大剂量激素治疗知情同意书

xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。

十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。

患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。

XX医院激素治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄
住院号诊断
根据病人情况，病人及家属自愿在XX医院接受激素治疗，病人及家属需充分了解以下情况：
1.医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、座疮、向心型肥胖、
紫纹、水肿、乏力等。

2.低钾血症等水电解质紊乱
3.高血压
4.血糖紊乱
5.促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命
6.睡眠障碍等严重的精神或神经症状
7.消化性溃疡，消化道出血、穿孔
8.青光眼、白内障、角膜溃疡
9.骨质疏松、骨折、股骨头坏死
10.原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等
11.性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经
12.肌肉萎缩，肾上腺功能减退
13.由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用
14.激素治疗后病情依然不能缓解
以上情况告知患者和家属，表示理解，愿意接受激素治疗，签字如下：
患者家属签名：与患者关系：
患者本人签名：谈话医生：
年月日
1。

激素治疗知情同意告知基本内容
特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：
1.诱发原有或意外全身病的发生，甚至会危及生命。

2.对激素不敏感，原有疾病症状体征无改善。

3.代谢紊乱：水、钠潴留，高血压、高血糖、蛋白质营养不良、库欣综合征等。

4.消化性溃疡，甚至消化道大出血，需要进一步治疗或手术。

5.中枢抑制或精神欣快感，兴奋失眠，甚至发生精神病。

6.血液高凝状态：紫癜等。

7.骨质疏松，可能出现股骨头坏死等严重并发症。

8.易合并感染，诱发结核灶活动，伤口愈合缓慢，伤口感染。

9.急性肾上腺皮质功能不全、肾上腺萎缩或戒断综合征。

10、骤然减量，可能出现反跳反应。

11.眼部并发症：眼压升高，并发性白内障，视网膜色素上皮损伤，诱发角膜溃疡，黄斑囊样病变或视网膜脱离等。

12.治疗后原有疾病复发、病情变化，需再次治疗。

13.病情复杂需多次治疗。

14.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。

以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。

谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分。

河南省中医药研究院附属医院激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断治疗方法（①糖皮质激素②糖皮质激素+免疫抑制剂）尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□吗替麦考酚酯的副作用：主要有感染（包括重症卡氏肺囊虫感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心呕吐、腹泻等消化道症状；长期应用诱发肿瘤；偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛或嗜睡等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

□其他治疗过程中，医生将仔细观察病情变化，认真制定、调整治疗方案，最大程度减少上述并发症的危险，您或您的家属一旦出现上述不良反应，请及时与医生沟通，以便重新进行效益-风险评估，立即采取相应救治措施或选择最有利于患者的方案。

患者或亲属意见：我们对该知情同意书中的内容有了全面理解，经慎重考虑后，□同意□不同意实施该项治疗，如在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医生的必要处理。

患者或被委托人签字与患者关系上级医师签字主管医师签字年月日。

激素治疗知情同意书XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。

实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。

对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。

现将可能发生的并发症说明如下：1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。

4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。

6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。

眼内压增高，眼球突出等。

8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。

10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。

患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。

如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。

患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日。

激素治疗同意书特殊治疗同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：_____________因_______________________入院，医生已向我解释病情，我已经了解目前诊断为____________________________，根据病情，需使用___________________治疗，医生已向我解释激素治疗可能产生如下不良反应：一、体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

二、肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

三、胃肠道：可能穿孔或出血的消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、食道炎、肠穿孔。

四、皮肤：妨碍伤口愈合、皮肤薄脆、瘀点或瘀斑、反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

五、神经系统：颅内压升高、假性脑肿瘤、癫痫发作。

服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。

六、内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体肾上腺皮质轴、糖耐量降低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

七、眼：长期使用糖皮质激素可能引起后囊下白内障、青光眼、并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

眼内压增高、眼球突出。

八、代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

九、免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。

十、以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇有关：过敏反应、心脏停搏、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐。

医生将尽量预防这些不良反应，但仍不能完全排除激素治疗可能发生的并发症。

同意使用激素治疗需承担激素应用过程中可能发生的风险。

但如拒绝激素治疗，则可能耽误疾病的治疗。

患者及家属意见：我已充分理解上述情况，经慎重考虑，________________________（同意/不同意）激素治疗。

患者及家属签字：患者与签字人关系：医方主管医师签字：年月日年月日。

德江县人民医院肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书姓名：罗来强病区：骨一床号：54 住院号（或门诊号）：020*******糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，临床上可使用大剂量的糖皮质激素用于抗炎、抗过敏、抗中毒、抗休克等的治疗。

