998 环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May 2023,Vol.16,No.5㊃临床经验㊃基金项目:2019年省政府资助专科能力建设和专科带头人项目(2019061444);河北省中医药管理局基金(2020089㊁2019012㊁2017030)作者单位:050000 石家庄,河北中医学院研究生学院[刘启明(硕士研究生)㊁谷一婷(硕士研究生)];河北省中医院脾胃病二科(毛宇湘)作者简介:刘启明(1997-),2020级在读硕士研究生㊂研究方向:中医药治疗脾胃疾病㊂E⁃mail:lqmgo@通信作者:毛宇湘(1962-),本科,主任中医师,硕士生导师㊂研究方向:中医药治疗消化系统疾病㊁艾滋病㊂E⁃mail:maoyuxiang88@基于浊毒理论探讨胃癌前病变的治疗思路刘启明 毛宇湘 谷一婷【摘要】 本文基于浊毒理论探讨胃癌前病变的发病特点㊁病理机制和治疗方法,笔者认为胃癌前病变的病机责之于脾胃虚弱,浊毒蕴胃,脾胃虚弱为其发病基础,病机关键在于浊毒蕴胃㊂脾胃虚弱,酿生浊毒,浊毒蕴于胃腑致脾胃失司,最终导致胃癌前病变的发生㊂浊毒具有粘滞性㊁迁延性㊁难治性㊁正损性等致病特性,这与胃癌前病变的疾病特点相契合,并且浊毒使胃腑细胞㊁组织㊁器官发生浊毒化,引发胃菌群失调㊁破坏免疫功能㊁损伤胃黏膜屏障,进而发展为本病㊂在治疗方面,化浊解毒法贯穿治疗的始终,施以健脾除湿㊁疏肝理气㊁散瘀解毒等方法,疗效确切,为临床防治胃癌前病变提供了新的思路㊂【关键词】 胃癌前病变; 胃脘痛; 浊毒; 化浊解毒【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.05.032 胃癌前病变是指胃黏膜在慢性萎缩性胃炎基础上伴有肠上皮化生或(和)异型增生(上皮内瘤变)的一种病理改变,是慢性胃炎发展为胃癌的关键阶段[1]㊂西医对本病的治疗效果不显著,且易产生耐药性,至今仍缺乏有效的逆转性治疗手段[2]㊂中医学根据归属于 胃脘痛㊁胃痞㊁嘈杂”等范畴,并在治疗方面具有独特的优势和显著的疗效,可有效抑制血清肿瘤标记物表达,阻断并逆转胃癌前病变向胃癌转化[3⁃4]㊂然胃癌前病变的病因病机错综复杂,各医家多从脾虚㊁湿热论治,仍有部分患者疗效不理想㊂国医大师李佃贵教授从事中医临床㊁教学㊁科研五十余载,首创 浊毒理论”,临床诊疗多种疑难杂症疗效显著㊂笔者通过临床观察并阅读大量文献发现浊毒贯穿胃癌前病变整个病程的始终,与其发生㊁发展密切相关,现笔者从浊毒角度,结合现代医学研究,探讨胃癌前病变的诊治,以期为胃癌前病变的中医诊治提供新的思路和方法㊂1 胃癌前病变发病机制责之于脾胃虚弱,浊毒蕴胃1.1 浊毒的概念及其理论渊源毒邪致病理论是中医学特有的㊁重要的病因病机理论之一㊂古人对浊㊁毒分别有论述,其理论最早见于‘黄帝内经“,‘灵枢㊃阴阳清浊“云: 清浊相干,命曰乱气”,‘素问㊃阴阳应象大论篇“云: 清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生胀”,阐述了因人体机能失常产生浊邪而发病的致病思想,为浊毒理论的发展奠定了基础㊂金元时期,医家对于浊邪的认识不断拓展延伸,并探究其产生原因㊂‘格致余论㊃涩脉论“曰: 或因忧郁,或因厚味,或因无汗,或因补剂,气腾血沸,清化为浊㊂”‘丹溪心法“载: 浊主湿热,有痰㊁有虚㊂”明清时期,吴鞠通提出: 湿伤气者 湿气太过,反伤本脏化气,湿久浊凝”,认为浊源于湿,浊甚于湿㊂毒在中医学中有多种含义,清代尤在泾在‘金匮要略心典“提出: 