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深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。
由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。
引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。
②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。
③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。
⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。
（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。
心肌三项联合检测对急诊胸痛危险分层的价值引言急诊胸痛是一种病症，可能表现为心肌缺血、心绞痛、心梗等疾病，如不能及时得到诊断与治疗，会有严重的后果。
在过去，对于急诊胸痛的患者，通常采取的诊断方法是心电图和肌钙蛋白测定。
然而，这些检测方法的准确性和敏感性存在一定的不足，尤其是在早期诊断与危险评估方面。
为了解决这个问题，科学家们提出了新的心肌三项联合检测方法，能够更加准确地判断患者的危险程度和病情，进而有利于医生更快地采取适当的治疗措施。
本文就介绍了心肌三项联合检测的价值和应用。
一、心肌三项联合检测的概念心肌三项联合检测指：肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶（CK-MB）和心肌型重链肌球蛋白（Myo）这三种指标的联合检测。
这三种指标代表了检测心肌梗死的三种不同酶类，分别是：肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶（CK）和肌球蛋白（Myo）。
这些酶在心肌损伤时会释放到血液中，因此可以用来检测心肌梗死的相关指标。
在急诊胸痛患者中进行心肌三项联合检测，能够提高检测的准确性和敏感性，更加准确地判断患者的危险程度和病情。
二、心肌三项联合检测的优点1.提高病例诊断的准确性与单一指标检测相比，心肌三项联合检测能够更加准确地判断患者的危险程度和病情。
联合检测包括三种指标，能够更全面地了解心肌是否受到损伤，从而更好地判断是否有心肌梗死、心肌缺血或心瓣膜疾病等心脏相关病症。
这一点可以大大提高病例医学诊断的准确性。
2.提高疾病的敏感性在急诊胸痛患者中进行单一指标检测的话，可能会出现假阴性结果的情况，这会对病例的治疗结果产生不良影响。
心肌三项联合检测能够减少误诊的可能性，因为不同的酶类释放时间不同，如果采用多项指标同时检测的方式，可以有效地提高疾病的敏感性。
心肌三项联合检测的敏感性约为87%~98%，这意味着在肌钙蛋白阴性的情况下，可以更准确地诊断出急性心肌梗死。
3.实现早期诊断和治疗心肌三项联合检测还有一个可以优化的方面，就是能够提高早期诊断和治疗。
胸痛患者——评分⽬前常⽤的评分有TIMI评分（the thrombolysis in myocardial infarction）和GRACE评分（global registry of acute coronary events），这两个评分被多个指南推荐应⽤，同时值得注意的是，⼤多数的危险分层⽅案都是基于ACS为基础以评估⾼危的患者，对于低危胸痛患者的识别能⼒不⾜，因此针对急诊急性胸痛的危险评分出现了–––HEART评分。
（1）TIMI评分TIMI评分是⼀个⼴泛应⽤并被⾼度评价的⽤于胸痛患者危险分层及预测预后的危险评分系统。
根据ACS疾病谱亚群其评分有所不同，主要有针对STEMI的TIMI评分和UA／NSTEMI的TIMI评分的两个评分系统，推荐⽤于急诊急性胸痛患者危险评分为UA/ NSTEMI评分系统，该评分共有7个项⽬，每个项⽬1分，总分是0~ 7分（表1）。
此评分所有数据来⾃⼼电图和临床特征，简单⽽且容易获得，适合于急诊室的应⽤，TIMI评分已被证实能准确地对⾼危胸痛患者进⾏危险分层和预测其长期和短期不良⼼⾎管事件发⽣率（MACE）。
但该评分也有其不⾜之处，其中'冠脉狭窄≥50%'⼀项对于缺乏冠脉影像资料的患者来说，预测效能可能⽋佳。
此评分系统未纳⼊某些与⼼肌损伤预后不良等相关的因素（Killip分级、⾎压、脉搏），这可能会降低其准确度。
此外，对于TIMI评分最低的患者（如TIMI评分0~ 1），额外的风险分层仍然存在的，因为在此组中的事件发⽣率不可以忽略不计。
⾹港中⽂⼤学进⾏了⼀项关于TIMI评分预测急诊室胸痛未明中国患者MACE的研究显⽰，绝⼤部分发⽣MACE的胸痛患者TIMI评分都升⾼，但是仍有4.3%TIMI评分为0~ 1分的患者30 d内发⽣了MACE。
可见，TIMI评分不能完全准确地预测低危患者的30 d MACE的发⽣率。
（2）GRACE评分GRACE评分来源于前瞻性多中⼼的临床研究，研究对象是全球的ACS注册患者，适⽤⼈群⼴泛。
急性胸痛急诊诊疗专家共识一、危险分层与病情评估胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估( 见图1)。
致命性胸痛需要立即进入抢救流程，中危胸痛需动态评估与监测，低危胸痛需合理分流。
1、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（< 90 %），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4 周内有手术，并有制动史；（6）合并多种心血管病高危因素；（7）长期高血压控制不佳。
下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。
2、致命性胸痛的判断接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。
病史：（1）是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素；（2）是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；（3）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。
症状：ACS 症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或=憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20 min 未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性；AAD 及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；APE 常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺氧严重者出现发绀、甚至窒息。