目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物，但同时也有较多副作用。

可能出现的激素的副作用：1. 静脉迅速大剂量用药可能发生局部及全身性过敏反应。

如面部、鼻粘膜、眼睑肿胀；荨麻疹；胸闷、气短、喘鸣等。

2. 长期服用可能引起水、盐、糖、电介质及脂肪代谢紊乱，表现为肥胖，皮肤紫纹、痤疮、多毛，水肿，高血压、低血钾，高脂血症，糖尿病等。

3. 可能诱发或加重感染及消化性溃疡。

4. 可能出现神经精神症状，如失眠、抑郁等。

5. 可能导致骨量下降及骨质疏松症。

6. 长期使用可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全。

7. 反跳现象。

8. 其他：可能出现肌无力，肌萎缩，甚至肌炎，眼压增高，甚至青光眼，无菌性骨坏死，皮质腺功能减退等，以及其他意外情况。

针对可能的不良反应处理如下：1. 尽量用最小有效量与较短疗程治疗。

2. 密切观察病情变化，监测血压。

3. 部分疾病必须长期或终身用药，须经常复查血常规、血脂、血．糖、电解质、肝功能，必要时做细菌培养或内镜等相关检查。

4. 大剂量或长程治疗时应及时加用防治不良反应药物，如抗骨质疏松药，胃乳膜保护剂及其他相关药物。

以上情况已向患者或／和家属说明，患者或／和家属表示理解并愿意接受以上治疗方案。

患者或受委托人（签名）与病人关系医师（签名）谈话日期欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

糖皮质激素使用知情同意书
姓名性别年龄岁病区住院号
质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。

二、糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或
在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。

三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：
1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。

2．继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)。

3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。

导致水钠潴留，继发高血压。

4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。

5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。

6．诱发乙肝活动、肝硬化。

肝，肾功能损害。

7．青光眼、白内障。

8．激素耐药、治疗效果不理想。

四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。

五、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效和最小的副作用。

免疫异常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗。

以上情况由经治医师已向家属及(或)病员作了详细说明，家属及(或)病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该治疗方案。

年月日时分。

梧州市红十字会医院
激素治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者因患疾病，为达到
目的，需使用激素治疗。

该药在大剂量长疗程可引起的不良反应，可能发生的情况、危险有，但不限于以下危险包括：
1.水电解质紊乱，水、钠潴留，高血压、低血钾。

2.血糖升高。

3.骨质疏松和自发骨折。

4.增加感染机会或使原来的感染加重。

5.抑制垂体促肾上腺皮质激素的分泌，引起肾上腺萎缩。

6.引起药源性皮质激素增多症，引起相应的体征。

7.诱发溃疡病。

8.触发或加重精神异常，如欣快感、激动、谵妄或抑制、定向障碍。

本人、家属及代理人已认真阅读，理解了所告知的第一条至第条内容，经医生通俗的解释，了解了该治疗目的、注意事项、风险等相关事宜，理解了本同意书的全部含义。

同意接受该治疗，愿配合医院，承担该治疗的风险。

患者签字：
患者家属代表/监护人签字：与患者关系：
患者授权代理人签字：
医生签字：
年月日时分。

激素补充治疗知情同意书尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。

激素使用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
科室：住院号：
患者姓名：
临床诊断：
糖皮质激素是一种常见的治疗药物，但是它也会带来一些副作用和风险。

在接受糖皮质激素治疗之前，我们需要了解并签署知情同意书，以确保我们知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症。

副作用：
糖皮质激素的副作用包括肾上腺萎缩、肾上腺皮质功能低下、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成、行为、认知、记忆和精神改变、恶心、呕吐、胃肠道出血、胰腺炎、肝功损伤、免疫力低下、易感染、皮肤和骨骼肌肉系统的问题、白内障、青光眼、水钠潴留、低钾血症、肾上腺萎缩、类固醇
性糖尿病、继发糖尿病、生殖系统问题等。

此外，还有一些不可预知的风险。

治疗潜在的风险及并发症：
在接受糖皮质激素治疗时，我们需要理解治疗的风险和并发症，包括感染、瘤体分泌物增多、头痛、胃肠道反应、血压升高、动脉粥样硬化、血栓形成、股骨头坏死等骨骼系统病变。

如果我们患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程中或使用后出现相关的病情加重或心脑血管意外。

特殊风险或主要高危因素：
根据我们个人的病情，我们可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。

患者知情选择：
在知晓治疗的风险和并发症后，我们需要做出知情选择，是否接受此方案治疗。

如果我们无法签署知情同意书，可以授权委托人或法定监护人代为签名。

医师签名：患者签名：与患者关系：。

北京大学第一医院
肾脏内科激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病房病历号
疾病诊断
目前患者因病情需要使用激素治疗，使用过程中及使用后可能出现以下情况：严重感染，高血压，消化道反应（如：恶心，呕吐等），消化道溃疡及出血，血糖升高及原有糖尿病恶化，水钠潴留（如水肿，心衰加重等），水及电解质紊乱（如低钾，钙等），骨质疏松（严重时可骨折，股骨头坏死），精神神经症状等副作用。

