肺部真菌感染指南解读51页PPT

对实体器官移植受者，
术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防真 菌感染，疗程视病情而定。
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即所谓经验性治疗 综合考虑 安全 有效 广谱效价比等因素选
择抗真菌药物
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每两周一 次胸片 或者 CT 或者 真菌培养 或真菌抗原检测 如果发现阳性结果立即抗真菌治疗，药物选
确诊IPFI 临床诊断IPFI
拟诊IPFI
IPFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗
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原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可 以没有真菌感染的危险因素，临床过程相 对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽 可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。
继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存 在比较明确的真菌感染高危因素，临床过 程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时 行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗 。根据危险因素、病情严重程度与缓急推 荐处理程序见图1。
疗原则（草案）
中国
2011. ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治
疗指南
<美国呼吸与重症监护>
3
宿主因 临床特
素
征
微生物 病理组
学
织学
临床IPFI时要充分结合宿
主因素，除外其他病原体 所致的肺部感染或非感染 性疾病
4
宿主因 临床特
素
征
微生物 病理组
学
织学
5
外周血中性粒细胞减少，
中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通

痰培养能否作为念珠菌肺炎的诊断标准？
人类口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰 中可以别离出念珠菌属
念珠菌肺炎少见 发病率大约0.23－4.5％ 25例ICU患者的尸体解剖研究： 10例〔40％〕念珠菌培养阳性， 只有2例〔8％〕是真正的念珠菌肺炎
El-Ebiary M. Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 583-59
糖抗原〔＋〕。
病原学〔2021年〕
直接证据:病理、镜检或培养 间接证据：真菌抗原〔GM，β-D-葡聚糖
检测〕。强调检测方法的标准化，推荐 FDA推荐的试剂盒。
拟诊〔possible〕
拟诊
宿主 因素
临床 特征
病原学
2002年和2021年定义比较
“临床特征” 更加严格 “病原学”内容增加
“临床诊断” 范围增加 “拟诊”范围缩小
曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。 2007年4月
152例肺部真菌感染－确诊38例
病原菌 曲霉菌
例数 15
百分比 39.5%
曲霉菌球
6
APA＋CNPA
9
隐球菌
13
34.2%
毛霉菌
4
10.5%
*其他霉菌
4
10.5%
念珠菌 2 *枝顶孢霉、尖端赛多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例 5.3%
曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。 2007年4月
p值 0.177 1.0
0.185 1.0 0.387 0.535 0.001* 0.557 0.597 1.0
曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。 2007年4月
肺部真菌感染悬而未决的临床问题？
3次合格痰培养念珠菌〔＋〕，有没有临床意 义？

Candidemia during neutropenia - impact of underlying disease
100
other non-albicans
non-albicans
krusei
75
glabrata
parapsilosis
50
tropicalis
25
albicans
0
Solid tumors
3.很多轻中症病例不需要、也不接受有创检查来确诊； 4.医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率； 上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高 ————需要更多地循证医学证据
诊断困难
临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆 合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查 继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次 实验室检查手段有限，并有时效性？ 结果的评判困难，难以确定病原性 危险因素＋临床表现＋影像学＋实验室检查
纤支镜
获取肺部感染标本
痰液
BAL 活检 刷检
细针抽吸 肺活检
实验室检查
确诊依据： 组织病理检查（PAS、银染） 真菌学检查：培养＋涂片镜检
必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性
赵蓓蕾，施毅，桑红，主编. 现代肺部真菌病学. 北京: 人民军医出版社, 2004
肺真菌病（病理）
肺隐球菌病
肺曲霉病
糖） PCR
赵蓓蕾，施毅，桑红，主编. 现代肺部真菌病学. 北京: 人民军医出版社, 2004
侵袭性真菌感染的诊断
Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-14
宿主 因素
临床 特征
组织侵入

