有关索赔申请书4篇(最新)

关于索赔申请书范文尊敬的xxx（责任方名称）：我是xxx（申请人姓名），根据最近的一起事故，我对您的公司提出索赔申请。

事故发生在xxxx年xx月xx日，地点为xxxx（详细事故描述）。

当事故发生时，我以及我的家人都遭受了一些损失和伤害。

我在此希望能够得到您的理解和赔偿，以弥补我们的损失和受到的伤害。

首先，我想详细说明一下事故的经过和我所受到的损失。

当时，我正在xxxx（详细情况），突然发现xxxx（详细事故描述），导致我被迫急刹车。

然而，由于xxxx（详细情况），导致我无法避免与您公司的车辆相撞。

这次事故导致了我的车辆严重受损，不得不花费大量资金进行修复。

除此之外，我还遭受了身体的一些损伤，包括但不限于头部受伤、颈部扭伤、背部疼痛等。

这些伤害给我带来了极大的痛苦和不便。

其次，我想说明一下由于事故而导致的经济损失。

作为一名司机，我的车辆是我日常生活的重要工具。

事故导致我的车辆无法正常使用，我不得不花费大量时间和金钱来修复它。

在这段时间里，我无法正常工作，导致我无法获得预期的收入。

此外，由于我受伤，我不得不承担医疗费用和康复费用。

这些额外的经济负担对我来说是承受不起的。

最后，我想就赔偿金额向您提出建议。

根据我的调查和对市场行情的了解，我认为XXXX（建议的赔偿金额）是合理的，并能够弥补我的经济损失和承担医疗费用。

我希望您能够认真考虑我的建议，并及时与我联系，以便我们能够尽快解决此事。

在此期间，我希望我们能够保持沟通畅通，并就此事进行进一步的讨论和协商。

如果您有任何问题或需要进一步的信息，请随时与我联系。

我相信通过我们的合作，我们能够找到一个公正和满意的解决方案。

最后，我再次强调，我对这起事故和伤害所承受的痛苦感到非常遗憾。

我真诚地希望我们能够尽快解决此事，避免进一步的纠纷和损失。

谢谢您对这封信的关注和答复。

祝好！xxx（申请人姓名）联系方式：您的电话号码、电子邮件地址等日期：xxxx年xx月xx日关于索赔申请书范文（二）尊敬的先生/女士，我是您的客户，写此信是为了向您提出索赔申请。

索赔申请书（4篇）索赔申请书篇一赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。

住XX县XX镇XX村XX组XX号。

联系电话：15120xxXXX 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：XX县人民检察院。

住所地：XX县XX镇XX路。

法定代表人：XXX 职务：检察长。

请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。

XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。

在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。

现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。

可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。

为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的。

，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某xxx年X月X日索赔申请书篇二申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。

事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。

第1篇尊敬的保险公司：您好！我是（申请人姓名），身份证号码：（申请人身份证号码），联系电话：（申请人联系电话）。

我代表已故的（被保险人姓名），身份证号码：（被保险人身份证号码），就其在我公司投保的人寿保险合同项下发生的保险事故，向贵公司提出索赔申请。

现将有关情况说明如下：一、基本情况1. 投保人：（被保险人姓名），身份证号码：（被保险人身份证号码），性别：（被保险人性别），出生日期：（被保险人生日），职业：（被保险人职业），住址：（被保险人住址）。

2. 被保险人：（被保险人姓名），身份证号码：（被保险人身份证号码），性别：（被保险人性别），出生日期：（被保险人生日），职业：（被保险人职业），住址：（被保险人住址）。

3. 投保人：（申请人姓名），身份证号码：（申请人身份证号码），性别：（申请人性别），出生日期：（申请人出生日期），职业：（申请人职业），住址：（申请人住址）。

二、保险合同情况1. 保险合同名称：（保险合同名称）2. 保险合同号码：（保险合同号码）3. 保险金额：（保险金额）4. 保险期间：（保险期间）5. 保险责任：（保险责任）6. 保险费：（保险费）三、保险事故情况1. 事故发生时间：（事故发生时间）2. 事故发生地点：（事故发生地点）3. 事故原因：（事故原因）4. 事故经过：（事故经过）四、索赔依据1. 保险合同原件2. 被保险人身份证明原件3. 申请人身份证明原件4. 医疗诊断证明书原件5. 医疗费用收据原件6. 殡葬费用收据原件7. 其他相关证明材料五、索赔金额根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，结合保险合同约定，我方认为应向您公司索赔以下金额：1. 保险金额：（保险金额）2. 医疗费用：（医疗费用）3. 殡葬费用：（殡葬费用）4. 其他费用：（其他费用）总计：（总计金额）六、索赔请求1. 请贵公司依法审核本索赔申请，确认保险事故发生，并按照保险合同约定支付保险金。

