临床药师在抗感染治疗会诊案例中的思路与策略

临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧随着2005年11月卫生部临床药师培训基地的建立，2008年1月临床药师制试点工作开始，临床药学逐渐得到了医院领导和临床医生的认同，临床药师参与临床会诊的机会增多，尤其在感染性疾病方面。

抗菌药物是治疗感染性疾病的主要药物，在临床广泛使用，极易导致细菌耐药和二重感染的发生，临床难治性感染逐渐增多，临床药师参与会诊面对复杂的感染问题不仅要有丰富的抗菌药物知识和一定的临床知识，而且要有很好的临床思维和会诊技巧。

下面谈谈笔者参与感染性疾病会诊的体会，以供同仁参考。

1 会诊思路临床药师在接到会诊邀请后，深入临床，首先要认真阅读病历,了解患者的一般情况(如性别、年龄、体重、是否怀孕或哺乳等) ,既往病史，药物过敏史，病情演变过程，体内炎症反应情况(包括体温,白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白水平、血沉等),心、肝、肾功能，辅助检查，目前用药情况等。

接着去探视患者,详细的查体，了解患者目前的病情,然后考虑使用抗感染药物的有关问题。

1.1明确感染性疾病诊断，排除非感染的发热疾病〔1〕在进行抗感染治疗前，需首先明确为感染性疾病，尤其是遇到发热性疾病时，除了排除病毒感染外还需排除非感染性疾病。

如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等。

这些疾病患者因发热而常常最初被误诊为感染性疾病，经抗感染治疗后，体温不退，就造成感染难以控制的假象，经仔细观察，可发现这些患者往往没有明确的感染部位，毒性症状不严重，发热与全身一般状况不相称，用消炎退热药或肾上腺皮质激素类药物能退热，除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高，正规予抗感染治疗无效。

1.2 评估患者，判断感染的场所、感染部位、感染性质明确为感染性疾病后，应通过了解疾病的发展过程，判断是院外感染还是院内感染；根据临床症状、体征实验室和辅助检查等明确感染的部位；根据患者血流动力学变化、细胞变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。

临床药师参与抗感染治疗典型病例分析慢性肾衰竭并肺部感染患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。

入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。

t 39.7℃、wbc 17.6×109/l，n 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。

血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。

临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。

6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。

临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。

药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。

②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。

建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。

3个剂量后1次/日给药。

3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。

第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。

用药7天后患者体温正常365℃，肺部啰音吸收，wbc 72×109/l，n 675%。

继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。

药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。

选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。

万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。

替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。

万古霉素ph 2.4～4.5，肝素ph 6.5。

两者配伍时有白色絮状沉淀。

替考拉宁ph 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。

小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少adr 的发生，同时也减轻患者的经济负担。

抗感染专业临床药师会诊的基本思路与技巧新华医院卜书红2013年4月15日《医疗机构药事管理规定》（2011年2月）要求•参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；•参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；建议与医师共同对药物治疗负责；谈谈“临床药学服务”•服务对象：患者、护士、医师•服务形式：药物咨询用药建议（药物治疗方案调整）会诊合理用药干预难易程度？•起步时的方式和心态做好每一次咨询和用药建议摆正心态积极、信心、恒心药物咨询记录内容¾所咨询的问题¾药师解答具体内容¾临床对此解答的反馈治疗用药建议¾原方案治疗目的¾需调整的原因¾所建议的治疗方案¾临床是否接受¾患者后续治疗结果什么是“会诊”？•基本词义：指几个医生共同诊断疑难病症。

•百度百科解释：由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。

•药学会诊：药师作为专业人员之一，一起讨论诊断治疗疑难病症症。

•有一定资历：什么能力水平的药师可以承担会诊工作？•共同：如何看待药师在会诊工作中的地位？药师会诊的意义•药师会诊的积极效应：容易在短时间内造成较强的影响力，提高药师和药剂科在医院里的地位。

