病人及家属需充分了解以下情况：
1.医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、座疮、向心型肥胖、
紫纹、水肿、乏力等。

2.低钾血症等水电解质紊乱
3.高血压
4.血糖紊乱
5.促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命
6.睡眠障碍等严重的精神或神经症状
7.消化性溃疡，消化道出血、穿孔
8.青光眼、白内障、角膜溃疡
9.骨质疏松、骨折、股骨头坏死
10.原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等
11.性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经
12.肌肉萎缩，肾上腺功能减退
13.由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用
14.激素治疗后病情依然不能缓解
以上情况告知患者和家属，表示理解，愿意接受激素治疗，签字如下：
患者家属签名：与患者关系：
患者本人签名：谈话医生：
年月日
1。

身材矮小知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：身矮原因待查
一、生长激素刺激试验因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在试验过程中可能出现下列情况：
患儿目前诊断身材矮小原因待查，入院完善身材矮小相关化验检查、生长激素激发试验及垂体核磁。

生长激素激发试验过程中可能出现的不适反应：
1、试验前或试验过程中可能出现低血糖，
2、患儿自觉心悸、恶心、四肢末梢凉，
3、全身大汗，
4、出现呕吐等表现，
5、甚至出现低血糖昏迷，危及生命，
6、如诱发低血糖不成功需择日重复试验。

二、出现上述各种并发症的治疗对策：
生长激素刺激试验过程中行心电监测患儿生命体征、密切监测血糖。

若出现低血糖，予口服或静脉注射葡萄糖提高血糖，必要时终止试验、保证患儿生命安全。

医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读，同意进入临床路径的诊疗流程，并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。

我_______为________进行生长激素刺激试验。

(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施生长激素刺激试验，并承担相应后果。

(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。

签字日期年月日。

激素治疗知情同意书XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。

实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。

对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。

现将可能发生的并发症说明如下：1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。

4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。

6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。

眼内压增高，眼球突出等。

8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。

10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。

患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。

如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。

患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日。

委托书模板委托人（家长/法定监护人）信息：姓名：_____________身份证号码：_____________联系方式：_____________被委托人（理论上不应为学校，此处仅为示例）信息：（若确需第三方协助，应为具有医疗资质的机构或个人）名称/姓名：_____________执业许可证/身份证号：_____________联系方式：_____________委托事项：鉴于本人孩子_____________（姓名），性别：，年龄：岁，因生长发育问题需要接受生长激素治疗，鉴于个人原因，难以每日亲自带孩子前往医疗机构接受治疗，现特委托（被委托人名称/姓名）在（具体时间段或条件）内，协助监督并执行医嘱中规定的生长激素注射治疗。

特别声明：1.本人已充分了解生长激素治疗的风险、副作用及必要性，该决定基于专业医生的医学评估和建议。

2.被委托人必须具备相应的医疗资质或经过专业培训，能够正确、安全地进行生长激素注射。

3.所有治疗过程将严格遵循医嘱，包括但不限于药物剂量、注射时间等。

4.本人保留随时终止此委托的权利，并将在终止委托后自行承担后续治疗责任。

5.本委托书不意味着免除学校或教育机构对学生在校期间的安全与教育责任。

法律责任：本人明确知晓，任何因违反医嘱、操作不当或未遵循相关法律法规而导致的后果，将由本人及被委托人共同承担法律责任。

签字确认：委托人（家长/法定监护人）签字：_____________日期：____年__月__日被委托人（理论上应为医疗专业人员）签字：_____________ （注意：实际情况下，学校不应作为被委托人签字）日期：____年__月__日。

激素治疗知情同意书
姓名性别年龄岁病房床号住院号
诊断考虑，需要使用激素治疗，但糖皮质激素物使用过程中可能出现一些不良反应，如：
1．恶心呕吐等胃肠道刺激、消化性溃疡或穿孔、消化道出血；
2．继发感染或使原有感染加重，如结核、真菌、病毒等；
3．骨质疏松或病理性骨折，股骨头缺血性坏死；
4．外貌改变如库欣面容、体重增加、下肢浮肿、紫纹、痤疮；
5．出现精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍；
6．继发血压、血糖升高或糖耐量异常，原有高血压、糖尿病控制不理想；
7．眼部疾病如青光眼、白内障等；
8．电解质紊乱、易出血倾向、创口愈合不良、肌肉无力、肌肉萎缩；
9．糖皮质激素停药综合征；
10．其他
以上不良反应发生概率不同，严重不良反应少见，但用药后应密切观察，有不适应立即至医院就诊。

