急性心肌梗死诊断和治疗讲座

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AMI的治疗原则和目标
治疗目标――避免患者死亡，力图减 少患者不适和痛苦。 治疗原则――尽量缩小缺血范围，减 少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防 止梗死扩大，及时处理并发症，保护、 维持心脏功能。 治疗措施――如何尽可能迅速使心肌 再灌注，尽可能减少心肌耗氧。
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血清心肌标记物的测定
肌钙蛋白(TNT、TNI)的特异性及敏感性 均高于其他酶学指标 。 天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、 肌酸激酶同工酶(CK—MB)为传统的诊 断AMI的血清标记物，但应注意到一些 疾病可能导致假阳性。
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欧洲心脏病协会AMI治疗最新报告
为AMI溶栓的需要制定AMI初步诊断要点： 有胸痛或不适病史 或入院时EKG的ST段抬高，或（认定的）新出 现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查 血清心肌坏死标志物（CK—MB和cTnI、cTnT） 浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结 果 有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显 像检查对排除AMI有助诊断
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住院治疗
AMI患者来院后应立即开始一般治 疗，并与其诊断同时进行，重点 是监测和防治AMI的不良事件或并 发症。
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一般治疗--监测
在CCU或ICU进行持续心电、血压和 血氧饱和度、心肌坏死标记物CK－ MB、TNI、TNT监测，必要时加血流 动力学监测。 及时发现和处理心律失常、血流动力 学异常和低氧血症。 依病情低危病人24～36小时可以安全 转出CCU，观察12小时无MI的高危病 人3～7天转出 。
中医辨证治疗： 热秘――大肠燥热，证见大便干结。可使用麻 仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂； 虚秘――津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难 行。可使用益气润肠膏。
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改善心肌缺血的治疗--疼痛和焦虑的缓解 AMI疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致。 故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗。迅速 镇痛是非常必要的。 缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导 致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强 的反应。 从而减少心肌耗氧量，并减少快速性室性 心律失常。
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急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
如伴有下列任何一项属于高危患者：
女性 高龄(＞70岁) 既往梗死史、心房颤动 前壁心肌梗死 肺部啰音 窦性心动过速 糖尿病
低血压
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急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者 危险性的评估
初始的18导联心电图来评估其危险 性。患者病死率随ST段抬高的心电 图导联数的增加而增高。
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β受体阻滞剂
β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循 环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌 耗氧量。 凡无治疗禁忌症的病人，均应及早常 规应用。 尤其对高交感状态，血压高、心率快 的前壁心肌梗死有显著效果。
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β受体阻滞剂
另外心率减慢导致的舒张期延长可以 增加心肌尤其是心内膜下心肌灌注心 率<50次/分时当停药（心率60次/分时 如无不适而血压降低可继续使用） 对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心 肌梗死面积，降低急性期病死率有肯 定的疗效。
急性心肌梗死诊断和治疗讲座
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AMI的诊断
AMI的诊断标准：必须至少具备 下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。
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EKG的变化
部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而 表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老 年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标 记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。 在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波 改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗 死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电 图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断 。
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硝酸甘油用法
1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油贴 剂，是常用的但改善预后的效果不肯定。 2）AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘 油静脉滴注24—48h，然后改用口服硝酸酯 制剂。从10～20μg／min开始，以后监测 血压、心率、临床症状。可以以5～10μg／ min，达到控制临床症状。 允许血压正常者平均动脉压下降10％，或 高血压者平均动脉压下降30%，肺动脉舒 末压降低10～30％。
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急诊治疗
鼻导管吸氧 舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅 以中药速效救心丸含服 静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑 立即口服阿司匹林 150～300mg 对有适应证的患者在就诊后30min内应作 溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进 行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动 脉腔内成形术(PTCA)