毒,邪气蕴结不解之谓㊂”即 邪盛成毒”的观点㊂毒亦指非时之气,如‘瘟疫论“曰: 盖毒气所钟有厚薄也㊂”毒可分为内外㊂天之六气风㊁寒㊁暑㊁湿㊁燥㊁火可化为六淫,六淫邪气亢盛,则化为外毒[5]㊂脏腑功能失调和气血运行失常,体内的生理病理产物过多蓄积于体内,导致邪气亢盛,破坏形体而转化为内毒[6]㊂然而古人很少把 浊毒”作为一个整体进行研究,国医大师李佃贵教授认为浊与毒并非孤立存在,浊与毒因性质相近,同气相求,而极易相生互助为虐,合为一体,如油入面,故以 浊毒”并称㊂浊毒既是对人体造成严重损害的致病因素,也是多种病因导致人体代谢发生障碍产生的病理产物[7]㊂现代浊毒理论被广泛地运用到临床实践中,如吕静[8]研究发现浊毒是慢性肾脏病的病机关键,据此采取发表透浊㊁芳香化浊㊁渗湿利浊㊁清燥去浊㊁通络散浊㊁通腑泄浊等方法化浊解毒,为治疗慢性肾脏病提供了新思路㊂周衡等[9]提出糖尿病足的病因病机是 浊毒为患”,运用浊毒理论辨治糖尿病足并阐述了解毒化浊法㊂1.2 脾胃虚弱是胃癌前病变的发病基础现代研究表明,胃癌前病变的形成与不良饮食偏好(高环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5999盐㊁烧烤等)㊁不良进餐习惯(进餐过快㊁进餐不规律等)㊁不良嗜好(吸烟㊁饮酒等)㊁生活方式(熬夜㊁过劳)等外在因素及肥胖㊁情绪抑郁等内在因素相关[10]㊂‘素问㊃上古天真论篇“云: 和于阴阳㊁法于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳㊂”中医学认为不良饮食偏好㊁不良进餐习惯㊁不良嗜好㊁生活方式皆易导致脾胃虚弱,肥胖㊁情绪抑郁亦归于脾虚致病的范畴,从西医病因学角度阐释了脾胃虚弱是胃癌前病变的根本原因㊂中医体质类型与证型相关性研究发现胃癌前病变患者多为正虚体质,证型多为脾胃虚弱证[11],基于中医体质学说体现了脾胃虚弱是胃癌前病变形成的根源㊂脾胃虚弱是胃癌前病变之本,这与脾胃的生理病理特点及浊毒形成的机理有关㊂‘景岳全书㊃饮食门“曰: 胃司受纳,脾司运化,一纳一运,化生精气,津液上升,糟粕下降,斯无病也㊂”脾主升清阳之气,胃主降浊阴之气,脾胃升降有序,水谷精微得以吸收和输布,则人体各项生命活动可正常进行㊂‘脾胃论㊃脾胃虚实传变论“云: 若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也㊂”情志不畅或长期饮食不节(洁),恣饮热酒煎爝,复餐寒凉生冷,损伤脾胃,导致脾胃虚弱,或因禀赋不足而脾胃虚弱均可导致脾胃健运失司,水液代谢失常,水反为湿,谷反为滞,迁延日久则产生气滞㊁湿阻㊁食积㊁痰浊㊁血瘀诸症,日久壅滞不解,郁而生热,热壅血瘀酿生浊毒,停聚胃腑㊂因此,脾胃虚弱是胃癌前病变病机之本,亦是浊毒形成的基础㊂1.3 病机关键在于浊毒蕴胃本病的病机关键在于各种因素生成浊毒内蕴胃腑,其既是病理产物又是病理因素,胶结不解,使细胞㊁器官 浊毒化”,进而导致胃癌前病变的发生㊂‘临证指南医案㊃胃脘痛“云: 胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀㊂”胃癌前病变在中医学中属于胃脘痛㊁胃痞等范畴,胃脘胀满㊁疼痛等症状的发生缘于浊毒蕴胃致脾胃机能失常,浊毒之蕴积胃腑构成了本病的病机关键㊂浊毒壅滞胃腑,食停胃脘,不能正常传化,不通则痛,就会出现胃脘胀满疼痛等症;胃腑壅滞,胃气不降反而上逆,则见呃逆㊁呕吐等症;浊毒停滞于胃,久而蕴热出现胃脘灼热,吞酸嘈杂等症;浊毒阻滞胃腑日久,胶固难解,气为血之帅,气郁血结,瘀阻胃络,胃体失于濡润,腺体萎缩,肠上皮化生㊁异型增生随之产生[12]㊂由浊毒的形成到本病的发病是一个浊毒不断积聚导致病理代谢产物和病理因素逐渐积累增加的复杂过程,最终由量变转为脏腑 