谈话医师已将激素不良反应向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属表示了解糖皮质激素副作用，同意使用激素治疗。

患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
人民医院中西医结合科
年月日。

生长激素测定30分钟的标准生长激素（GH），也称为生长素或生长激素，是一种由垂体前叶分泌的多肽激素，对促进细胞生长、增加体细胞数量及大小以及促进骨骼生长等有重要作用。

GH的分泌受到多种因素的影响，如睡眠、饮食、运动、应激等，对于生长发育、体成分和代谢有着重要的调节作用。

因此，GH的测定对于儿科、内分泌学、生殖学和运动科等领域具有重要的临床意义。

生长激素的测定方法多种多样，目前广泛应用的方法主要包括血清GH测定、GH刺激试验和GH抑制试验等。

其中，GH刺激试验是一种用于评估儿童GH缺乏症和其他生长障碍的重要方法。

本文将介绍GH刺激试验的标准操作流程，以供临床医生参考。

一、试验前准备1. 患者需提前充分了解试验目的、操作流程和可能的不良反应等信息，并签署知情同意书。

2. 试验前1周，患者应避免服用任何影响GH分泌的药物，如糖皮质激素、生长抑素等。

3. 患者需提前空腹12小时，且试验当天无需进行运动或其他剧烈活动。

4. 试验当天，准备好所需的试验材料和仪器，包括IV导管、静脉注射器、生长激素刺激试验用药、测定GH的试剂盒等。

二、试验操作步骤1. 患者安静躺下，确保患者处于放松状态。

2. 采集患者基础血清GH水平样本，并记录时间。

3. 静脉插管并接通生理盐水，将GH刺激试验用药按规定剂量加入250ml的生理盐水中，用于静脉滴注。

4. 静脉滴注GH刺激试验用药，注意监测患者血压、心率和不良反应等情况。

5. 在静脉滴注后30分钟，采集患者血清GH水平样本，并记录时间。

6. 在静脉滴注后60分钟、90分钟、120分钟等时间点，分别采集患者血清GH水平样本，并记录时间。

三、试验结果解读1. 对于正常人群，GH刺激试验后GH水平在30分钟内会显著升高，达到峰值，然后逐渐下降至基础水平。

2. 对于GH缺乏症患者，GH刺激试验后GH水平的升高幅度可能较小或无明显升高。

3. 通过比较基础血清GH水平和GH刺激试验后不同时间点的GH水平，可评估患者的GH分泌功能，对于诊断生长激素相关疾病和指导治疗具有重要价值。

生长激素治疗知情同意书姓名性别出生年月日科室 ID号住院号临床诊断：(1)生长激素缺乏症 (2)特发性矮小 (3)宫内生长迟缓性矮小 (4)特纳氏综合症(5)特发性中枢性性早熟 (6)其他拟行用药名称：规格：剂量：生产厂家：施行该用药目的：基因重组人生长激素是目前全世界医学界治疗身材矮小安全、有效的药品.国外应用该药30年余,国内应用该药20年.该药与人体垂体前叶分泌的生长激素分子结构及分子量相同,有促进矮小儿童身高增长的作用,但该药品价格昂贵,需长期使用。

如不施行该用药，可能会导致：症状无改善根据患者的病情，需要使用上述用药。

请您认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。

用药潜在风险：使用该药品，因个体差异及某些不可预料的因素，存在一些风险，有些不常见的风险可能没在此列出，现告知要求及风险如下：（1）偶见注射部位出现红肿、疼痛、发痒、皮疹等现象，属一过性反应，无需特殊处理。

（2）少数出现肢体水肿、关节疼痛，髋关节脱位、脊柱侧弯、糖代谢紊乱、亚临床甲减。

（3）抗体产生，影响治疗效果。

（4）对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，目前无证据显示生长激素治疗与白血病及肿瘤发病有关，但对曾有肿瘤病史，有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征的患者慎用(5) 特发性良性颅内压升高其它：不可预知特殊并发症或用药后病情无缓解可供选择的其他治疗/用药方法：运动及生活方式干预生长激素治疗的注意事项1.治疗方法:睡前0.5-1小时皮下注射,每天1次.2.治疗方式:必须采取注射的方式.才能促进长高.因为生长激素是一种蛋白质,若口服后会被胃酸或肠道内的碱性物质所分解,从而失去活性.3.药品保存:2-8℃保存.4.治疗过程中每月监测、身高、体重、每月3月内分泌门诊复查血糖、甲功、IGF-1。

