结核病患者情况调查表

一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 居住地：（请填写您所在的居住区域，如城市、农村等）6. 联系方式：（请填写您的电话号码或电子邮箱）二、结核病防治知识了解情况1. 您是否听说过肺结核病？（）□ 是□ 否2. 您知道肺结核病主要通过哪种途径传播吗？（）□ 呼吸道传播□ 食物传播□ 其他3. 您认为以下哪些症状可能是肺结核病的早期表现？（多选）□ 咳嗽、咳痰□ 发烧□ 气短、气喘□ 胸痛□ 消瘦、乏力□ 夜里出汗□ 其他4. 您知道肺结核病是可以治愈的吗？（）□ 是□ 否5. 您是否知道国家对于结核病患者的治疗和救助政策？（）□ 是□ 否6. 您认为以下哪些措施可以有效预防肺结核病？（多选）□ 勤洗手□ 多通风□ 强身健体□ 不随地吐痰□ 避免去人群密集的公共场所□ 其他三、个人健康状况1. 您是否曾经被诊断为肺结核病？（）□ 是□ 否2. 如果您曾经被诊断为肺结核病，您目前的治疗情况是？（）□ 已治愈□ 正在接受治疗□ 治疗中断□ 未接受治疗3. 您是否知道自己的免疫状态？（）□ 是□ 否4. 您是否有以下慢性疾病或免疫力低下情况？（多选）□ 糖尿病□ 肺炎□ 艾滋病□ 免疫系统疾病□ 其他四、社会环境与防治措施1. 您所在的社区或单位是否开展过结核病防治宣传教育活动？（）□ 是□ 否2. 您认为当地结核病防治工作还存在哪些问题？（请简要描述）3. 您对当地结核病防治工作的满意度如何？（）□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意4. 您认为以下哪些措施有助于提高结核病防治工作的效果？（多选）□ 加强宣传教育□ 提高医疗资源投入□ 加强基层医疗机构建设□ 加强国际合作□ 其他五、其他建议1. 您对结核病防治工作还有什么其他建议或意见？（请简要描述）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将对我国结核病防治工作起到积极的推动作用。