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一般治疗--吸氧
AMI患者初起即使无并发症，也应给 予鼻导管中量吸氧（2～4L/min），以 纠正因肺瘀血和肺通气／血流比例失 调所致的中度缺氧。 如果出现泵衰，氧流量＞5L时，SaO2 <93%时需面罩给氧或机械通气。常用 模式有无创通气（NPPV）、持续气道 正压通气（CPAP）。
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一般治疗--饮食
禁食到疼痛消失，然后可少量饮水， 逐步过渡到对心脏有益的饮食。 以低热量、低脂肪、高维生素、纤维 素，富含钾、镁的食物。 其中复合碳水化合物供热卡占50～55 ％。不饱和脂肪酸供热卡<30％，尽 量避免饱和脂肪酸的摄入。
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一般治疗--保持大便通畅
对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌 用高张力灌肠。
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急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者 危险性的评估
血清心肌标记物对评估危险性可提供有 价值的信息。 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈 正相关。 肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。 CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计 梗死面积和患者预后 。
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AMI的分型
传统观点注重病程结果、梗塞范围 透壁型：EKG有病理Q波 灶性心梗：此型临床易漏诊(R压低） 心内膜下心梗： EKG无病理Q波
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镇痛剂
2）罂粟碱：30～60mg，稀释后缓慢静推， 继之以60mg加入GIK液静点。也有良好止 痛效果。 3）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选， 唯有下壁MI及心率较慢者可选用，50mg静 注。
针刺：针刺镇痛可以选用。
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镇静剂
适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒 乐安定1mg tid和／或2mg QN。 一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有
AMI患者从发病至治疗存在时间延误
患者就诊延迟 院前转运、入院后诊断和治疗准备 所需的时间过长。 因此，AMI院前急救的基本任务是帮 助AMI患者安全、迅速地转运到医院， 以便尽早开始再灌注治疗； 重点是缩短患者就诊延误的时间和 院前检查、处理、转运所需的时间。
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院前救治
在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处 理措施。缩短呼救－就诊－溶栓时间。 停止任何主动活动和运动。 立即舌下含服硝酸甘油0．5mg (1片)，每 5min，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无 效则应拨打急救电话。 由急救中心派出配备有专业医护人员、急救 药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到 附近能提供24h心脏急救的医院。
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β受体阻滞剂治疗的禁忌证
心率＜60次／min； 动脉收缩压＜100mmHg； 中重度左心衰竭(≥KilliP Ⅲ级)，轻度左心衰 不是由于血压高，心率快的高交感状态所 致者，会加重症状，要注意观察； 二、三度房室传导阻滞或PR间期＞0.24s； 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘； 末梢循环灌注不良 。
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急诊检查
急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊 断标准评估病情。应争取在10min内 完成临床检查（包括症状判断，EKG， 心肌酶标记物）。 描记18导联心电图(常规12导联加V7V9、V3R—V5R)并进行分析，迅速评 价初始18导联心电图。 入院时作常规血液检查，包括血脂、 血糖、凝血时间和电解质等。
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镇痛方法
阿片类药物： 1）吗啡4～8mg，静脉注射，速度1mg/min，从 小剂量增加用药，每隔5分钟允许增加2mg，最 大量可达25～30m，直至疼痛缓解。循环良好 者，或紧急情况下也可以皮下注射。 注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低 血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、COPD （慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。吗啡禁用 于肺心病患者！
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硝酸甘油使用注意事项
低血压反应，收缩压<90mmHg，平均血 压降至80mmHg禁用或停用， 反射性心率增快，允许HR增加10次／分， 但不能超过110次／分。 国外报道此药无绝对上限，若剂量>200μg ／min滴注无效，则低血压危险极大。应 考虑使用其他药物替换。 下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖 右心室前负荷，维持心输出量。若发生低 血压、心动过缓时应终止用药，抬高下肢 快速输液，给予阿托品；给予中药参脉注 射液，参附注射液（首选）有良好效果。
卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。 我院推荐10天日程表，即对血流动力学稳定 义无并发症的AMI患者一般卧床休息3天，前 24小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者 卧床时间应适当延长。4～6天间断坐骑床旁 活动，7～8天转入普通病房，9～10天监护下 随意自理活动，是安全的。 国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐 渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备， 以减少长期卧床的静脉血栓并发症。
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β受体阻滞剂
使未溶栓的病人梗塞面积减小，并 发症发生率降低。 使溶栓病人再梗塞率及再缺血发生 率降低，并可以作梗塞后长期治疗， 数月，数年，减少远期死亡率。
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常用的β—受体阻滞剂
美托洛尔 （倍他乐克） 初用12.5mg, 25-50mg， 每日2次或3次 阿替洛尔 6.25-25mg，每日2次 用药需严密观察，使用剂量必须个体化。在较急 的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，β 受体阻滞剂亦可静脉使用。 美托洛尔静脉注射剂量为5mg／次，间隔5min后 可再给予1-2次，继口服剂量维持。 有关国人静脉注射β—受体阻滞剂治疗AMI疗效及 安全性的大规模临床试验正在进行中