基本医疗保险关系转移接续申请表

附件2
基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
编号：粤汕头市(2013)(第XXXXXXX号)
原参保地经办机构名称：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。

若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

参保人员信息
姓名性别年龄
公民身份号码
户籍类型①
□居民
□农业□非农业新就业地经办机构信息
开户全称
开户银行银行账号
地址邮政编码
经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：
电话：日期：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②本函一式两联。

一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。

转移医保申请书范文
尊敬的[医保管理部门称呼]：
您好呀！
我叫[你的名字]，身份证号是[具体身份证号码]。

我现在就像一个迷失在医保迷宫里的小迷糊，急需您的帮忙来把我的医保关系转移一下呢。

我之前在[原参保地名称]参保，在那里我就像一颗小螺丝钉，努力工作（或者生活，如果是居民医保的话），按时缴纳医保费用，可是现在因为[说明转移原因，比如工作调动到新城市、回老家发展之类的]，我就像一只候鸟一样飞到了[要转入的地区名称]。

我在这边的新生活已经开始啦，但是没有医保在这边，我就感觉心里空落落的，就像出门没带钥匙一样不踏实。

所以呢，我特别诚恳地请求您帮我把医保从[原参保地名称]转移到[要转入的地区名称]。

我知道这可能会给您添一些麻烦，就像我请求朋友帮忙时也会觉得不好意思一样，但我真的很需要这个医保转移来保障我在新地方的健康权益。

我保证我会继续像以前一样好好遵守医保的各项规定的。

再次感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能批准我的医保转移申请呀，这样我就能在新的地方安心地生活（工作）啦。

申请人：[你的名字]
[申请日期]。

尊敬的医保局：您好！我是XXX，现在因为工作或生活的需要，需要将我的医保关系从原所在地转移到新所在地。

特此向您提交医保转移申请，请您予以审批。

一、转移原因1. 我目前因工作调动，需要到新所在地工作，因此需要将我的医保关系转移到新所在地，以便在新所在地享受医保待遇。

2. 我因家庭原因，需要迁移到新所在地居住，因此需要将我的医保关系转移到新所在地，以便在新所在地享受医保待遇。

二、转移依据1. 根据《中华人民共和国社会保险法》第五十二条条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业的，由转入地社会保险经办机构负责办理转移手续。

”2. 根据《关于转发市人力资源社会保障部门部门部门部门的通知》（XX字〔2019〕10号）规定：“职工基本医疗保险关系转移，按照‘以人为本、方便群众、简化程序、提高效率’的原则，实行网上申请、网上审核、网上办理。

”三、转移材料1. 本人身份证原件及复印件一份。

2. 原所在地医保局出具的医保转移证明。

3. 新所在地医保局出具的接收证明。

4. 其他必要的材料。

四、转移流程1. 本人向原所在地医保局申请出具医保转移证明。

2. 本人向新所在地医保局申请出具接收证明。

3. 本人将原所在地医保局出具的医保转移证明和新所在地医保局出具的接收证明提交给新所在地医保局。

4. 新所在地医保局审核通过后，本人即可在新所在地享受医保待遇。

五、承诺本人承诺所提供的材料真实、有效，并承诺在新所在地遵守当地的医保政策，按时缴纳医保费用。

特此申请！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：以上内容仅供参考，具体要求请根据当地医保政策进行调整。

在提交申请前，请先咨询当地医保局，了解具体要求和流程。

编号：
姓名
性别年龄
公民身份号码
联系电话户籍地址
户籍类型①联系地址
邮政编码原参保地经办机构名称
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型姓名
与参保人关系联系电话联系地址邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：申请时间： 年 月 日注：1.已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

2.根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

3.以个人身份参保的人员不填写此项。

基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
参保人员信息
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
原参保地经办机构行政区划代码②。

医保跨区转移申请书模板如下：
尊敬的医疗保障局：
您好！我是XXX，现因工作或户籍需要，计划将我的基本医疗保险关系从原所在地转移到新所在地。

特此申请办理医保跨区转移手续，请您予以协助。

一、基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 原医疗保险所在地：XXX
5. 新医疗保险所在地：XXX
二、转移原因
1. 工作变动：本人因工作原因，需离开原所在地，前往新所在地工作。

