意外脱管鱼骨图分析

气管插管脱出原因分析鱼骨图Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998ICU 2015年第一季度气管插管脱落发生的原因分析一、基本资料：我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。

二、原因分析：三、整改措施:1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在活动时内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对部刺激小，患者易于接受。

2 采取切实有效的固定气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。

经常巡视气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。

3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。

此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等的触摸给患者上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。

4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。

清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的和配合;加强的，呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。

5 给予有效的心理精神支持值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。

每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。

护理不良事件讨论分析报告
时间：2019年2月5日08:00
地点：
参加人员：
主持人：
记录人：
主题：针对2月2日09:30患者气管插管意外脱出不良事件的分析讨论
一：事件发生经过
责任护士：患者于2019-01-25日入院，于2019-02-02日08:00接班神志清，主管医生准备拔管，于09:30自行将约束带解开后，自行拔除气管导管，后有咳嗽，咳痰，痰液易咳出，即刻报告值班医生后，给予雾化吸入后，患者呼吸均匀，病情无特殊变化，血氧饱和度为85%。

二：原因分析讨论
护士1：宣教工作未做到位，患者神志清楚，主管医生准备拔管，患者理解有误，所以自行拔出气管导管，
护士2：病情观察不及时，未及时发现患者拔管倾向。

护士3：护士心理松懈，对插管配合治疗患者未时刻保持警惕。

护士4：约束不到位，导致患者能自行解开约束带。

护士5：患者未意识到自行拔除气管插管的危害，宣教不到位。

三：护士长原因总结分析（鱼骨图）
4：对有拔管指征的患者，应及时和主管医生沟通，及时拔管。

5：制定相关应急预案。

气管插管意外脱出应急预案。

管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱC:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
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资料仅供参考！
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
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1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
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管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。