肺结核患者调查问卷患者编号：______________诊断结果：□1.耐多药□2. 耐利福平□3. 其他涂阳肺结核姓名：__________________住址：______________________________联系电话：__________________________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第一部分病案记录1. 耐药情况诊断结果和报告日期：□1. 耐多药□2. 耐利福平□3. 其他涂阳肺结核快速诊断结果报告日期：_______年______月______日传统药敏结果报告日期：_______年______月______日2. 实验室结果2.1 痰涂片（其他标本：______）和培养2.2 药物敏感试验异烟肼（INH）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测利福平（RFP）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测乙胺丁醇（EMB）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测吡嗪酰胺（PZA）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测氧氟沙星（Ofx）□1 敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测卡那霉素（Km）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测3. 患者临床信息3.1 结核病位置肺部□1.是□2.否□3.不知道粟粒型□1.是□2.否□3.不知道喉部□1.是□2.否□3.不知道其他部位□1.是□2.否□3.不知道其他部位如果选“是”，具体位置：____________ 3.2 诊断时患者的体重：_______Kg □不知道3.3 患者是否做过HIV检测？□1.是□2.否（跳到4）□3.不知道（跳到4）3.4 上次做HIV检测的日期：_______年______月______日□不知道3.5 上次HIV结果如何记录保存的？□1.患者病史□2.实验室记录□3.不知道3.6 上次HIV检测的结果：□1.阴性□2.阳性□3.不确定□4.不知道□5.已做检测，等待结果4. 患者情况4.1诊断结果报告时患者的状态：□1.存活□2.死亡□3.不知道4.2 患者最终的诊断：□1.活动性肺结核病，培养阳性，MDR-TB□2.活动性肺结核病，培养阳性，非MDR-TB□3.其他4.3 本次结核病发病时，根据既往用药史分类该患者符合下列哪种情况？□1. 新患者□2. 仅使用过一线抗结核药物治疗的患者□3. 使用过二线抗结核药物治疗的患者□4. 不知道4.4 在本次结核病发病时，根据既往治疗史分类该患者符合下列哪种情况？□1. 新患者□2. 复发□3. 返回□4. 初治失败□5. 复治失败□6. 其他4.5此次结核病发病的诊断日期：_______年______月______日4.6此次结核病发病治疗首先使用的药物：（可多选）□1. 异烟肼□2. 利福平□3. 乙胺丁醇□4. 吡嗪酰胺□5. 链霉素□6. 丙硫异烟胺□7. 其他________4.7此次结核病发病开始治疗的日期：_______年______月______日4.8 此次结核病的治疗过程中是否中断过（例如：停药2天或以上）？□1.是□2.否□3.不知道4.9 此次结核病的治疗过程中是否更换过药物？□1.是□2.否（跳至4.11）□3.不知道（跳至4.11）4.10 如是，现在使用何种药物？（可多选）□1. 异烟肼□2. 利福平□3. 乙胺丁醇□4. 吡嗪酰胺□5. 链霉素□6. 丙硫异烟胺□7. 其他________4.11 这是患者第几次患结核病？______次□不知道5. 影像学诊断5.1 诊断时是否做了胸部X线检查？□1.是□2.否（跳到6）□3.不知道（跳到6）5.1.1 胸部X线检查日期：_______年______月______日□不知道5.1.2 胸部X线检查结果：□1.正常□2.异常，空洞型□3.异常，非空洞型□4.不知道5.1.3 是否有病灶？□1.是□2.否（跳到5.1.4）□3.不知道（跳到5.1.4）5.1.3.1 是否双侧都有病灶□1.是□2.否□3.不知道5.1.3. 2 病灶的类型：□1.结节型□2.粟粒型□3.斑片型□4.肺叶固化型□5.钙化□6.纤维化□7.其他（填写具体类型）：___________ □8.不知道5.1.4 是否有空洞？□1.是□2.否（跳到6）□3.不知道（跳到6）5.1.4.1是否双侧都有空洞：□1.是□2.否□3.不知道第二部分患者访谈6. 访谈信息6.1 访谈日期：_______年______月______日6.2 访谈地点：□1. 医院□2. 结核病诊所□3. 其他公立诊所□4. 私人诊所□5. 患者家庭□6. 其他（具体地点）：______ 6.3 访谈对象：□1. 患者□2. 其他人（填写与患者关系）：_______7. 患者人口学特征7.1 出生日期：_______年______月______日7.2 年龄：_______岁7.3 性别：□1. 男□2. 女8. 患者临床特征8.1 目前或者在过去的6个月当中，您是否有下列症状：症状持续的时间（周）咳嗽□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咳嗽加重□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咳痰□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咯血□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道胸痛□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道盗汗□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道低热□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道声音嘶哑□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道乏力□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道体重减轻□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道如果体重减轻选择“是”，体重减轻：_____kg □不知道8.2 在您患结核病之前，您通常的体重是：_____kg □不知道8.3 此次结核病发病之前5年内，患者是否住过院？□1. 是□2. 否（跳到8.4）8.3.1 住过多少次院？______次8.3.2 共住了多少个月？______月8.4 此次结核病发病之前5年内，患者是否被监禁过？□1. 是□2. 否（跳到8.5）8.4.1 被监禁过多少次？______次8.4.2 共被监禁了多少个月？______月8.5 患者是否接曾经触过结核病患者？□1. 是□2. 否（跳到8.6）8.5.1 接触的类型：□1. 家庭□2. 其他亲属□3. 工作场所□4. 学校□5.其他：________8.6 患者是否曾经接触过耐多药结核病患者？□1. 是□2. 否（跳到9）8.6.1 接触的类型：□1. 家庭□2. 其他亲属□3. 工作场所□4. 学校□5.其他：________9.1 饮酒情况9.1.1在过去的30天内，您有多少天喝酒了（至少1个单位）？□1. ____天□2.喝过酒，但都没超过1个单位（跳到9.2）□3.不知道/不确定（跳到9.2）□4.拒绝回答（跳到9.2）9.1.2 在过去的30天内，您喝酒的那些天当中平均每天喝几个单位的酒？□1. ____个□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.3 将所有的酒类考虑在内，在过去的30天内您有多少次喝了X（男性：X=5；女性：X=4）个单位或者更多？□1. ____次□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.4 在过去的30天内，您最多一次喝了多少个单位的酒？□1. ____个□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.5在过去的30天内，您一共喝醉了几次？□1. ____次□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.2 吸烟情况9.2.1 您一生当中吸烟总数是否超过了100根？□1. 是□2. 否□3. 不知道/不确定□4.拒绝回答9.2.2 在过去的6个月中，您吸过烟吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道9.2.2.1 如果选择“是”，您平均每天吸多少支烟？□1. <1 □2. 1-10 □3. 11-20 □4. >20 □5.不知道9.2.3 您现在是每天都吸烟，有时吸烟，还是不吸烟？□1. 每天吸烟□2. 有时吸烟□3. 不吸烟□4. 不知道/不确定□5.拒绝回答9.2.4 您上次吸烟（吸一支烟，甚至是一口烟）距离现在有多久？□1. <1个月□2. 1-3个月□3. 3-6个月□4. 6个月-1年□5.1-5年□6. 5-10年□7. ≥10年□8. 不知道/不确定□9.拒绝回答9.3 吸毒情况9.3.1 您曾经或现在是否使用过静脉注射的毒品吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道□4. 拒绝回答9.3.2 您曾经或现在是否使用过非静脉注射的毒品或其他违规药物吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道□4. 拒绝回答10. 患者传染期估计10.1 本次结核病发病首次开始治疗的日期：_______年______月______日调查员推算：（向前推3个月作为患者传染期的开始日期：_______年______月______日）10.2 根据耐药情况开始结核病治疗的日期：_______年______月______日调查员推算：患者传染期截止的日期：_______年______月______日（问题10.2中日期向后推2周，即加上14天）11. 识别接触者（识别期间为问题10中推算的患者传染期：从_______年______月______日到_______年______月______日）11.1 在这段时期，您曾经在几个住所住过？_______个11.2在这段时期，除了和您共用起居室超过7天的人员外，还有其他小于7天的访客吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道11.3在这段时期，您从事什么工作？工作1：_______ 工作2：_______调查员签名：___________日期：_______年______月______日复核员签名：___________日期：_______年______月______日肺结核患者调查问卷填写说明1.调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。