浊毒化”的质变的结果[13]㊂综上可见,胃癌前病变的病机关键为浊毒蕴胃㊂大多现代医家也认识到了浊毒在胃癌前病变病机中的重要性㊂刘华一教授认为浊毒是本病发生㊁发展中各种病邪相互胶结的病理产物,临证时予扶正消瘀化浊毒方随证加减,可延缓㊁控制慢性萎缩性胃炎炎癌转化的程度,从而达到控制甚至逆转胃癌前病变效果[14]㊂刘启泉等[15]认为浊毒相关为害贯穿于胃癌前病变始终,并基于此运用化浊解毒的思路自拟小归芍化浊解毒方,能有效防止本病的发生发展㊂总之,胃癌前病变的病机是在脾胃虚弱的基础上,浊毒之邪蕴积于胃腑,损伤胃黏膜,致免疫炎症反应亢进,久病入络,煎灼阴液,腺体萎缩,随之产生肠上皮化生㊁异型增生㊂浊毒内蕴胃腑,在本病发生㊁发展中发挥重要作用,是疾病迁延难愈的病机关键㊂基于此病机,临床治疗采用化浊解毒的治疗大法,疗效确切[16],进而验证了基于浊毒理论治疗胃癌前病变的正确性,也展现了新时代下疾病的新特征㊂2 胃癌前病变发病特点与浊毒致病相符2.1 具有浊毒致病特点浊毒之病理特性兼 浊” 毒”两者之长,难分难解,所以浊毒之邪侵犯机体后具有粘滞性㊁迁延性㊁难治性㊁正损性等致病特性,这与胃癌前病变的疾病特点契合㊂浊毒致病具有粘腻㊁滞留的特征,即浊毒相干为害引起的病症多粘滞不爽,故胃癌前病变患者多有大便粘腻不爽,小便灼热不畅,面垢油腻,舌苔腻浊,妇女带下秽浊等症状[17]㊂浊毒致病,迁延难治,本病病程长,易反复发作,缠绵难愈,若仅解毒则浊邪难去,徒化浊则毒邪更甚,化浊解毒则可使浊化毒消,气血调畅,恢复脾胃的正常功能㊂西医内镜下治疗虽能切除病变的胃黏膜,但脾胃仍虚,浊毒仍存,故术后容易复发,病情迁延难治;浊毒污秽峻烈,壅滞胶结成瘤,故本病具有癌变的风险㊂浊毒易损伤正气,‘不居集㊃下集“曰: 瘀之日久,则发为热,热涸其液,则干枯于经络之间,愈干愈热,愈热愈干㊂”本病患者多体弱乏力,怠惰懒言,浊毒长期胶结于胃腑,壅阻胃络,气郁血结,伤津耗液,致脾虚愈甚,气血生化乏源,浊为阴邪,毒为阳邪,阴阳相并,阻碍气机,损阳灼阴,日久则气血阴阳俱虚㊂2.2 浊毒致病的现代生物学基础浊毒之邪对人体的致病过程即令细胞㊁组织㊁器官发生浊毒化,进而导致其丧失原有的功能,引起人体代谢障碍和机能失常[18]㊂浊毒对本病的影响,可以简述为浊毒内蕴胃腑,导致胃黏膜细胞和免疫细胞等浊毒化,引起炎症㊁增生㊁癌变等,继而引发胃菌群失调㊁免疫屏障异常㊁胃黏膜屏障功能受损及异常修复等胃微环境失衡现象,进而毒害胃细胞和组织,造成肠上皮化生㊁异型增生等浊毒化的结果[19⁃20]㊂本病菌群失调是以幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)等增多为特征,Hp感染是重要的致病因素,国医大师李佃贵教授认为Hp与浊毒密切相关,脾胃虚弱是Hp感染的前提,浊毒是Hp感染的因素又是其增殖所需的环境,运用化浊解毒方抑杀Hp,疗效显著[21]㊂本病的发生发展与免疫机制的异常密切相关,正常的免疫系统能对肿瘤细胞进行识别和清除,然饮食㊁环境等因素引起免疫功能的紊乱后,降低了其对胃癌前病变异常细胞的监视和清除能力[22]㊂细胞免疫是肿瘤免疫的主要方式,其机制以T细胞为核心,T细胞可分为Th细胞㊁Treg 