2. 户籍迁移：本人因家庭原因，需将户籍从原所在地迁移至新所在地。

三、转移请求
1. 请协助我将原所在地的医疗保险关系转移到新所在地。

2. 请确保我在新所在地能够正常享受医疗保险待遇。

3. 请告知我转移过程中需提供的材料及办理流程。

四、承诺事项
1. 我承诺在转移过程中，如实提供相关材料，并积极配合贵局办理相关手续。

2. 我承诺在转移后，遵守新所在地的医疗保险政策，按时缴纳保险费用。

五、申请日期
本人于XXX年XXX月XXX日提出此医保跨区转移申请，恳请贵局予以关注并尽快办理。

六、联系方式
如有任何问题，请随时通过以下方式与我联系：
1. 电话：XXX
2. 邮箱：XXX
在此，我衷心感谢贵局对我的帮助与支持，期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：XXX
XXX年XXX月XXX日
注：此模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改。

在提交申请前，请务必了解目标所在地的医疗保险政策，并准备相关材料。

如有需要，请咨询当地医疗保障局。

关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知人社险中心函[2010]58号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：为落实《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发[2009]191号，以下简称《暂行办法》），我们制定了《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》（附件1，以下简称《规程》）。

现印发你们，并就贯彻执行《规程》的有关问题通知如下：一、抓紧制定实施办法各级人力资源社会保障相关部门要紧密配合，做好7月1日启动实施《暂行办法》的各项准备工作。

各省要根据《暂行办法》和《规程》，结合当地实际，制定本省流动就业人员基本医疗保险登记管理和转移接续的具体实施办法，并报部社保中心和医疗保险司备案。

二、认真做好管理服务工作各统筹地区经办机构要指定窗口办理流动就业人员基本医疗保险关系转移接续手续，并在经办场所置放经办指南、各地行政区划代码表等资料，以方便参保人员办理。

要明确经办人员责任，认真核对参保凭证信息，及时更新参保人员信息，并按《社会保险业务档案管理规定（试行）》保管相关材料。

要指定专人负责经办机构间的流动就业人员基本医疗保险关系转移接洽工作，设置专门的电话和传真，确保工作时间电话畅通，有人接听。

经办机构通讯地址、联系电话及传真号码发生变更，要及时逐级上报部社保中心，确保部网站上公布的县级以上经办机构信息的准确性。

三、及时反馈信息各统筹地区要进一步加强信息系统建设，逐步将公民身份号码作为各类人员参加基本医疗保险的唯一识别码，在信息系统中对转入、转出参保人员进行标识，避免出现重复统计。

要认真填写《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续情况表》（附件2），由各省、自治区、直辖市社会（医疗）保险经办机构审核汇总后，于每季度后7日（遇节假日顺延）传真至部社保中心。

四、加强统筹协调各级人力资源社会保障相关部门要进一步加强统筹协调，争取当地党委政府的重视和支持，争取有关部门的配合，切实做好流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作，保证制度平稳运行，确保社会稳定。

医保接收转移申请书模板：尊敬的医保局：您好！我是一名参保人员，因工作或生活需要，计划将我的医保关系从原参保地转移到新参保地。

特此向贵局提交医保接收转移申请书，请您予以审核和办理。

一、基本信息1. 姓名：_______2. 性别：_______3. 身份证号码：_______4. 原医保卡号：_______5. 原参保地：_______6. 新参保地：_______二、转移原因1. 工作变动：本人因工作变动，需前往新参保地工作，故申请将医保关系转移到新参保地，以便在新参保地享受医保待遇。

2. 居住地变更：本人因居住地变更，离开原参保地，现居住在新参保地，为方便就医，特申请将医保关系转移到新参保地。

3. 其他原因：（请说明具体原因）三、转移材料1. 身份证原件及复印件2. 原医保卡原件及复印件3. 户口本原件及复印件4. 工作证明或离职证明（如有）5. 新参保地的医保局出具的参保通知单（如有）四、转移方式1. 线下转移：本人前往新参保地医保局，提交相关材料，办理医保转移手续。

2. 线上转移：本人通过新参保地医保局官方网站或手机APP，提交相关材料，办理医保转移手续。

五、转移时间1. 线下转移：本人提交申请材料后，新参保地医保局将在5个工作日内审核完毕，并将审核结果通知本人。

2. 线上转移：本人提交申请材料后，新参保地医保局将在3个工作日内审核完毕，并将审核结果通知本人。

六、联系方式1. 联系人：_______2. 联系电话：_______3. 电子邮箱：_______本人承诺所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应法律责任。

请您尽快审核并办理医保转移手续，谢谢。