肺结核患者调查问卷患者编号：______________诊断结果：□1.耐多药□2. 耐利福平□3. 其他涂阳肺结核姓名：__________________住址：______________________________联系电话：__________________________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第一部分病案记录1. 耐药情况诊断结果和报告日期：□1. 耐多药□2. 耐利福平□3. 其他涂阳肺结核快速诊断结果报告日期：_______年______月______日传统药敏结果报告日期：_______年______月______日2. 实验室结果2.1 痰涂片（其他标本：______）和培养2.2 药物敏感试验异烟肼（INH）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测利福平（RFP）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测乙胺丁醇（EMB）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测吡嗪酰胺（PZA）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测氧氟沙星（Ofx）□1 敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测卡那霉素（Km）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测3. 患者临床信息3.1 结核病位置肺部□1.是□2.否□3.不知道粟粒型□1.是□2.否□3.不知道喉部□1.是□2.否□3.不知道其他部位□1.是□2.否□3.不知道其他部位如果选“是”，具体位置：____________ 3.2 诊断时患者的体重：_______Kg □不知道3.3 患者是否做过HIV检测？□1.是□2.否（跳到4）□3.不知道（跳到4）3.4 上次做HIV检测的日期：_______年______月______日□不知道3.5 上次HIV结果如何记录保存的？□1.患者病史□2.实验室记录□3.不知道3.6 上次HIV检测的结果：□1.阴性□2.阳性□3.不确定□4.不知道□5.已做检测，等待结果4. 患者情况4.1诊断结果报告时患者的状态：□1.存活□2.死亡□3.不知道4.2 患者最终的诊断：□1.活动性肺结核病，培养阳性，MDR-TB□2.活动性肺结核病，培养阳性，非MDR-TB□3.其他4.3 本次结核病发病时，根据既往用药史分类该患者符合下列哪种情况？□1. 新患者□2. 仅使用过一线抗结核药物治疗的患者□3. 使用过二线抗结核药物治疗的患者□4. 不知道4.4 在本次结核病发病时，根据既往治疗史分类该患者符合下列哪种情况？□1. 新患者□2. 复发□3. 返回□4. 初治失败□5. 复治失败□6. 其他4.5此次结核病发病的诊断日期：_______年______月______日4.6此次结核病发病治疗首先使用的药物：（可多选）□1. 异烟肼□2. 利福平□3. 乙胺丁醇□4. 吡嗪酰胺□5. 链霉素□6. 丙硫异烟胺□7. 其他________4.7此次结核病发病开始治疗的日期：_______年______月______日4.8 此次结核病的治疗过程中是否中断过（例如：停药2天或以上）？□1.是□2.否□3.不知道4.9 此次结核病的治疗过程中是否更换过药物？□1.是□2.否（跳至4.11）□3.不知道（跳至4.11）4.10 如是，现在使用何种药物？（可多选）□1. 异烟肼□2. 利福平□3. 乙胺丁醇□4. 吡嗪酰胺□5. 链霉素□6. 丙硫异烟胺□7. 其他________4.11 这是患者第几次患结核病？______次□不知道5. 影像学诊断5.1 诊断时是否做了胸部X线检查？□1.是□2.否（跳到6）□3.不知道（跳到6）5.1.1 胸部X线检查日期：_______年______月______日□不知道5.1.2 胸部X线检查结果：□1.正常□2.异常，空洞型□3.异常，非空洞型□4.不知道5.1.3 是否有病灶？□1.是□2.否（跳到5.1.4）□3.不知道（跳到5.1.4）5.1.3.1 是否双侧都有病灶□1.是□2.否□3.不知道5.1.3. 2 病灶的类型：□1.结节型□2.粟粒型□3.斑片型□4.肺叶固化型□5.钙化□6.纤维化□7.其他（填写具体类型）：___________ □8.不知道5.1.4 是否有空洞？□1.是□2.否（跳到6）□3.不知道（跳到6）5.1.4.1是否双侧都有空洞：□1.是□2.否□3.不知道第二部分患者访谈6. 访谈信息6.1 访谈日期：_______年______月______日6.2 访谈地点：□1. 医院□2. 结核病诊所□3. 其他公立诊所□4. 私人诊所□5. 患者家庭□6. 其他（具体地点）：______ 6.3 访谈对象：□1. 患者□2. 其他人（填写与患者关系）：_______7. 患者人口学特征7.1 出生日期：_______年______月______日7.2 年龄：_______岁7.3 性别：□1. 男□2. 女8. 患者临床特征8.1 目前或者在过去的6个月当中，您是否有下列症状：症状持续的时间（周）咳嗽□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咳嗽加重□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咳痰□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咯血□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道胸痛□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道盗汗□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道低热□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道声音嘶哑□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道乏力□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道体重减轻□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道如果体重减轻选择“是”，体重减轻：_____kg □不知道8.2 在您患结核病之前，您通常的体重是：_____kg □不知道8.3 此次结核病发病之前5年内，患者是否住过院？□1. 是□2. 否（跳到8.4）8.3.1 住过多少次院？______次8.3.2 共住了多少个月？______月8.4 此次结核病发病之前5年内，患者是否被监禁过？□1. 是□2. 否（跳到8.5）8.4.1 被监禁过多少次？______次8.4.2 共被监禁了多少个月？______月8.5 患者是否接曾经触过结核病患者？□1. 是□2. 否（跳到8.6）8.5.1 接触的类型：□1. 家庭□2. 其他亲属□3. 工作场所□4. 学校□5.其他：________8.6 患者是否曾经接触过耐多药结核病患者？□1. 是□2. 否（跳到9）8.6.1 接触的类型：□1. 家庭□2. 其他亲属□3. 工作场所□4. 学校□5.其他：________9.1 饮酒情况9.1.1在过去的30天内，您有多少天喝酒了（至少1个单位）？□1. ____天□2.喝过酒，但都没超过1个单位（跳到9.2）□3.不知道/不确定（跳到9.2）□4.拒绝回答（跳到9.2）9.1.2 在过去的30天内，您喝酒的那些天当中平均每天喝几个单位的酒？□1. ____个□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.3 将所有的酒类考虑在内，在过去的30天内您有多少次喝了X（男性：X=5；女性：X=4）个单位或者更多？□1. ____次□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.4 在过去的30天内，您最多一次喝了多少个单位的酒？□1. ____个□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.5在过去的30天内，您一共喝醉了几次？□1. ____次□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.2 吸烟情况9.2.1 您一生当中吸烟总数是否超过了100根？□1. 是□2. 否□3. 不知道/不确定□4.拒绝回答9.2.2 在过去的6个月中，您吸过烟吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道9.2.2.1 如果选择“是”，您平均每天吸多少支烟？□1. <1 □2. 1-10 □3. 11-20 □4. >20 □5.不知道9.2.3 您现在是每天都吸烟，有时吸烟，还是不吸烟？□1. 每天吸烟□2. 有时吸烟□3. 不吸烟□4. 不知道/不确定□5.拒绝回答9.2.4 您上次吸烟（吸一支烟，甚至是一口烟）距离现在有多久？□1. <1个月□2. 1-3个月□3. 3-6个月□4. 6个月-1年□5.1-5年□6. 5-10年□7. ≥10年□8. 不知道/不确定□9.拒绝回答9.3 吸毒情况9.3.1 您曾经或现在是否使用过静脉注射的毒品吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道□4. 拒绝回答9.3.2 您曾经或现在是否使用过非静脉注射的毒品或其他违规药物吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道□4. 拒绝回答10. 患者传染期估计10.1 本次结核病发病首次开始治疗的日期：_______年______月______日调查员推算：（向前推3个月作为患者传染期的开始日期：_______年______月______日）10.2 根据耐药情况开始结核病治疗的日期：_______年______月______日调查员推算：患者传染期截止的日期：_______年______月______日（问题10.2中日期向后推2周，即加上14天）11. 识别接触者（识别期间为问题10中推算的患者传染期：从_______年______月______日到_______年______月______日）11.1 在这段时期，您曾经在几个住所住过？_______个11.2在这段时期，除了和您共用起居室超过7天的人员外，还有其他小于7天的访客吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道11.3在这段时期，您从事什么工作？工作1：_______ 工作2：_______调查员签名：___________日期：_______年______月______日复核员签名：___________日期：_______年______月______日肺结核患者调查问卷填写说明1.调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。