5.9%～12%，曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及 黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见；曲霉孢子约2～ 5μm 另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛 霉属的感染率也有所增加。
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侵袭性真菌感染的病死率
患者IFI的病死率很高 。侵袭性念珠菌感染的病死率达
30%～60%，而念珠菌血症的粗病死 率甚至高达40%～75%，其中光滑念 珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显 高于白念珠菌等其它念珠菌。 侵袭性曲霉感染病死率高达58%～ 90%，明显高于念珠菌感染。
使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使 用广谱抗生素治疗等。
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病理及病理生理改变
真菌感染的病理变化大体符合一般炎症的改变。 在呼吸道感染时影响通气阻力，增加呼吸做功。 感染在肺实质时影响气体交换。 可引起菌血症和远处感染的病理生理改变。
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症状体征
近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现：发热、咳 嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等
阳性； 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或
囊内小体； 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）
检测连续2次阳性； 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续
2次阳性； 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。
浅表真菌感染 真菌机会性感染 深部真菌感染 真菌毒素的致病作用 真菌超敏反应
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浅表真菌：引起表面角化组织如皮肤、毛 发、指（趾）甲感染的真菌。
一般不侵入皮下组织或内脏，偶在免疫缺 陷的患者可引起深部感染。
分为皮肤癣菌和角层癣菌。
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病例讨论与启示
病例特点
该病例与其他肺部真菌感染病例的异同点，以及该病例的特殊性。
诊断难点
在诊断过程中遇到的困难和挑战，以及如何克服这些困难。
治疗方法
针对该病例的治疗方案和效果，以及治疗过程中可能出现的问题 和解决方案。
临床经验分享
诊断经验
01
分享在肺部真菌感染诊断方面的经验和教训，以及如何避免误
MRI检查
在某些特殊情况下，可能 需要使用MRI进行辅助诊 断。
实验室诊断
免疫学检测
检测血液中是否存在针对 真菌的抗体。
抗原检测ห้องสมุดไป่ตู้
检测血液或痰液中是否存 在真菌抗原。
分子生物学检测
利用分子生物学技术，如 PCR等，检测是否存在真 菌的DNA片段。
03
肺部真菌感染的治疗方法
抗真菌药物治疗
抗真菌药物是治疗肺部真菌感染的主要手段，可以有效抑制真菌的生长和繁殖。
医疗保健人员培训
对医疗保健人员进行肺部真菌感染的培训，提高 他们的诊断和治疗能力。
05
肺部真菌感染的案例分析
典型病例介绍
患者基本信息
患者年龄、性别、既往病史等。
症状描述
咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状出现的时间、程度及持续时间。
诊断过程
详细的诊断方法和结果，包括实验室检查、影像学检查和组织病理 学诊断等。
诊和漏诊。
治疗经验
02
分享在肺部真菌感染治疗方面的经验和教训，以及如何提高治
疗效果和减少并发症。
预防措施
03
分享预防肺部真菌感染的措施和方法，以及如何降低感染风险。
06
总结与展望
研究成果总结
01
诊断技术进步

5
IFI/IFD的流行病学
流行病学
发病率
近年来不断上升 占院内获得性感染8-15% 酵母样真菌（91.4%） 丝状真菌（5.9%）
重要病原菌
念珠菌（白念珠菌 非白念珠菌） 曲霉菌占IFI得5.9-12%，近年呈上升趋势
病死率
侵袭性念珠菌感染30-60%，念珠菌血症40-75% 光滑念珠菌及热带念珠菌>白色念珠菌 曲霉菌高，是免疫抑制患者死亡主要原因
检测成分：曲霉菌细胞壁 （青霉、隐球菌有非特异交 叉反应）
特点：早期、快速、高特异性;曲霉定植时很难释放入 血，故阳性一般表明侵袭性感染；水平反应曲霉感染的 负荷量；
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IFI/IFD的治疗
1
抗真菌药物分类
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分层治疗的方案
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IFI/IFD抗真菌药物种类
多烯 类
两性霉素B、两性
IFI/IFD的常见真菌
曲霉菌的菌落是由很多菌丝所组成,在固体培养基上培养 时,菌丝可以向培养基四周无限地生长,产生错综复杂的分枝, 形成杂乱的菌丝体 。 致病菌：烟曲霉、黄曲霉和土曲霉
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IFI/IFD的诊断
重症患者IFI的诊断分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。
IFI的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织 病理学4部分组成。组织病理学仍是诊断的金标准。
侵袭性真菌感染诊治
1
研究近况 侵袭性真菌感染 侵袭性曲霉菌感染
2
真菌感染研究近况
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 (2007，中华医学会重症分会）
An Official American Thoracic Society Statement:Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patients （2010 AST)