细胞和细胞毒性T细胞㊂Th细胞主要通过分泌细胞因子调节对肿瘤的免疫反应,可分为Th1㊁Th2㊁Th17[23]㊂Th1/Th2细胞的免疫漂移对本病的发生发展具有重要作用[24]㊂Treg细胞在改变肿瘤微环境中具有不可忽视的作用,它通过抑制炎症反应来避免免疫过度而对机体造成损1000 环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5伤㊂Treg细胞可通过抑制效应T细胞的功能从而达到削弱机体对肿瘤细胞免疫反应的作用,并且其可释放免疫抑制因子影响肿瘤细胞的免疫抑制[25⁃26]㊂研究发现,本病的发生发展与Th17/Treg细胞平衡失调而引起肿瘤细胞发生免疫逃逸相关,Th17细胞表达减少,而Treg细胞表达增加,相关转录因子及细胞因子如白细胞介素(interleukin,IL)⁃17㊁IL⁃23㊁IL⁃10及转化生长因子⁃β(transforming growth factor⁃β, TGF⁃β)水平显著升高[27⁃28]㊂浊毒内蕴胃腑,导致免疫细胞浊毒化(非正常活化),引起相关细胞因子的失衡,可将异常的细胞因子视为浊毒滋生的源头,随着免疫功能的受损,胃部炎症反应加重,胃黏膜细胞受损,胃黏膜异常修复,进而发展为本病㊂浊毒内蕴胃腑,导致胃黏膜损伤,进而发生非可控性炎症,造成促炎细胞因子(IL⁃1β㊁IL⁃8㊁IL⁃11㊁TNF⁃α及γ干扰素)水平异常[29],激活核因子κB(nuclear factor kappa⁃B,NF⁃κB)及信号传导与转录激活因子3(signal transducer and activator of transcription3,STAT3)等信号通路,使上皮细胞增殖并诱导炎症细胞聚积,形成浊毒壅积的物质基础;并且可降低抑癌基因活性,促进细胞增殖,加快了浊毒的滋生,综合作用之下,造成了胃黏膜屏障损伤,形成了本病发生发展的适宜环境[30]㊂3 胃癌前病变的治疗以化浊解毒为大法3.1 健脾除湿以截浊毒之源‘素问㊃经脉别论篇“云: 饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精 水精四布,五经并行㊂”脾司水液运化,湿为浊毒之源,脾胃虚弱,湿邪内生,湿凝成浊,日久蕴热成毒,呈浊毒蕴胃之证,故脾胃虚弱是胃癌前病变的发病基础㊂脾健则水谷运化正常,津液输布有序,湿浊不生,正气存于内,外湿难犯,故健脾除湿之法能截断浊毒生成,为治本之法㊂常用药如黄芪㊁白术㊁茯苓㊁山药㊁薏苡仁等㊂高允海等[31]研究表明,黄芪㊁白术㊁党参等健脾中药可通过抑制胃黏膜细胞P53基因表达,加速胃黏膜细胞凋亡,使其恢复正常状态,达到对胃癌前病变的防治作用㊂庞立伟等[32]认为 脾虚毒损胃络”是胃癌前病变的基本病机,亦是其发病之根本,治疗时注重健脾通络解毒法,健脾益气治疗贯穿始终,善用太子参㊁黄芪㊁白术㊁党参等补虚以固本,鸡血藤㊁郁金㊁藤梨根㊁蒲公英等通络解毒,使脾胃强健而不受邪,化解胃腑之瘀毒而畅通胃络,阻止疾病的进一步发展㊂健脾除湿法适用于发病初期,脾胃虚弱,浊毒初现,效果较为显著㊂李佃贵教授认为 脾少真虚,多为湿困”,脾胃虚弱者虽应补益,但过用补药则滋腻碍脾,阻塞中气,使病邪更甚,故加行气药可补而不滞㊂3.2 疏肝理气以畅浊毒去路‘血证论㊃脏腑病机论“云: 