肺结核病例个案调查表1.一般情况1.1 姓名：； 1.2联系电话: ；1.3 性别：□男□女； 1.4出生日期：年月日 (年龄岁)；1. 5职业：□学生□教师□其他: ；1.6 工作学习单位：；学校地址：班级数：学生数：人；教学楼数：宿舍楼数：1.7 现住地: ；户籍地: ；1.8 年级和班级: 年级班，班级人数人班级通风：□不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风1.9 宿舍：幢室，同室居住人数人宿舍通风: □不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风宿舍环境卫生：□好□一般□差1.10走读生：居住人数人；居室面积（平方米）：居室通风：□不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风居室环境卫生：□好□一般□差1.11营养状况：□好□一般□差1.12睡眠状况：□好□一般□差1.13学习、工作和生活压力：□大□一般□小2.既往病史和接触史2.1 既往结核病史：□有（时间年）□无2.2 慢性肝病史：□有□无；慢性肾病史：□有□无；糖尿病史：□有□无2.3 发病前，家庭成员有无结核病患者？□有□无若有，是否与患者密切接触？□是□否2.4 发病前，同班级有无结核病患者？□有□无若有，是否与患者密切接触？□是□否2.5 发病前，同宿舍有无结核病患者？□有□无若有，是否与患者密切接触？□是□否3.流行病学调查3.1 是否有症状：□有□无；首次症状出现日期：年月日3.2 首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打√)：□咳嗽□咯痰□咯血□胸闷及气短□低热□盗汗□乏力□食欲减退其他自我感觉症状严重程度: □轻□中□重3.3 就医过程3.4 确诊日期：年月日确诊单位：网络直报时间：年月日3.5 住院情况：□是□否；如果是，入院时间年月日；出院时间年月日3.6 是否病休在家: □是□否；如果是，病休开始日期: 年月日是否向工作学习单位办理病假手续: □是□否3.7 你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友)中有无结核病患者？□有□无如有，是谁？与你的关系如何(如同座、同吃、同住、同玩)？是什么时候开始得知？3.8 其他情况: 调查单位：调查者：调查时间：年月日。