2020ESC-ACCA急性胸痛患者的诊断和危险分层近日，欧洲心脏病学会（ESC）急性心血管理护理协会（ACCA）发布了胸痛相关的最新管理共识，旨在为急诊胸痛患者提供诊断和危险分层的决策流程和诊断路径。
定义与流行病学1定义急性胸痛是指在起病后24h内发生的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；在前部位于鼻基底和脐之间，在后部位于枕骨和第12椎体之间；包括刺痛、灼痛，以及压迫感、紧绷感或烧心。
可引起急性胸痛的疾病较多（表1），有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。
表1 引起胸痛的原因另外，急性胸痛综合征在流行病学、病理生理学、临床表现、治疗反应和临床结局方面均存在重要的性别差异。
女性患者的ACS多由微血管疾病引起，且女性患者未充分诊断ACS的原因或为自发性冠状动脉剥离。
对于所有参与胸痛诊断、评估及治疗的医务人员（如全科医生、急诊医务人员、心脏专家）而言，在较短的时间内进行鉴别诊断，并区分心脏或主动脉源性的急性胸痛及非心源性胸痛尤为重要，如图1。
图1 急性胸痛的临床路径注：*若在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断后不能及时（首次医疗接触120min内）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），则建议无禁忌证的患者在出现症状后12h内进行溶栓治疗。
2流行病学急性胸痛是患者入急诊室就诊的常见原因之一。
与胸痛相关的急诊就诊率为8-19人-年每年每千人，城市高于乡村，平均年龄为52-61岁，男性为49%-57%。
在临床实践中，约半数患者可出院，无需住院治疗。
83%的患者为非心脏原因并出院（48%为不明原因的胸痛，35%为其他非心脏原因）。
在入院患者中，平均25%（范围12.2%-59.1%）的患者被诊断为ACS。
另25%的患者因心绞痛（3.5%-6.6%）或其他非缺血性心脏病（10%-19%）而出院。
其余一半的住院患者最终被诊断为不明原因的胸痛（26%）或非心脏原因（27%）。
定义与流行病学1、定义急性胸痛是指在起病后24h内发生的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；在前部位于鼻基底和脐之间，在后部位于枕骨和第12椎体之间；包括刺痛、灼痛，以及压迫感、紧绷感或烧心。
可引起急性胸痛的疾病较多（表1），有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。
表1 引起胸痛的原因另外，急性胸痛综合征在流行病学、病理生理学、临床表现、治疗反应和临床结局方面均存在重要的性别差异。
女性患者的ACS多由微血管疾病引起，且女性患者未充分诊断ACS的原因或为自发性冠状动脉剥离。
对于所有参与胸痛诊断、评估及治疗的医务人员（如全科医生、急诊医务人员、心脏专家）而言，在较短的时间内进行鉴别诊断，并区分心脏或主动脉源性的急性胸痛及非心源性胸痛尤为重要，如图1。
图1 急性胸痛的临床路径注：*若在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断后不能及时（首次医疗接触120min内）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），则建议无禁忌证的患者在出现症状后12h内进行溶栓治疗。
2、流行病学急性胸痛是患者入急诊室就诊的常见原因之一。
与胸痛相关的急诊就诊率为8-19人-年每年每千人，城市高于乡村，平均年龄为52-61岁，男性为49%-57%。
在临床实践中，约半数患者可出院，无需住院治疗。
83%的患者为非心脏原因并出院（48%为不明原因的胸痛，35%为其他非心脏原因）。
在入院患者中，平均25%（范围12.2%-59.1%）的患者被诊断为ACS。
另25%的患者因心绞痛（3.5%-6.6%）或其他非缺血性心脏病（10%-19%）而出院。
其余一半的住院患者最终被诊断为不明原因的胸痛（26%）或非心脏原因（27%）。
极少数患者（2%-3%）为血管急症和PE。
急性心肌梗死（AMI）的最终诊断率为1.6%。
急性胸痛的临床评价快速确定需要住院进行急性治疗的小部分患者，以及可以安全出院的大部分良性疾病患者是急诊医师面临的重大挑战。
急性胸痛的分诊与急救目的急性胸痛其病因涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断致死性胸痛以及心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。
通过分析急性胸痛的临床特征，判断病情的严重程度，根据急诊分诊的原则，危险程度较高的患者，并及时给予处理。
标签：急性胸痛；分诊；急救急性胸痛是急诊最常见的症状，据有关资料提示：以急性胸痛为主诉的患者占三甲医院急诊内科就诊人数的20%～30%，。
随着社会现代化和人口逐渐老龄化，在急诊科因胸痛就诊的患者数量也有逐年增加的趋势。
急性胸痛因病因不一，表现也各异，病情经常非常复杂，危险性也有较大的区别。
现从危险性较大的以下四种疾病引起的胸痛进行分析：急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸。
1 临床资料2014年1月～2015年1月在我科以胸痛为主诉就诊的患者228例，其中男性142例，女性86例，年龄18～85岁。
其中急性冠脉综合症83例，年龄40～85岁；急性肺动脉栓塞4例，年龄38～72岁；主动脉夹层8例，年龄35～57岁；自发性气胸5例，年龄18～69岁。
此四种疾病占急诊胸痛患者的43.86%。
2分诊2.1首先判断病情的严重程度根据急诊分诊的原则：最先最迅速的排除最紧急、最危险的病种，如急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸等危险程度较高的患者，并及时给予处理。
2.1.1急性冠脉综合症仔细询问患者发病前数日有无胸部不适、气促、心绞痛等症状，再询问疼痛发生的频率、疼痛有无较前加剧、持续的时间有无延长、舌下含服硝酸甘油能不能缓解。
此类患者发病时都有突發性胸骨后压榨样疼痛，伴有胸闷、气促、面色苍白、出冷汗、四肢冰凉等症状，少数患者为休克或急性心衰，应加以鉴别。
急性冠脉综合症的患者心电图会提示：胸导联出现ST段抬高大于或等于1mm，或同时出现异常Q波形。
2.1.2急性肺动脉栓塞好发于长期卧床、近期术后活动少、创伤、长途旅行、慢性肺心病病史的患者，此类患者要提高警惕。