•是难度较高的药学服务形式，利于临床药师确立努力的方向和目标。

药师会诊有哪些形式临床邀请药师需独立制定药物治疗独立会诊方案多专业会诊（全院会诊）医务部邀请药师参加全院会诊、医疗事故鉴定会诊医疗事故鉴定仅判断药学相关问题会诊的内容、专业•会诊的内容•疑难、重症、重要患者的治疗•出现较严重的药物不良反应的鉴别和处理•可能有医疗纠纷事件中对药物治疗合理性的判断•会诊的专业•目前绝大部分是抗感染专业•其他：抗凝、肝肾功能损害时的药物选用（多专业）、药物不良反应鉴别和处理（多专业）如何看待药师会诊的价值是不是定要做会诊体现临床师价值•是不是一定要做到会诊才能体现出临床药师的价值？•会诊是不是临床药师的终极目标？NO!•服务覆盖面小•对临床药师专科能力要求高，低年资药师无法承担诊断+药物治疗学+药学临床医师临床药师9在专科临床科室工作≠专科临床药师9在专科临床科室做专科以外工作≠专科临床药师•我国的专科临床药师与国外专科临床药师培养的差异•国外临床药学的发展先有几十年的全科临床药师历程，再提出专科临床药师的概念•国外临床药师的培训6年全科课程→1年全科临床药师培训（PGY1）→1年专科临床药师培训（PGY2）→专科临床药师•我国临床药师的培训非正规的临床药师课程培训→1年专科临床药师培训→专科临床药师药学监护的内涵？•有效性：危重患者治疗药物选择、同类药物的选择、药物剂量、疗程药物剂量疗程安全性药物剂脏功能损害时给药途径•：药物剂量（脏器功能损害时）、给药途径、不良反应、相互作用、溶媒选择•经济性：同类药物的选择、疗程•其他：患者教育。

摘要目的：探讨临床药师参与抗感染治疗所发挥的重要作用。

方法：选取临床药师协助临床医师合理选用抗菌药物的典型案例进行总结分析。

结果：临床药师参与抗感染治疗，取得良好临床治疗效果。

结论：临床药师将药学与医学知识融合能显著提高医疗质量，促进临床合理用药。

关键词临床药师；抗感染治疗；合理用药临床药学是药学学科发展和临床实践的客观需要，是在与临床医学的相互渗透中产生的[1]。

卫生部在2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出，我国要逐步建立临床药师制[2]。

现在，临床药学作为药学学科发展的新领域和医院药学发展的主要方向，已经受到广泛关注。

目前我国一些大型医院根据自身条件开展了不同程度的临床药学工作，有些医院的临床药学工作开展的非常出色。

我院是一所三级甲等综合性医院，已培养和正在培养专科临床药师8名，分别于心内科、呼吸科、内分泌科、儿内科、肿瘤内科、ICU开展临床药学工作，受到临床医师的欢迎。

现选取临床药师参与抗感染药物治疗的典型案例，探讨临床药师在抗感染药物治疗方面发挥的重要作用。

1 协助临床医师选用针对性强的抗菌药物进行经验性治疗患儿，女，1岁1月，因“咳嗽、喘息6天，反复发热4天”入院。

查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音和痰鸣音。

辅助检查：血常规：WBC9.26×10^9/L，N48.6%，CRP20.77mg/L。

胸片示双肺纹理增多、模糊。

诊断：急性喘息性支气管炎。

取血、痰进行细菌培养为阴性，呼吸道病原检查示肺炎支原体IgM阳性，经验给予头孢曲松、阿奇霉素抗感染，雾化止咳平喘，甲泼尼松抗炎平喘治疗，体温正常，病情好转。

住院第4天患儿再次发热，体温39℃，胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，提示炎症，较前加重，患儿仍反复发热，疗效欠佳，改用亚胺培南西司他汀、万古霉素、阿奇霉素、米卡芬净抗感染，住院第10天加用丙种球蛋白减轻免疫反应，住院第15天患儿咳喘加重，予呼吸机辅助呼吸支持治疗。

临床药师在抗感染治疗会诊案例中的思路与策略临床药学是医院药学的发展方向，也是医院药学业务技术服务的主要内容。

临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。

本文通过简单地介绍笔者在日常临床会诊过程中遇到的几个典型案例，分析临床药师在遇到此类案例如何逐渐培养临床药师的临床思维，利用自己的专业知识，找到临床工作中药师的切入点，并提出切实可行的、个体化的给药方案，以供临床参考。

