基本医疗保险关系转移接续申请表1

基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：
1、表格中数字符号解释：①-已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业；②-根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写；③-以个人身份参保的人员不填写此项。

2、请确保所填信息的准确性，原医疗参保地信息请咨询原医疗参保机构，部分省市医疗与养老转移办理不在同一部门。

3、请用A4纸打印（请勿修改表格已有内容，并确保表格打印在一页纸上），填表请用黑色签字笔。

基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
编号：
原参保地经办机构名称：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。

若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：
电话：日期：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②本函一式两联。

一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。

职工医保转移接续申请表
1.转出、转入地区划名称请明确市本级或某旗县区医保参保，因提供信息有误造成的延误等后果由本人承担。

2.请申请人认真核实参保所属地，根据本人参保所属地发送至相对应的医保经办机构邮箱，如果参保所属地与发送邮箱不一致，将无法为您办理相关业务。

3.个人医保参保所属地可通过国家医保服务平台APP个人参保信息中查询或蒙速办APP个人参保信息中查询。

包头市医疗保险服务中心：
本人姓名身份证号，
（委托人姓名身份证号）
现申请办理职工医保转移接续业务，因个人原因不能前去医保大厅办理，以该承诺书作为依据，本人承诺，以上填写的信息真实有效，因此产生的一切责任由本人及委托人承担。

申请人及委托人：（签字）日期:。

附件2
基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
编号：粤汕头市(2013)(第XXXXXXX号)
原参保地经办机构名称：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。

若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

参保人员信息
姓名性别年龄
公民身份号码
户籍类型①
□居民
□农业□非农业新就业地经办机构信息
开户全称
开户银行银行账号
地址邮政编码
经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：
电话：日期：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②本函一式两联。

一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。

关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知人社险中心函[2010]58号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：为落实《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发[2009]191号，以下简称《暂行办法》），我们制定了《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》（附件1，以下简称《规程》）。

现印发你们，并就贯彻执行《规程》的有关问题通知如下：一、抓紧制定实施办法各级人力资源社会保障相关部门要紧密配合，做好7月1日启动实施《暂行办法》的各项准备工作。

各省要根据《暂行办法》和《规程》，结合当地实际，制定本省流动就业人员基本医疗保险登记管理和转移接续的具体实施办法，并报部社保中心和医疗保险司备案。

二、认真做好管理服务工作各统筹地区经办机构要指定窗口办理流动就业人员基本医疗保险关系转移接续手续，并在经办场所置放经办指南、各地行政区划代码表等资料，以方便参保人员办理。

要明确经办人员责任，认真核对参保凭证信息，及时更新参保人员信息，并按《社会保险业务档案管理规定（试行）》保管相关材料。

要指定专人负责经办机构间的流动就业人员基本医疗保险关系转移接洽工作，设置专门的电话和传真，确保工作时间电话畅通，有人接听。

经办机构通讯地址、联系电话及传真号码发生变更，要及时逐级上报部社保中心，确保部网站上公布的县级以上经办机构信息的准确性。

三、及时反馈信息各统筹地区要进一步加强信息系统建设，逐步将公民身份号码作为各类人员参加基本医疗保险的唯一识别码，在信息系统中对转入、转出参保人员进行标识，避免出现重复统计。

要认真填写《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续情况表》（附件2），由各省、自治区、直辖市社会（医疗）保险经办机构审核汇总后，于每季度后7日（遇节假日顺延）传真至部社保中心。

四、加强统筹协调各级人力资源社会保障相关部门要进一步加强统筹协调，争取当地党委政府的重视和支持，争取有关部门的配合，切实做好流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作，保证制度平稳运行，确保社会稳定。

尊敬的医保部门：您好！我是XXX，现因工作、生活等原因，需要将我的医保个人关系转出，特此向贵部门提出申请。

一、转移原因我目前在贵市就业，并参加了一份基本医疗保险，但考虑到工作调动、家庭迁移等因素，我决定将我的医保个人关系转出，以便在新参保地享受更为便捷的医保待遇。

二、转移条件根据贵部门的相关规定，我已满足以下转移条件：1. 在转出地已中止参保，且无欠费记录。

2. 在转入地已按规定参加了基本医疗保险。

三、转移流程为了避免给贵部门和我个人带来不必要的麻烦，我希望能够按照贵部门规定的流程进行医保个人关系的转移。

具体流程如下：1. 我将向转入地的医保部门申请，并提供相关证明材料，以便转入地医保部门确认我的医保关系。

2. 转入地医保部门将出具《基本医疗保险关系转移接续联系函》，并寄送给转出地医保部门。

3. 转出地医保部门收到《联系函》后，将根据相关规定，办理医保个人关系的转出手续。

4. 转出地医保部门将出具《参保凭证》，并寄送给转入地医保部门。

5. 转入地医保部门收到《参保凭证》后，将根据相关规定，办理医保个人关系的转入手续。

四、转移时间我希望能够在贵部门的协助下，尽快完成医保个人关系的转移。

具体时间安排如下：1. 我将在X天内向转入地医保部门提出申请，并提供相关证明材料。

2. 转入地医保部门将在X天内出具《联系函》，并寄送给转出地医保部门。

3. 转出地医保部门将在X天内办理医保个人关系的转出手续，并出具《参保凭证》。

4. 转入地医保部门将在X天内办理医保个人关系的转入手续。

五、请求协助在此，我恳请贵部门能够尽快办理我的医保个人关系转移手续，为我提供便利。

同时，我也将积极配合贵部门的工作，提供所需证明材料，确保转移顺利进行。

感谢贵部门对我的支持与帮助！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是（姓名），原参保地为（原参保地名称），现因工作、居住地变动等原因，需将医疗保险关系转移到（转入地名称）。