People with pure hearts live full of sweetness and joy.（页眉可删）索赔申请书10篇索赔申请书篇1中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××____年____月____日索赔申请书篇2北京__货运有限责任公司：200X年X月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。

索赔申请报告怎么写（范文汇总6篇）索赔申请报告怎么写篇1北京__货运有限责任公司:200_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。

设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。

我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁:中间部分压损 800.00电机上罩 50.00包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。

7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!索赔申请报告怎么写篇2__保险公司：我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。

20__年_月 _日 _时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费X_X_，因我办理贵司保险，(保险单号X_X_，保险名X_X_ ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼申请人 _____年__月__日索赔申请报告怎么写篇3申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址申请事项：___________________________________申请理由：___________________________________此致__________(被申请的机关名称)申请人：__________________年_____月_____日附：1、物证__________份2、书证__________份3、证人证言______份4、证人姓名、工作单位、住址索赔申请报告怎么写篇4北京__货运有限责任公司：20__年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。

有关索赔申请书七篇索赔申请书篇1__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____。

20__年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在（保险单号____，医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，保险名____，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼！申请人__X__年__月__日索赔申请书篇2申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失720__元。

事实与理由：20__年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。

保险单号分别为:PDZA20________X047245和PDAA20______0612。

承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20__年X月__日零时起至20__年X月__日二十四时止。

20__年10月06日23时11分许,申请人的司机__X驾驶的赣____X的重型专项作业车，由__X镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。

经__X交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机__X承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。

丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

索赔申请书索赔申请书「篇一」事故时间：年月日时分登记时间：年月日事故地点：当事方当事人姓名驾驶证号码车辆号牌品牌车型联系电话保险承保公司报案号是否承保交强险甲乙丙甲乙丙碰撞部位事故成因责任裁定当事人签字确认以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。

甲方签名：乙方签名：丙方签名：索赔定损确认书当事方险别被保险人名称定损金额是否拆解是否留修定损员签字当事人签字甲交强□是；□否□是；□否商业□同交强险；□其它：乙交强□是；□否□是；□否商业□同交强险；□其它：丙交强□是；□否□是；□否商业□同交强险；□其它：注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。

（当事人是指事故车辆驾驶人。

）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

前台受理盖章：前台复核盖章：快处中心盖章：索赔申请书「篇二」一、什么是机动车辆保险索赔申请书？保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。

二、机动车辆理赔流程有哪些？1、出示保险单证;2、出示行驶证;3、出示驾驶证;4、出示被保险人身份证;5、出示保险单;6、填写出险报案表;7、详细填写出险经过;8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;9、检查车辆外观，拍照定损;10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;11、根据车主填写的报案内容拍照核损;12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;13、交付维修站修理;14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;15、车主签字认可;16、车主将车辆交于维修站维修。

三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)5、有效的经济赔偿凭证6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票7、有效的医疗费票据、鉴定费发票8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明11、医疗机构护理证明、收据12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料机动车辆保险索赔申请书怎么写？其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。

关于索赔的申请书（通用6篇）关于索赔的篇1北京__货运有限责任公司：20__年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。

设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。

我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。

7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日关于索赔的申请书篇2致：__矿业有限责任公司技改部。

__中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20__年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

单位向上级部门索赔申请书模板尊敬的[上级部门名称]：一、索赔事项概述。

我单位[单位名称]，在[具体项目名称或相关事务]的开展过程中，遭受了一系列损失，特向上级部门提出索赔申请。

这些损失对我单位的正常运营、发展规划以及财务状况均产生了严重的负面影响。

二、损失详情。

（一）直接经济损失。

1. 物资损失。

在[具体事件]中，由于[阐述导致物资损失的原因，如上级部门决策失误导致的额外物资消耗、未按约定提供物资保障致使我单位不得不自行采购高价物资等]，我单位损失了大量重要物资。