患者家属意见：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。

经慎重考虑我决定：□同意此项治疗□不同意此项治疗□其他。

激素的使用同意书：
激素治疗有以下副作用：
1.皮肤表现：痤疮、皮肤变薄，紫纹，伤口不易愈合。

向心性肥胖。

2.肌肉骨骼：肌萎缩，肌无力，骨质疏松，自发性骨折，股骨、肱骨头无菌性
坏死
3.神经系统，精神性表现：惊厥，良性颅内高压，人格或性情改变，易激动，
精神病，失眠。

精神病及癫痫病人禁用或慎用。

4.眼：眼压增高，严重的可有青光眼，白内障，霉菌性角膜炎。

5.心血管系统并发症：心律失常、高血压和加重动脉粥样硬化等。

6.肺：诱发或加重感染，常为金黄色葡萄球菌，霉菌，病毒感染及结核灶扩散。

7.消化系统并发症：
a)消化性溃疡，甚至消化道出血或穿孔。

b)消化腺：对少数病人可引发胰腺炎或脂肪肝。

8.泌尿：水钠潴留，浮肿，高血压，低钾血症，低血钙，代谢性碱中毒。

9.生殖：阻碍小儿生长发育，系抑制生长激素分泌的结果。

月经不规律，甚至
闭经。

多毛症、阳痿。

致畸作用
10.严重感染。

11.类固醇性糖尿病。

肾上腺危象。

12.肾功能进一步恶化，甚至恶化加速。

如同意使用，请签字：
是否同意：
家属/患者签字：
谈话医师：
谈话日期：。

生长激素应用同意书
患者姓名：性别：年龄：
科别：床号：住院号：
临床诊断：
谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容
患者因病情需要用治疗，现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释：
1、药物过敏，如皮疹、瘙痒；
2、较常见不良反应：鼻炎、发热、头痛、喉炎、咳嗽、中耳炎、支气管炎
或其他感染等；
3、甲状腺机能减退；
4、注射部位疼痛、肿胀；
5、暂时性轻至中度水肿；
6、髋、膝关节疼痛；
7、惊厥；
8、个别病例可导致急性白血病；
9、促进肿瘤生长；
10 骨骺已闭合者，生长激素不能使身高增长；
11、其他不可预知的副作用。

二、患方意见
经医师告知，我们充分理解以上谈话内容，接受以上治疗并承担相应风险。

患者签名：年月日患者家属签名：年月日与患者关系
谈话医师：主治或以上医师：年月日。

打生长激素说明的申请书尊敬的[相关部门/负责人]：嗨，我想跟您说说我想打生长激素这事儿呢。

我呀，一直对自己的身高有点小烦恼。

您看啊，在这个充满活力的大学校园里，周围的小伙伴们一个个都像挺拔的小白杨似的，可我就感觉自己像个小矮人。

每次和大家站在一起的时候，心里就有点不是滋味儿，那种感觉就像是一朵小野花被周围的大树遮住了阳光一样。

我也不是一时冲动就想打生长激素的哦。

我了解到生长激素对于像我这样还在生长发育阶段的人来说，是有可能起到促进身高增长的作用的。

我就想着，要是能再长高一点，那该多好呀。

我可以更自信地走在校园里，不用再偷偷羡慕那些高个子同学了。

我知道打生长激素是一件比较严肃的事情，所以我也做了不少功课呢。

我查了很多资料，知道这激素不是随便打的，得有一定的条件才行。

我也去医院做了一些检查，医生说我的身体状况目前是比较适合考虑这个选择的。

不过呢，还是需要一些详细的说明和申请的流程。

我是真的很渴望能有这个机会。

您能想象吗？我就盼着自己有一天能像超级英雄变身一样，突然长高一大截。

我想参加更多的活动，以前因为身高有点小自卑，有些运动啊、社团活动啊都不太敢积极参与。

要是我能长高，我就可以在篮球场上尽情地奔跑、跳跃，而不是只能在场边当啦啦队；在舞台上表演的时候，也不用总是站在后排，而是可以大大方方地站在前面，让所有人都能看到我。