肺结核病例个案调查表＊1.一般情况1.1姓名：； 1.2身份证号码: ；1.3性别：⑴男⑵女； 1.4出生日期：年月日或年龄岁；1.5职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生（4）教师（5）其他；1.6文化程度：⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现住地: ；1.8户籍地: ；1.9工作学习单位：；1.10联系电话: 如系未成年人填报家长或监护人姓名: ；1.11如系学生填报:年级班平均人通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天寝室平均人合住通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天其他集体居住或生活人员参考学生填报:2.流行病学调查2.1首次发病日期(或症状出现日期)：年月日2.2首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打√)：⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他自我感觉症状严重程度:＊2.3就医过程＊2.4确诊日期：年月日 2.5确诊单位：＊2.6 住院情况：□是□否如果是，入院时间年月日、出院时间年月日＊2.7是否病休在家: ⑴是⑵否；如是病休开始日期: 年月日是否向工作学习单位办理病假手续: ⑴是⑵否2.8你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友)中有无结核病患者?如有，是谁(或怀疑是谁)?与你的关系如何(如同座、同吃、同住、同玩)?是什么时候开始得知？2.9你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学)与你的关系(如同座、同吃、同住、同玩)比较密切的有哪些?2.10 密切接触者询问是否具有肺结核可疑症状，开展PPD检查、胸部X光片检查、痰涂片检查，并将有关的筛选结果填写在表2。

2.11 其他情况:3 临床诊治情况（该资料从结防机构直接获取）3.1 病人发现方式：（1）因症就诊（2）转诊（3）追踪（4）因症推荐（5）接触者检查（6）健康检查（集中筛选）（7）其它3.2 结素试验（PPD）结果：（mm） x 试验日期年月日3.3 X片检查异常情况：左（1）有（若有，请说明，上、中、下）（2）无右（1）有（若有，请说明，上、中、下）（2）无空洞（1）有（2）无3.4 痰液检查结果（1）涂阳（2）涂阴3.5 诊断类型：（1）I （2）II （3）III （4）IV （5）V3.6 本次登记日期：年月日3.7 登记分类：（1）新患者（2）复发（3）返回（4）初治失败（5）其他3.8 接受抗结核治疗开始日期：年月日3.9 治疗方案：调查单位：调查者：调查时间：年月日。

一、前言尊敬的受访者：您好！为了解我国结核病现状、传播途径及防治效果，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！二、调查目的1. 了解受访者对结核病的认知程度。