其中，[详细列出物资名称、数量及单价]，总计直接经济损失达到[X]元。

例如，[具体物资]原本按照计划应得到上级部门提供的充足储备，但实际未到位，我单位为保证工作正常进行，紧急采购了[数量]，比正常采购价格高出[X]%，额外增加了成本支出。

2. 人力成本损失。

因[阐述与人力成本损失相关的原因，如上级部门安排的不合理任务导致人力浪费、人员调配不当造成额外加班费用等]，我单位在人力成本方面产生了不必要的支出。

具体表现为，[详细说明人力投入情况，如额外加班时长、临时雇佣人员数量及对应的工资标准等]，经核算，这部分人力成本损失为[X]元。

以[具体事例]来说，由于上级部门临时改变工作任务要求，我单位员工不得不加班[X]小时，按照加班工资计算标准，这就产生了[X]元的额外人力成本。

（二）间接经济损失。

1. 业务延误损失。

由于[说明业务延误的原因与上级部门的关联，如上级部门审批流程过长、未能及时提供必要的支持等]，我单位的[具体业务名称]遭受了严重的延误。

这一延误直接影响了业务的正常开展，导致[详细说明业务延误带来的连锁反应，如订单流失、客户满意度下降等]。

根据市场分析和以往业务数据估算，此次业务延误给我单位造成的间接经济损失约为[X]元。

例如，原本与[客户名称]签订的[合同金额]的订单，因为业务延误，客户取消了订单，我单位因此损失了这笔预期收入。

2. 信誉受损损失。

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索赔申请书怎么写范文篇1__保险公司：我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。

20__年_月 _日 _时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费X_X_，因我办理贵司保险，(保险单号X_X_，保险名X_X_ ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼申请人 _____年__月__日索赔申请书怎么写范文篇2__保险公司：我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。

20__年_月 _日 _时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费X_X_，因我办理贵司保险，(保险单号X_X_，保险名X_X_ ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼申请人 _____年__月__日索赔申请书怎么写范文篇3申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：20__年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。

保险单号分别为:PDZA20_________047245和PDAA20______0612。

承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20__年_月__日零时起至20__年_月__日二十四时止。

20__年10月06日23时11分许,申请人的司机___驾驶的赣_____的重型专项作业车，由___镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。

索赔申请书（精选4篇）在当今社会高速发展的今天申请书在现实生活中使用广泛，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。

写申请书需要注意哪些问题呢？牛牛范文为您精心收集了4篇索赔申请书，如果能帮助到亲，我们的一切努力都是值得的。

索赔申请书篇一保险理赔申请书格式一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。

如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的`大致格式参考如下：1、申请标题；2、正文：当事人概况。

病原情况；3、住院地点、时间、开支状况等；4、提出要求；5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。

（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。

（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。

现已痊愈。

）第五项申请人签名XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。

20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼申请人XXXXX年XX月XX日索赔申请书篇二申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：住电址：话：被申请人：地址：法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=一叁6311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

索赔申请书索赔申请书范文（精选6篇）在现在社会，申请书起到的作用越来越大，不同的使用场景有不同的申请书。

那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是小编精心整理的索赔申请书范文（精选6篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。

索赔申请书篇1赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身份证号工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。

根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。

鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。

该员工对以上结果表示无异议。

该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。

工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。

以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。

索赔申请书篇2申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。

住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。

身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。

同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。

（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。

关于索赔申请书范文（通用10篇）关于索赔申请书范文（通用10篇）在市场经济发展迅速的今天，我们会经常使用申请书，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。

那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编精心整理的索赔申请书10篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

索赔申请书篇1被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别：医疗责任保险保单号码：ADD03xxxx127保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间：20xx年6月XX日10时出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过：20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。