上述情况如出现，医生会积极采取治疗措施，特向患者及家属交代上述情况，若同意使用请签字：
患者：住院医师：
患者家属：主治医师：
日期：年月日日期：年月日。

XX医院糖皮质激素使用知情同意书
科室：姓名：性别：
年龄：床号：住院号：
临床诊断：
谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
患者因病情需要使用小剂量治疗，现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释：
1.易感染或感染加重；
2.药物性库欣综合征如满月脸、水牛背、痤疮、多毛等；
3.血压升高、水钠潴留等；
4.消化道溃疡或出血，急性胃肠炎，食道炎，肠穿孔等；
5.骨质疏松、股骨头坏死等；
6.兴奋、失眠、精神异常等；
7.药物性糖尿病或糖耐量异常；
8.肝肾功能损害；
9.全身性过敏反应；
10.其他不可预知的副作用等。

二、患方意见：
经医师告知，我已经充分理解以上谈话内容，经慎重考虑，我（同意/不同意）接受以上治疗并承担相应风险。

患者签名：日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：日期：年月日
医师签名：日期：年月日。

万载县人民医院糖皮质激素应用知情同意书
患者姓名：性别：
年龄：科床：
根据目前病情，需要长期大剂量应用糖皮质激素治疗，可能出现以下副作用或不良的情况：
1库欣氏综合症：表现为向心性肥胖（俗称满月脸、水牛背）、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、高血脂、药物性糖尿病等，一般不需要特殊治疗，必要时给予药物治疗。

2诱发或加重感染：激素可降低机体防御疾病的能力，诱发或加重感染，必要时可用抗生素治疗。

3诱发或加重溃疡：激素可降低胃肠粘膜抵抗力而诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔或出血。

故对合并有消化性溃疡者应禁用或慎用，或加抗溃疡药治疗。

4精神神经症状：可见欣快、激动、失眠、情绪异常或诱发类精神分裂症、类抑郁症状样精神异常。

5骨质疏松和无菌性股骨头坏死：糖皮质激素可导致骨质疏松，极少部分患者出现股骨头及其他大关节的无菌性坏死。

6.影响创口愈合和儿童生长发育：糖皮质激素可妨碍手术创口、外伤及其他溃疡的愈合，并影响儿童的生长发育，亦可影响胎儿生长发育。

7肾上腺皮质萎缩或功能不全：较长时间应用糖皮质激素，可使内源性糖皮质激素分泌减退，甚至导致肾上腺萎缩。

8反跳现象及停药症状：长期应用激素，症状基本控制时，若减量太大或突然停药，原来症状可很快出现或加重。

9激素无效或抵抗：有些患者因为疾病病理类型等因素，可能用药效果差或无效。

10其它：如眼并发症，可出现眼压增高、青光眼、白内障；诱发或加重糖尿病等。

以上内容我已阅读并理解，同意应用该药物治疗患者所患疾病。

患者本人签名
患者家属签名医生签名
年月日年月日。

生长激素治疗知情同意书姓名性别出生年月日科室____________ I D号住院号临床诊断，（1）生长激素缺乏症（2）特发性矮小（3）宫内生长迟缓性矮小（4）特纳氏综合症（5）特发性中枢性性早熟（6）其他拟行用药名称，__________________________________________________________________规格：__________________________________________________________________________剂量：__________________________________________________________________________生产厂家：施行该用药目的：基因重组人生长激素是目前全世界医学界治疗身材矮小安全、有效的药品.国外应用该药30年余,国内应用该药20年.该药与人体垂体前叶分泌的生长激素分子结构及分子量相同,有促进矮小儿童身高增长的作用,但该药品价格昂贵,需长期使用。

如不施行该用药，可能会导致：症状无改善根据患者的病情，需要使用上述用药。

请您认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。

用药潜在风险：使用该药品，因个体差异及某些不可预料的因素，存在一些风险，有些不常见的风险可能没在此列出，现告知要求及风险如下：（1）偶见注射部位出现红肿、疼痛、发痒、皮疹等现象，属一过性反应，无需特殊处理。

（2）少数出现肢体水肿、关节疼痛，眼关节脱位、脊柱侧弯、糖代谢紊乱、亚临床甲减。

（3）抗体产生，影响治疗效果。

（4）对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，目前无证据显示生长激素治疗与白血病及肿瘤发病有关，但对曾有肿瘤病史，有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征的患者慎用（5）特发性良性颅内压升高其它：不可预知特殊并发症或用药后病情无缓解_____________________________________可供选择的其他治疗/用药方法：运动及生活方式干预生长激素治疗的注意事项1治疗方法:睡前0.5-1小时皮下注射,每天1次.2.治疗方式:必须采取注射的方式.才能促进长高.因为生长激素是一种蛋白质,若口服后会被胃酸或肠道内的碱性物质所分解,从而失去活性.3.药品保存:2-8C保存.4.治疗过程中每月监测、身高、体重、每月3月内分泌门诊复查血糖、甲功、IGF-1。