我也知道可能会有一些担心和顾虑。

比如费用的问题，这确实是个不小的压力呢。

但是我和我的家人都商量好了，我们愿意尽最大的努力去承担。

还有就是安全性方面，我也会严格按照医生的嘱咐去做，定期去检查身体，确保不会出现什么不好的情况。

我真心希望您能理解我的心情，能够批准我这个打生长激素说明的申请。

这对我来说，就像是打开了一扇通往全新世界的大门。

我就盼着能有机会变得更高，让自己的大学生活更加精彩，让自己变得更加自信。

我会好好对待这个机会的，要是真的能长高，我一定会怀着一颗感恩的心，去享受这来之不易的改变。

打生长激素说明的申请书尊敬的[受理部门或相关人员]：嗨，我想跟您唠唠我申请打生长激素的事儿呢。

我呀，从小就对自己的身高有些小烦恼。

看着身边的小伙伴们一个个像小竹子似的蹭蹭往上长，我就特别羡慕。

我也想长得高高的，这样我就能轻松够到超市货架最上层我最爱的零食啦，还能在人群里一眼被看到，多酷呀。

我知道生长激素这东西可不是随随便便就能打的。

我自己呢，也做了不少功课。

我去医院做了各种各样的检查，那检查的过程就像一场冒险。

一会儿抽血，感觉自己像是在给小吸血鬼提供食物；一会儿又要做骨龄检测，就好像我的骨头在跟医生偷偷讲我的小秘密。

经过这么一番折腾，医生说我可能比较适合打生长激素来帮助长高。

我心里其实又期待又有点小害怕。

期待的是，我终于可能有机会实现我的长高梦了。

我都能想象到以后我长高了，走在街上，那自信的步伐，说不定还能被星探发现去当模特呢。

但是害怕呢，是因为我听说打这个针可能会有一些小反应。

不过医生都跟我详细解释啦，他说只要按照正确的方法来，就不会有太大问题。

我的家庭也特别支持我这个想法。

我的爸爸妈妈呀，他们一直都很关心我的身高问题。

每次看到我因为身高有点小沮丧的时候，他们也跟着难过。

现在有这个可能改变的机会，他们就像我的坚强后盾一样。

爸爸说就算要花不少钱，只要能让我开开心心地长高，他愿意努力工作挣钱。

妈妈呢，每天都在研究怎么给我搭配营养，让我在打生长激素的时候能更好地吸收，长得更健康。

我在学校里呀，有时候也因为身高有点小尴尬。

上体育课的时候，排队总是在前面几个，感觉自己像个小萝卜头。

而且同学们有时候开玩笑也会说到身高的事儿，虽然他们没有恶意，但是我心里还是会有点小失落。

我就想呀，如果我能长高了，我就能在篮球场上和男同学们一起帅气地投篮了，而不是只能在场边当小啦啦队。

我保证，如果我能获得批准打生长激素，我一定会严格按照医生的嘱咐来。

每天按时打针，不会偷懒。

我也会好好吃饭，不挑食，多吃那些能让我长得更快的食物，像胡萝卜啦，牛奶啦，鸡蛋啦，我都不会再嫌弃它们了。

住校生需打生长激素针出校门审请书尊敬的XX老师：
我因打生长激素针，于XX年XX月XX日（星期X）XX时离校，我已与监护人某某通电话（电话号码XXXXXX）征得同意，出校前班主任已提醒我出校后注意安全，出校后保证做到：
1、不下河、塘、堰洗澡、钓鱼、玩耍；
2、不进营业性网吧及其他娱乐场所；
3、不惹生事端，不打架斗殴；
4、不酗酒、赌博；
5、不做危险的事情；
6、不谈情说爱，不乱去交朋友；
7、遵守交通规则，不乘坐摩托及车况不好的车辆；
8、按时返校。

我保证返家途中绝不无故逗留，争取尽快到家，到家后立即以短信形式向班主任报平安。

离校后一切安全责任事均由自己和家长负责，概与学校、老师无任何责任。

经家长同意我从南充乘(XX车)车到（XX地方），转乘（XX车）到（XX地方）。

离校时间：XX年X月X日X点（不能涂改）
返校时间：XX年X月X日X点（不能涂改）
本人电话：
家长姓名：联系电话：
申请人：XXX(XX年级XX班)
xxxx年X月X日班主任签字：系部领导签章：。