危重症监护

急诊抢救室的监护病床 普通抢救区
二、急诊重症监护单元
❖ 现 状：
▪ 国内无统一标准和规范； ▪ 医护人员缺乏相关培训； ▪ 医疗设备有待完善； ▪ 作用有限
❖ 结构设计 ❖ 设 施——监护；治疗 ❖功 能
▪ 急症的救治；
▪ 不能马上入院的危重患者（抢救和部分专科救治）
❖人 员
❖ 常用检测指标：心率、血压、中心静脉压（CVP） 肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、尿量 肢体温度等
中心静脉压（CVP）
❖ 意义：
2.中心静脉压（CVP）
▪ 中心静脉压是指血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力，是右室前负荷和右心功能状 态的指标。
▪ 同时监测血压值或心输出量，对两者共同分析和判 断能更好的指导临床工作和判断血压 降低的原因
2.中心静脉压（CVP）
✓ 最重要的作用——评估有效循环容量 ✓ 容量负荷试验——在30分钟内输入一定量的晶体
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3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压
❖ 测定方法：肺动脉导管
❖ 适应证： ▪ 血流动力学不稳定或存在相关潜在危险的危重病人；用 于采集混合静脉血或其他用途。 ▪ 临床常见 ——心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸 衰竭；严重创伤、灼伤；各种类型休克；嗜铬细胞瘤等。
❖ 并发症： ▪ 心律失常、肺动脉破裂、肺梗死、感染；导管打结和球 囊破裂。
2、有创血压监测－动脉内导管监测
❖ 动脉穿刺置管的适应证：
▪ 血流动力学不稳定——如血压过高或过低（收缩压>250mmHg 或<80mmHg时）时，有创血压监测的准确性大大高于无创监测；
▪ 由于血压快速波动或需要严格控制血压而需要对血压进行持续 监测时；
▪ 在休克前期，动脉穿刺的最佳时机可能应在急诊室病人动脉搏 动尚能明显触及时；
或胶体液，通过动脉血压、尿量、中心静脉压、肺 动脉楔压等评估病人对液体的反应性和耐受性
• 影响因素： – 心脏舒张功能、心室顺应性、胸内压、心脏瓣膜病等
• 正常值：2~6mmHg
2.中心静脉压（CVP）
❖ 监测方法：中心静脉置管 ❖ 适应证：
a、需持续测定中心静脉压用于评估心功能或血 容量 b、用于危重症患者静脉给药通道或胃肠外营养 静脉输入通道。最常用的穿刺部位为颈内静脉和 锁骨下静脉，导管尖端应置于上腔静脉与右心房 交界处。 ❖ 并发症：中心静脉穿刺的并发症包括心律失常、 气胸、空气栓塞、动脉损伤和感染等。
❖ 测量方法分类：无创性监测；有创性监测
一、心电监护
❖ 连续性无创监测心电图：
▪ 监护仪器：心电监护仪 ▪ 患者体位：卧位或半卧位 ▪ 监护内容：多导联心电图波形变化；心率、节律变化；
心电图各段波形形态
❖ 床旁心电图
第二节 循环系统功能监护
第十八章 急危重症监护
血流动力学监护
❖ 目 的： ❖ 评估病人的器官灌注情况
3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压
▪ 心输出量是反应心脏功能的直接指标；心输出量/体表面积= 心脏指数
▪ 心输出量与每搏输出量和心率直接相关；每搏输出量同时受 心脏前负荷、心肌收缩功能等的影响。
▪ 结合中心血管压力等综合分析——对于低血压、休克等病理 生理状态的病因判断具有重要意义
▪ 肺动脉压（PAP）是反映肺循环压力的参数，根据肺动脉压 能够判断肺血管的血流和血管阻力；肺动脉压的监测在肺动 脉高压患者的监护和病情评估中具有重要意义—— 肺动脉高 压；肺栓塞
▪ 临床治疗目标： ▪ 平均动脉压>=65mmHg；危重症患者——血管活性调控障碍，血流灌
注更直接与动脉血压相关——平均动脉压维持在较高水平 （75~85mmHg）可能更有利
1、无创血压监测
1.动脉血压（AP）
❖ 监测方法：
▪ 手动法：听诊法——最常用；超声多普勒法——新生儿 ▪ 自动无创动脉血压测定（广泛应用于急诊室或重症监护
▪ 需要频繁进行动脉采血时； ▪ 当病人不适于无创监测时，比如上臂存在解剖学异常或过度肥
胖的病人。
1.动脉血压（AP）
• 穿刺部位： 桡动脉——最常见；股动脉、肱动脉
靠近中心的血管波形较平滑，靠近远端的血管波形较高尖
桡动脉
足背动脉
❖监护仪器：心电监护仪
❖并发症：血管损伤；相关血管并发症和感染并发症
病房）：采用示波测量法的袖带式无创血压监测仪—— 最常用 ▪ 无创性桡动脉血压波形分析法
1.动脉血压（AP）
❖局 限：
▪ 易受外界因素的影响：袖带宽度、病人活动、病人血 压过高或过低、心律失常
❖优 势：
▪ 较手动法准确 ▪ 无创性桡动脉血压波形分析法——能够连续性的监测
病人的动脉血压
1.动脉血压（AP）
❖概 念：
ICU）
▪ 受医疗条件和设备限制
▪ 集中人力和设备组成危重病监护单元（ICU）， 以便集中危重病人实施监护和治疗
❖分 类：
▪ 综合ICU、专业ICU
▪ CCU、SICU、PICU
❖急诊的危重病监护
▪ 急诊病人的病情需要 ▪ 综合ICU的局限性 ▪ 不能及时入院的危重患者
❖特点
▪ 以设备齐全的抢救分区实现 ▪ 单个床位的完善的监护与救治功能 ▪ “抢救性重症监护单位”
第一节 概 述
第十八章 急危重症监护
一、急危重症监护的概念
❖ 对象：
▪ 各种急危重症患者 ▪ 包括：急性危重病、慢性病急性加重或
病情恶化；
❖ 内容：
▪ 各种监护手段和方法 ▪ 对生命和器官功能进行适时监测
❖ 目的：
▪ 及时评估病情，提供生命和器官功能支持治疗
二、危重病监护单元（intensive care unit,
——临床医生通过各血流动力学指标的分析评估和判 断病人脏器的血流灌注状态
血流动力学监护
1.动脉血压（AP）
❖ 意义：
▪ 常用平均动脉压间接反映灌注压——足够的灌注压是器官充分灌注的 基本条件，与器官血流呈正相关
▪ 收缩压的正常值为90~140mmHg，舒张压为60~90mmHg； 计算公式：平均动脉压＝1/3收缩压＋2/3舒张压
3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压
❖意义：
▪ 肺动脉楔压能够反映左房压，是反映左室前负荷和左 室功能的指标——用于评估左室功能状态
▪ 估计肺循环容量，指导液体复苏 ▪ 影响因素：心脏和血管顺应性、胸内压、心脏瓣膜情
况、心室间相互作用等， ▪ 直接通过肺动脉楔压、中心静脉压估计心脏前负荷和
心脏充盈情况并不准确——结合其他指标和信息；容 量负荷试验。