标签：临床药学；临床药师会诊；抗感染治疗；思路；策略临床药学工作的核心是合理用药，合理用药通过临床药师深入到病房，参与查房、会诊、抢救、病历讨论等，并结合临床实际参与患者合理用药会诊，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务[1]。

临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志，是临床治疗工作的一部分[2]。

抗感染治疗，是目前临床治疗中医生最常遇到的棘手问题。

医生在抗感染治疗时往往首先考虑的是抗菌药物的治疗作用，不可能有很多时间和精力去仔细琢磨每一种抗菌药物的合理应用、不良反应和相互作用[3]。

现以本院几例典型的抗感染会诊案例为例，探讨临床药师在遇到此类案例如何迅速地找到治疗矛盾，并在极短的时间内提出解决方案，把以合理用药为核心的临床药学工作真正融入到临床医疗服务中。

1 不明原因发热病例中的抗菌药物治疗方案的设计患者，男性，18岁，因“车祸外伤半小时”入院。

患者入院后第2天行“开颅探查+碎骨片取出+颅内清除清创术”，术后患者生命体征平稳，头孢替安预防术后感染。

患者入院后第11天下午开始发热，体温38.6℃，且持续发热成逐渐上升趋势，最高体温达40.0℃，不伴头昏、头痛、咳嗽、咳痰、流涕及全身乏力等症状，创面（烫伤）有少许脓性分泌物。

遂加强抗感染治疗，停用头孢替安，改用头孢哌酮舒巴坦钠联合奈替米星，并完善各项实验室检查和辅助检查，排除发热原因。

查血常规：WBC 15.4×10-9/L，N% 90.5%；烫伤创面分泌物培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（以下简称MRSA）、聚团多源菌R、鲍曼不动杆菌R。

临床药师参与抗感染治疗的实践与体会摘要：感染性疾病是临床治疗中的常见病与多发病，严重威胁着人们的健康。

抗菌药物已成为临床应用最广泛的药物之一。

随着抗菌药物使用的增多，细菌耐药性和不合理应用带来的威胁在不断增加，抗菌药物的合理使用也越来越受到重视。

关键词：临床药师；抗感染治疗；实践引言在感染治疗中，准确鉴定病原体是感染性疾病获得确诊并取得满意疗效的前提和关键，但由于病原体的复杂性与多变性和临床医师药理知识的局限性（如药敏结果解读不准确，无法判断污染菌或定植菌，对抗菌药物不良反应知识欠缺），在抗感染治疗中对药物品种的选用及给药方案的制订仍有不足之处。

1、根据抗菌药物PK/PD特点优化给药方案案例-1，患者，男，68岁，身高172cm,体重78kg，因咳嗽咳黄绿色痰，发热，体温最高达38.9℃入院，既往有糖尿病。

入院时查白细胞（WBC）计数14.6×109/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）91.2%、C反应蛋白（CRP）156.3mg/L和降钙素原（PCT）3.13ng/mL，胸部CT提示双下肺炎症，入院诊断为社区获得性肺炎，予注射用头孢哌酮-舒巴坦钠1.5g，q12h，治疗4d后，患者仍有中低热（37.5℃~38.2℃）。

2次痰液培养结果均为阴性，给予抗感染对因治疗和对症治疗后，呼吸系统和发热症状得到改善，但改善不佳。

医师向临床药师咨询治疗方案，临床药师会诊后建议调整头孢哌酮-舒巴坦钠给药方案为3g，q8h。

方案调整2d后，该患者痰量明显减少，体温平稳未发热。

会诊分析：该患者老年男性，体型肥胖，有糖尿病史，近期使用过抗菌药物治疗，咳黄绿色痰，2次痰培养结果均为阴性，根据痰液颜色，结合患者病史，不排除铜绿假单胞菌感染的可能，初始治疗方案予头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染治疗为合理用药，用药4d后，患者症状有所改善但仍出现中低热。