2. 评估受访者所在地区结核病感染风险。

3. 探究受访者对结核病防治措施的接受度和实施情况。

三、问卷内容第一部分：基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住地：- 城市地区- 乡镇地区- 农村地区第二部分：结核病认知4. 您是否听说过结核病？- 是- 否5. 您认为结核病主要通过以下哪种途径传播？ - 空气传播- 食物传播- 水传播- 其他6. 您认为以下哪些人群更容易感染结核病？ - 老年人- 儿童- 吸烟者- 贫困人群- 以上都是第三部分：结核病感染风险7. 您是否曾接触过结核病患者？- 是- 否8. 您在过去一年内是否曾出现以下症状？- 咳嗽- 咳痰- 胸痛- 发热- 体重下降- 无9. 您认为以下哪些因素会增加感染结核病的风险？ - 吸烟- 贫困- 居住条件差- 免疫力低下- 以上都是第四部分：结核病防治措施10. 您是否知道国家关于结核病防治的政策和措施？ - 是- 否11. 您是否接受过结核病疫苗接种？- 是- 否12. 您是否了解以下结核病防治知识？- 避免与结核病患者密切接触- 保持良好的个人卫生习惯- 定期进行结核病筛查- 以上都是13. 您是否愿意在以下情况下接受结核病检查？- 出现疑似症状- 接触过结核病患者- 按照政策要求14. 您认为以下哪些措施有助于结核病的预防和控制？- 加强宣传教育- 提高医疗资源投入- 实施免费治疗政策- 加强对高危人群的监测- 以上都是四、结束语感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解结核病防治现状，为制定相关政策提供依据。

肺结核流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名：，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（周岁）：口口1.4职业口口（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮食品（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休人员（16）家务待业（17）其他＿（注明）（18）不详1.5文化程度口（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现在住址：户口地：1.7工作（学习）单位：1.8联系人：联系电话：2.发病及诊疗情况2.1肺结核症状（1）有（2）无口如有，症状为（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他口2.2就诊情况2.2.1有症状后是否就诊（1）是（2）否口2.2.2如曾就诊2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共周2.2.2.2初次就诊单位（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中病院（5）乡镇卫生院（6）私人诊所（7）其他口2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数次2.3未就诊者2.3.1未就诊原因口（1）自已不在乎（2）工作忙，没时间（3）经济困难（4）交通不便（5）就诊点太远（6）就诊点服务态度不好（7）其他2.3.2有症状至本次就诊的期间共周2.4诊断情况2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断口（1）感冒（2）肺炎（3）气管炎（4）肺核（5）其他2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的口（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他2.4.3初次就诊至确诊共周确诊日期：年月日2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查）口（1）临床体检（2）查痰次（3）X检查（4）以上三项都检查过（5）其他2.5治疗情况2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗口（1）已治疗（2）未治疗2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因口（1）医务人员未明确告知病人（2）病人自已不在乎（3）经济困难（4）工作忙，没时间（5）治疗点太远（6）治疗点服务不佳（7）其他2.5.3 已接受抗结核治疗病人2.5.3.1开始治疗日期：年月日2.5.3.2确诊至开始治疗间隔天2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的口（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他2.5.3.4已化疗病人用药情况：H天，R 天，E 天，Z 天，其他抗结核药（药名）天2. 5.3.5最近治疗日期：年月日2.5.3.6服药有无管理口（1）全程督导（2）全程管理（3）强化期督导（4）住院（5）自服药（无管理）2.5.3.7 目前治疗状况口（1）规则治疗（2）间断治疗（3）中断治疗2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因口（1）症状改善，自行停药（2）药物反应（3）经济困难（4）其他2.6本次就诊情况2.6.1此次就诊时症状口（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他（注明）2.6.2痰液检查2.6.2.1痰涂片检查（1）阳性（2）阴性口2.6.2.2痰培养（1）阳性（2）阴性口2.7 X线片检查2.7.1结核病灶2.7.1.1 左（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无口2.7.1.2 右（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无口3.流行病学资料3.1病人来源口（1）因症状就诊（2）转诊（3）集中推荐（4）日常推荐（5）体检（6）其他3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？（1）有（2）无（3）不知道口3.3如有，肺结核病人与你关系是口（1）祖父母、父母、兄弟姐妹（2）其他亲属（3）邻居、同事3.4接触程度（1）同吃（2）同一工作场所（3）同住（4）其他口3.5卡介苗接种史（1）有（2）无口3.6有无并发症（1）糖尿病（2）矽肺（3）精神病（4）长期服用激素药物（5）其他口3.7是否接受过防痨宣教（1）有（注明哪种形式）（2）无口3.8经济状况（1）差（2）一般（3）好口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