20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。

此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。

为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。

依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。

第1篇【申请人信息】申请人姓名：_________________申请人联系方式：电话：_____________ 手机：_____________ 邮箱：_____________申请人地址：_________________【被申请人信息】被申请人名称：_________________被申请人联系方式：电话：_____________ 手机：_____________ 邮箱：_____________被申请人地址：_________________【索赔事由】一、背景情况（一）合同签订情况1. 合同名称：《_________________合同》2. 合同编号：_________________3. 签订日期：_________________4. 合同期限：_________________（二）项目执行情况1. 项目名称：_________________2. 项目地点：_________________3. 项目执行时间：_________________4. 项目执行单位：_________________二、索赔原因及事实（一）索赔原因1. 设计变更：_________________2. 施工条件变更：_________________3. 不可抗力因素：_________________4. 其他原因：_________________（二）事实说明1. 设计变更导致的情况：（1）设计变更时间：_________________（2）设计变更内容：_________________（3）设计变更对项目的影响：_________________（4）设计变更导致的费用增加：_________________2. 施工条件变更导致的情况：（1）施工条件变更时间：_________________（2）施工条件变更内容：_________________（3）施工条件变更对项目的影响：_________________（4）施工条件变更导致的费用增加：_________________ 3. 不可抗力因素导致的情况：（1）不可抗力因素发生时间：_________________（2）不可抗力因素类型：_________________（3）不可抗力因素对项目的影响：_________________（4）不可抗力因素导致的费用增加：_________________ 4. 其他原因导致的情况：（1）其他原因时间：_________________（2）其他原因内容：_________________（3）其他原因对项目的影响：_________________（4）其他原因导致的费用增加：_________________【索赔金额】1. 设计变更索赔金额：_________________2. 施工条件变更索赔金额：_________________3. 不可抗力因素索赔金额：_________________4. 其他原因索赔金额：_________________5. 累计索赔金额：_________________【证据材料】1. 合同文本及附件2. 设计变更文件及附件3. 施工条件变更文件及附件4. 不可抗力因素证明文件及附件5. 其他相关证明文件及附件【请求事项】1. 请求被申请人按照合同约定及实际情况，对申请人提出的索赔金额进行审核并予以支付。

索赔申请书范文六篇索赔申请书范文六篇在眼下市场经济活跃的社会，很多事项都需要使用申请书，申请书是我们平时提出请求的一种书信。

那么相关的申请书到底怎么写呢？以下是小编为大家收集的索赔申请书6篇，希望能够帮助到大家。

索赔申请书篇1被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别：医疗责任保险保单号码：ADD03xxxx127保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间：20xx年6月XX日10时出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过：20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。

20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。

此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。

为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。

依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。

第1篇投保人：【投保人姓名】【投保人身份证号码】【联系方式：电话、邮箱等】被保险人：【被保险人姓名】【被保险人身份证号码】保险合同号：【保险合同编号】保险单号：【保险单编号】投保日期：【投保日期】索赔日期：【填写当前日期】保险公司：【保险公司名称】地址：【保险公司地址】尊敬的保险公司领导：您好！我是贵公司投保人【投保人姓名】，持有贵公司于【投保日期】签发的保险合同号【保险合同编号】、保险单号【保险单编号】的保险单，现因【事故原因】导致保险事故发生，特此向贵公司提出索赔申请，恳请贵公司依法审核并予以赔偿。

以下为详细情况说明：一、保险合同及保险单摘要1. 保险合同类型：【保险合同类型，如：人寿保险、财产保险、意外伤害保险等】2. 保险金额：【保险金额】3. 保险期间：【保险期间】4. 保险责任：【简要说明保险责任范围】5. 保险费：【保险费】二、事故发生经过1. 事故发生时间：【事故发生具体时间】2. 事故发生地点：【事故发生具体地点】3. 事故发生原因：【事故发生原因，如：自然灾害、意外伤害、疾病等】4. 事故发生过程：【详细描述事故发生过程，包括时间、地点、涉及人员、财产损失等情况】5. 事故发生后处理情况：【事故发生后，被保险人及投保人采取的处理措施，如：报警、救治、保护现场等】三、损失情况1. 人员伤亡情况：【涉及人员伤亡情况，包括姓名、年龄、性别、受伤部位、治疗情况等】2. 财产损失情况：【涉及财产损失情况，包括名称、数量、价值、受损程度等】3. 其他损失情况：【其他相关损失情况，如：误工费、交通费、住宿费等】四、索赔依据及资料1. 保险合同及保险单：【提供保险合同及保险单复印件】2. 事故证明材料：【提供事故证明材料，如：事故现场照片、报警记录、医院诊断证明等】3. 损失证明材料：【提供损失证明材料，如：财产损失清单、医疗费用发票、误工费证明等】4. 其他相关材料：【如有其他相关材料，如：第三方责任认定书、调解协议等，请一并提供】五、索赔金额根据上述事故发生经过及损失情况，本次索赔金额共计人民币【索赔金额】元。