临床药师分析该患者使用头孢哌酮-舒巴坦钠后症状有所改善但疗效不佳，其原因很可能为目前的给药方案未能满足t＞MIC比例在60%~70%之间。

临床药师-病例分析-抗感染-二重感染二重感染是指在一种感染的过程中又发生另一种微生物感染。

这通常是由于使用抗菌药物所诱发的。

在正常情况下，人体口咽、皮肤、肠道、呼吸道及泌尿道内存在大量的寄生菌，这些菌群在相互制约下处于平衡状态，一般不足为害。

但抗菌药物的使用会导致菌群改变，使得耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。

新感染的细菌可能是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑制后转变为治病性菌。

作为一名临床药师，我参与了一例长期使用广谱抗菌药物致二重感染的治疗，并对该病例进行了分析。

病例资料：患者XXX，男，101岁，ID号:1004***268.于2015.4.24因咳嗽、咳痰1周入院。

患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，不易咳出，伴憋喘，无发热，未予治疗。

1天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，咳嗽加重，咳较多白粘痰，较黏稠，不易咳出，憋喘加重，可闻及痰鸣音，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，为求诊治，来我院急诊就诊，给予吸痰、吸氧治疗后，憋喘稍缓解，今日以“肺部感染”收入呼吸内科治疗。

既往史：平素身体一般，既往有“冠心病”病史30余年，具体治疗不详。

“高血压”病史半年，最高血压190/100mmHg，未规律服药，血压控制不详。

否认糖尿病病史，否认乙肝、结核病史及其密切接触者，3余年前曾因“腰部摔伤”后在我院行手术治疗，具体诊断及手术方式不详，未遗留功能障碍。

40余年前曾行“左眼白内障手术”。

吸烟5支/日×30年，已戒烟30年，饮酒100g/日×10年，已戒酒10年。

查体：T36.7℃，P57次/分，R20次/分，BP133/69mmHg，身高170cm，体重45kg，双肺呼吸音低，双肺闻及少量干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

相关检查结果：2015.4.25：真菌培养：白色假丝酵母菌2015.4.27：真菌培养：白色假丝酵母菌敏感菌株2015.5.12痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌2015.5.5：WBC5.39×10^9/L、N61.7 %、RBC3.35×10^12/L、Hb 102g/L、PLT174×10^9/L， 11.3U/L、TP 30.8g/L。

临床药师参与抗感染治疗病例会诊3例摘要：患者××x，女，46岁，以“确诊“右乳腺癌”2月余，入院化疗”为主诉入院。

患者2月余前于我科行“右乳肿物空芯针穿刺活检术”，术后病理结果回报：（右乳穿刺组织）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。

根据肿瘤生物特性，需进一步行化疗、手术、局部放疗及内分泌治疗等综合性治疗。

于2011-05-14进入CEF方案（表阿霉素90mg/m2d1；环磷酰胺600mg/m2 d1；氟尿苷：600mg/m2d2 21天）第1周期化疗，化疗过程中出现骨髓抑制、胃肠道反应等，经对症处理后缓解。

现已顺利完成2周期化疗。

肿物缩小不明显，给予更换为ET方案，已完成1周期化疗。

本次入院继续给予ET方案化疗，化疗第4天开始出现咳嗽、咳痰，伴发热，体温最高达39℃，无头痛、头晕，无胸闷、气促，查体：咽部稍红，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音。

血常规提示：WBC4.1×10*9/L，NE％：86.7％。

已给予阿莫西林舒巴坦钠抗感染治疗3天，症状好转不明显，今主任查房提示不能排除病毒性感染可能，给予联合炎琥宁抗病毒治疗，行胸片检查提示：左肺部炎症。

复查血常规提示：WBC1.1×10*9/L，NE％：62.90％。

请贵科会诊，协助指导抗菌药物使用，谢谢！1.2临床药师会诊意见：该患者入院4天后出现上述症状、体征，属于入院48小时后发生的感染，根据院感的定义判断为院内获得性肺炎，根据医院获得性肺炎的指南，发病早期的患者并不重，且没有危险因素，可以用单一药剂治疗，包括非抗假单胞菌的2代和3代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂复合制剂或抗肺炎链球菌的氟喹诺酮。

结合患者血培养阴性，那么患者对最初用药的反应应该被用来作为是否换药的指征。

该患者对阿莫西林舒巴坦抗感染效果不佳，考虑以下情况（1）最初抗菌药物不能覆盖致病菌；（2）抗菌药剂量不足，不能有效控制感染；（3）其他一些原因导致药物疗效不佳的原因，如由于致命性基础疾病导致的机体抵抗力严重受损。