为确保医疗保险待遇的连续性和稳定性，根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》及相关政策规定，现将相关情况报告如下，恳请贵机构予以审批。

一、基本情况1. 原参保信息：（1）参保人姓名：（姓名）（2）身份证号码：（身份证号码）（3）原参保地：（原参保地名称）（4）参保类型：城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险（5）参保时间：（参保起始时间）2. 转入情况：（1）转入地：（转入地名称）（2）转入原因：工作/居住地变动（3）转入时间：（转入时间）二、转入条件及理由1. 转入条件：（1）本人自愿申请转入医疗保险关系；（2）原参保地医疗保险待遇已享受完毕或不足3个月；（3）转入地医疗保险政策与原参保地基本一致；（4）本人已在转入地参加医疗保险。

2. 转入理由：（1）因工作原因，现居住地与原参保地存在较大距离，医疗保险待遇不便享受；（2）因居住地变动，希望在转入地享受医疗保险待遇，以便更好地保障自身权益；（3）根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》及相关政策，本人符合转入条件。

三、医疗保险待遇1. 在原参保地享受的医疗保险待遇：（1）基本医疗保险待遇：住院、门诊统筹、门诊慢性病等；（2）大病保险待遇：符合大病保险条件的住院费用；（3）其他医疗保险待遇：根据原参保地政策规定享受的其他医疗保险待遇。

2. 在转入地享受的医疗保险待遇：（1）基本医疗保险待遇：住院、门诊统筹、门诊慢性病等；（2）大病保险待遇：符合大病保险条件的住院费用；（3）其他医疗保险待遇：根据转入地政策规定享受的其他医疗保险待遇。

四、办理医疗保险关系转移所需材料1. 本人身份证原件及复印件；2. 原参保地医疗保险经办机构出具的《参保（合）凭证》；3. 原参保地医疗保险缴费凭证；4. 转入地医疗保险经办机构要求的其他材料。

西安医保转接申请书
申请人：
申请日期：
尊敬的西安医保办公室：
我是来自（填写单位名称）的一名员工，现因（填写原因），希望能够将我的
医保转接到西安医保系统中。

通过此信函，我希望获得转接医保的相关信息，并申请办理转接手续。

我在（填写原参保单位名称）参加医保已有多年，在过去的时间里，我一直享
受着该单位提供的医保服务。

然而，由于（填写原因），我不得不离开该单位，并转到西安居住和工作。

为了能够继续享受医保待遇，我希望将我的医保转接到西安医保系统。

我已经了解到，根据相关规定，办理医保转接需要提供一些必要的材料和手续。

我已经准备了以下文件：
1.身份证明：（填写个人身份证的复印件）
2.户口迁移证明：（填写户口迁移证明的复印件）
3.原参保单位的离职证明：（填写原单位提供的离职证明复印件）
4.西安居住证明：（填写西安居住证明的复印件）
5.西安就业证明：（填写西安单位提供的就业证明复印件）
请您核对以上材料，并告知我是否还需要提供其他文件或手续。

为了能够顺利
办理转接手续，我将按照您的要求尽快提供所需材料。

在申请转接医保的同时，我也非常希望能够了解西安医保的相关政策和服务。

我将尽力配合并遵守相关规定，保证提供真实有效的信息和材料。

非常感谢您花时间阅读我的申请信函。

我真诚地希望能够顺利办理医保转接手续，并继续享受医疗保障。

如有任何需要补充的信息或要求，请随时与我联系。

再次感谢您的关注与帮助！
此致
申请人：（填写申请人姓名）
联系电话：（填写联系电话）
电子邮箱：（填写电子邮箱）。

关于转发人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心人社险中心函〔2010〕58号文件印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知各省辖市人力资源和社会保障局，有关县（市）人力资源和社会保障（劳动保障）局：现将人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知》（人社险中心函〔2010〕58号）转发给你们，请结合当地实际，认真贯彻执行。

工作中有什么问题，请及时报告省厅。

二○一○年七月十九日关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：为落实《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发[2009]191号，以下简称《暂行办法》），我们制定了《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》（附件1，以下简称《规程》）。

现印发你们，并就贯彻执行《规程》的有关问题通知如下：一、抓紧制定实施办法各级人力资源社会保障相关部门要紧密配合，做好7月1日启动实施《暂行办法》的各项准备工作。

各省要根据《暂行办法》和《规程》，结合当地实际，制定本省流动就业人员基本医疗保险登记管理和转移接续的具体实施办法，并报部社保中心和医疗保险司备案。

二、认真做好管理服务工作各统筹地区经办机构要指定窗口办理流动就业人员基本医疗保险关系转移接续手续，并在经办场所置放经办指南、各地行政区划代码表等资料，以方便参保人员办理。

要明确经办人员责任，认真核对参保凭证信息，及时更新参保人员信息，并按《社会保险业务档案管理规定（试行）》保管相关材料。

要指定专人负责经办机构间的流动就业人员基本医疗保险关系转移接洽工作，设置专门的电话和传真，确保工作时间电话畅通，有人接听。

经办机构通讯地址、联系电话及传真号码发生变更，要及时逐级上报部社保中心，确保部网站上公布的县级以上经办机构信息的准确性。