尊敬的受访者：您好！为了解我国肺结核的现状和公众对肺结核的认知程度，我们特此开展本次调查。

您的参与将对我国肺结核防治工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民4. 您的职业：- 学生- 企事业单位员工- 个体经营者- 自由职业者- 其他二、肺结核知识认知5. 您是否了解肺结核？- 了解- 不了解- 部分了解6. 您认为肺结核的主要传播途径是什么？- 呼吸道传播- 食物传播- 接触传播- 其他7. 您知道以下哪些是肺结核的典型症状？（多选）- 咳嗽、咳痰- 发热、乏力- 胸痛、呼吸困难- 腹泻、消瘦- 其他8. 您认为以下哪些措施可以有效预防肺结核？（多选） - 咳嗽、打喷嚏时用纸巾或手肘遮住口鼻- 保持良好的个人卫生，勤洗手- 增强体质，提高免疫力- 避免去人群密集的公共场所- 其他9. 您是否知道我国对肺结核患者有哪些优惠政策？- 了解- 不了解- 部分了解三、肺结核防治态度与行为10. 您认为以下哪些因素会影响您对肺结核的防治态度？（多选） - 个人健康状况- 经济条件- 社会环境- 医疗资源- 其他11. 如果您或您的家人被诊断为肺结核，您会如何应对？- 积极配合医生治疗- 担心治疗费用过高- 担心病情泄露，影响工作和生活- 其他12. 您是否愿意参加肺结核防治宣传活动？- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意- 完全不愿意13. 您对以下哪些肺结核防治知识宣传方式更感兴趣？（多选） - 宣传海报- 电视、广播广告- 网络宣传- 报纸、杂志- 其他四、其他建议14. 您对肺结核防治工作有哪些意见和建议？感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性。

祝您生活愉快！[问卷结束]。

附件12学校肺结核患者个案调查表病例分类：1. 确诊病例 2. 临床诊断病例1. 一般情况1.1 姓名：身份证号：1.2 性别：（1）男（2）女1.3 出生日期：年月日（年龄岁）1.4 职业：（1）学生（2）教师（3）托幼儿童（4）其他（）1.5 现住址：户籍地址：1.6 学校名称：年级和班级：年级班，班级人数人宿舍：幢室，同室居住人数人宿舍面积：平方米，宿舍窗户可打开面积：平方米宿舍通风：（1）不开窗通风（2）不定时开窗通风（3）每日开窗通风宿舍环境卫生：（1）好（2）一般（3）差1.7 家庭环境：住址：，居住人数：人居室面积：平方米居室通风：（1）不开窗通风（2）不定时开窗通风（3）每日开窗通风居室环境卫生：（1）好（2）一般（3）差2. 既往病史和接触史2.1 既往结核病史：（1）有（如仅有一次诊断，则下述两项的内容相同）第一次诊断时间：年，是否治疗：是否最近一次诊断时间：年，是否治疗：是否（2）无2.2 慢性肺病史：（1）有（2）无2.3 慢性肾病史：（1）有（2）无2.4 慢性糖尿病史（1）有（2）无2.5 吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸现在不吸（3）从不吸2.6 发病前，共同居住的家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.7 发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.8发病前，同楼层班级有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.9如是住宿生，本次发病前同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚。

若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.10 发病前，同楼层宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否3. 营养和其他健康状况3.1 营养状况：（1）好（2）一般（3）差3.2 睡眠状况：（1）好（2）一般（3）差3.3 学习、工作和生活压力：（1）大（2）一般（3）小4. 本次发病和就诊情况4.1 是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月日4.2出现的症状（可多选）：（1）咳嗽（2）咳痰（3）咯血或血痰（4）胸痛（5）胸闷及气短（6）低热（7）盗汗（8）乏力（9）食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3 自我感觉症状的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4 出现症状后的就医过程注：（1）如在机构进行了诊断，需在“诊断结果”处填写具体的诊断结果；如未明确诊断，则填写“未明确诊断”。

一、问卷目的为了解我国公众对结核病的认知程度、防治知识掌握情况以及行为习惯，提高结核病防治意识，特制定本调查问卷。

本问卷旨在为政府、卫生部门和相关机构提供决策依据，推动结核病防治工作的开展。

二、问卷内容一、基本信息1. 性别：□ 男□ 女2. 年龄：_______ 岁3. 职业：□ 学生□ 教师□ 医疗工作者□ 公务员□ 企业员工□ 自由职业者□ 其他_______4. 居住地：□ 城市□ 农村□ 未知5. 教育程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上二、结核病防治知识1. 您是否了解结核病？□ 是□ 否2. 您知道结核病的传播途径吗？□ 是□ 否3. 您知道结核病的常见症状吗？□ 是□ 否4. 您知道结核病可以治愈吗？□ 是□ 否5. 您知道如何预防结核病吗？□ 是□ 否三、结核病防治行为1. 您是否定期进行健康体检？□ 是□ 否2. 当您出现咳嗽、咳痰等症状时，是否会及时就医？□ 是□ 否3. 您是否了解结核病患者的隔离治疗措施？□ 是□ 否4. 您是否了解国家对于结核病患者的救助政策？□ 是□ 否5. 您是否愿意参与结核病防治宣传？□ 是□ 否四、其他1. 您认为结核病防治工作中存在哪些问题？请简要描述。

2. 您对结核病防治工作有哪些建议？三、报告模板一、报告标题关于我国公众结核病防治知识、行为及态度的调查报告二、报告摘要本报告通过对我国公众结核病防治知识、行为及态度的调查，分析了我国公众对结核病的认知程度、防治知识掌握情况以及行为习惯，为政府、卫生部门和相关机构提供了决策依据。