木之性主乎疏泄㊂食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,则水谷乃化㊂设肝不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所难免㊂”肝气条达,则助脾之运化,使清阳之气上升,又助胃之受纳腐熟,令浊阴之气下降,脾胃升降纳运功能正常,饮食水谷得以输布,则中焦安和,即 土得木而达”㊂若情志失调,气机郁滞则脾气不升,胃气不降,中焦壅滞不通,浊毒蕴留胃腑,胶着难去,作为致病因素,进一步阻塞气机,致病情加重㊂诚如‘素问㊃六微旨大论篇“曰: 出入废则神机化灭,升降息则气立孤危㊂故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏㊂”气机调畅是祛除浊毒的重要条件,气机不利则浊毒内蕴更甚,故疏肝理气是治疗胃癌前病变的重要环节,常用药物为柴胡㊁黄芩㊁醋香附㊁紫苏梗等疏肝理气之品㊂本病是一种慢性病,病程长,易反复发作,且有癌变的倾向,患者心理压力大,常伴有紧张㊁焦虑㊁抑郁等情绪,致肝气不疏,加重病情,临证时当劝慰患者,使其正确认识本病,增强其战胜疾病的信心,叮嘱其放松心情,坚持治疗,按医嘱服药,可获良效㊂3.3 散瘀解毒以消浊毒积聚叶天士谓: 初为气结在经,久则血伤入络㊂”‘重订广温热论“亦云: 毒火盛而蔽其气瘀其血㊂”胃癌前病变病程长,迁延难愈,浊毒蕴于胃腑,壅塞血络,妨碍气血运行,阻滞血液流动,久则导致血脉瘀阻[33];浊毒之性峻烈,长期胶结于胃腑而化热,煎灼阴液,伤津耗血[34],使血液粘滞难行而致血瘀;浊毒损伤胃腑血络,致血溢脉外,发生溃疡㊁出血等疾患致血瘀㊂浊毒既是致病因素又是病理产物,在本病后期常与瘀血相兼为患㊂浊毒与瘀血胶结,互相助长,临证时需在化浊解毒的基础上配以入络散瘀之品,如全蝎㊁三七㊁莪术等㊂若治疗时不注重活血,不仅浊毒难消,且致瘀血驻留,中焦难以斡旋气机,妨碍水液输布,浊毒之邪愈发严重,正如‘诸病源候论“曰: 瘀久不消则变为积聚癥瘕也㊂”尤其在本病的中后期,浊毒久蕴于胃腑,必致瘀血,因此需使用活血化瘀法,有助于祛除浊毒,提升疗效㊂浊毒久蕴胃腑,痰瘀浊毒胶结共存,治疗时需重视化浊解毒之法,防止本病加重甚至癌变,常用药如半枝莲㊁石见穿㊁白花蛇舌草等㊂4 结语西医治疗胃癌前病变目前以定期镜检㊁随访,减轻或者控制症状为主,达到手术标准方可行内镜下治疗,但仍缺乏能逆转本病的药物㊂基于浊毒理论,脾胃虚弱为本病发生之根源,进而内生浊毒蕴于胃腑为病机关键,最终导致了胃癌前病变的发生,浊毒不去,本病迁延难愈,进而发展为胃癌㊂治疗方面,以化浊解毒为大法,使用健脾除湿,疏肝理气,散瘀解毒等治法消除浊毒,为临床治疗本病提供了新的思路和方法㊂参考文献[1] Correa P A.A human model of gastric carcinogenesis[J].Cancer Research,1988,48(13):3554⁃3560.[2] 于存国,徐扬,周超,等.中西医防治胃癌前病变的临床研究进展[J].世界中西医结合杂志,2017,12(7):897⁃900,1008.[3] 邱菊.化浊解毒方对慢性萎缩性胃炎胃癌前病变患者胃液成环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.51001分及肿瘤标记物的影响[J].内蒙古中医药,2020,39(9):19⁃20.[4] 朱志红,霍永利.化浊解毒方治疗胃癌前病变60例[J].山东中医杂志,2013,32(2):92⁃93.[5] 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