三、报告正文1. 调查背景简要介绍我国结核病疫情现状，以及本次调查的目的和意义。

2. 调查方法说明本次调查的方法、样本量、调查对象等。

3. 调查结果（1）公众对结核病的认知程度分析调查结果，说明公众对结核病的了解程度，包括对结核病的定义、传播途径、症状、治疗方法等。

（2）公众对结核病防治知识的掌握情况分析调查结果，说明公众对结核病防治知识的掌握程度，包括预防措施、隔离治疗、救助政策等。

学生结核病可疑症状筛查问卷
姓名性别班级是否住校
最近是否出现下列情况：
序号调查内容调查结果（在是否后面划○）
1 咳嗽、咳痰持续
2 周以上是否
2 反复咳出的痰中带血是否
3 反复发热持续 2 周以上是否
4 夜间经常出汗是否
5 无法解释的体重明显下降是否
6 经常容易疲劳或呼吸短促是否
7 淋巴结肿大是否
8 近期与肺结核患者接触是否
学校保健教师签字：日期：年月日
要求：
1、对近期与肺结核患者密切接触的学生要重点关注是否出现上述症状
2、如果出现上述 1 个或多个症状（筛查阳性），立即到结核病防治机构做
进一步检查。

3、学校学生每学期开学初进行一次问卷调查。

二线抗结核药使用和药敏试验情况调查问卷单位编码□□□□□□□□□1、一般信息1.1 单位名称1.2 联系人:1.3 电话:1.4 传真:1.5 单位所属: 1 省级 2 地（市）级 3 县（区）级 4 乡镇级□1.6 单位类型: □□1 结防机构：a疾控中心内设结防所（科）b独立结防所c 结防所设在结核、胸、肺科医院d定点医院 2 结核病医院3 有结核病科的专科病院4综合医院5乡镇卫生院1.7 结核门诊和病房的设置情况□a 仅有结核门诊b 仅有结核病房c 即有结核门诊又有病房d 没有结核门诊和病房1.8 病床情况□a. 有结核住院床位张，b. 有结核观察床位张2、结核病患者信息2.1 2007年门诊确诊为肺结核患者数（不含住院）:活动性患者数其中涂阳患者数其中培养阳性患者数2.2 2007年住院肺结核患者总数其中涂阳患者数其中培养阳性患者数3、二线抗结核药使用情况3.2 如果有，请写出用上述药物曾经治疗10例初治肺结核病人的治疗方案分别为：10例复治肺结核病人的治疗方案分别为：10例耐多药肺结核病人的治疗方案分别为：3.3 上述治疗是否依据药敏试验□①是②否如果做药物敏感性试验，请写出上述病例的耐药结果4、实验室结核菌检验情况和药敏试验情况4.1是否开展结核菌检验□①是②否4.1.1实验室有结核菌检验技术人员数其中高级职称人数中级职称人数初级职称人数4.1.2实验室的主要任务□□□□□□□□A 做痰涂片B 做痰培养C 做药敏试验D做菌型鉴定E对下级实验室进行痰涂片质控F 对下级实验室进行进行痰培养质控G对下级实验室进行进行督导H 做有关研究痰涂片4.2 2007年痰涂片数4.2.1 2007年阳性涂片数4.2.2 有荧光显微镜数4.2.3 有光学显微镜数4.2.4 染色方法: ①妻-尼染色法②荧光染色法③其它□□4.2.5 是否进行痰液集菌①是②无□如果是，采用什么办法4.2.6 痰涂片质控①无②室内质控③室间质控（EQA）□□□痰培养4.3. 2007年开展痰培养数4.3.1 2007年培养阳性数4.3.2 培养设备: ①有（品牌: ）②无□4.3.3 培养方法: ①罗氏培养②Okawa ③ Bactec ④MGIT ⑤其它□□□□4.3.4 痰培养质控: ①无②室内质控③室间质控④其它□□□4.3.5 如果开展痰培养室间质控(EQA),是否按照WHO推荐质量保证系统进行？①是②否□药敏试验4.4 开展药敏试验①是②否□4.4.1 那些一线药物进行药敏试验?4.4.2 2007年检测新患者数4.4.3 新病人中诊断为耐多药（MDR-TB）患者数4.4.4 2007年检测复治患者数4.4.5 复治病人中诊断为耐多药(MDR-TB)患者数4.4.6 药敏试验方法: ①绝对浓度法②比例法③其它□□4.4.7 2007年做一线药敏试验的菌株数量4.4.8那些二线药物进行药敏试验?4.4.9 2007年进行二线药物药敏试验患者数4.4.10 2007年二线药敏试验阳性患者数4.4.12 一线药敏试验质控：①无②室内质控③室间质控4.4.13 二线药敏试验质控：①无②室内质控③室间质控□□□。