重视综合医院中抑郁障碍的诊断

・继续教育园地・作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经科重视综合医院中抑郁障碍的诊断李舜伟 一、抑郁障碍的患病率[124]1988年美国国立精神卫生研究院(N IMH )对五个地区进行流行病学调查,近2万人口的患病率为014%～418%。

1995年澳大利亚调查患病率为1312‰,1996年香港调查患病率为24‰～52‰,1997年韩国调查患病率为31‰～55‰。

但1982年我国在12地区精神疾患流行病学调查时情感障碍的患病率仅0176‰,1992年在这12地区重复调查患病率仍为0184‰,但神经症性抑郁为4%。

这里情感障碍指的是躁狂抑郁性精神障碍,如单指抑郁障碍则患病率更低。

为何我国抑郁障碍的患病率如此之低呢?可能有下述几个理由:①患者怕被诊断为抑郁,觉得患精神病丢脸、不光彩,不愿意去看病;②患者不了解抑郁是一种可以治疗的疾病,认为忍一忍就过去了,不必去看病;③患者不了解抑郁是一种精神心理障碍,往往叙述很多躯体症状,把医师的注意力误导到躯体疾病上;④医师对抑郁障碍的认识不够,确诊率低。

据上海统计,内科医师对抑郁的确诊率仅1519%,远低于其他国家的4819%的水平。

⑤医师对器质性疾病的警惕性很高,对功能性疾病的关注程度较差,甚至轻视,因此,对抑郁障碍的诊断和治疗不太关心。

不过,1992年较1982年对抑郁障碍的诊断已经有所提高,已经把抑郁障碍和神经症性抑郁分开统计,这一结果说明我国抑郁障碍也并非罕见。

实际上,据世界卫生组织(WHO )报道,全世界50亿人口中估计有115亿抑郁障碍患者。

而在21世纪中,抑郁将成为居第一位的精神心理疾患,因此必须引起广大医务工作者的关注。

二、抑郁障碍在各科的临床表现(一)心内科[5]11有报道100例男性心肌梗死患者有1/3发生抑郁反应,1年后随诊,19例患有重性抑郁。

21另有报道171例心脏科重症监护病房(CCU )中心肌梗死患者有45%符合抑郁障碍的诊断标准,3～4个月后随诊,33%患者仍符合抑郁的诊断标准。

31心脏神经官能症患者中有相当一部分是抑郁障碍的表现,合并急性焦虑发作的症状更像心绞痛,但专科检查往往无器质性损害的证据。

(二)消化内科11胃动力障碍、神经性厌食往往是抑郁障碍的一种表现形式,用内科药物治疗效果不好,但抗抑郁药治疗常常会收到意想不到的效果。

21肠易激综合征属心身疾病之一,如用药再配合心理治疗,效果比单纯服药要好。

(三)呼吸内科高通气综合征(hyperventilation )和急性焦虑发作十分相像,合并抑郁障碍的患者也很多。

(四)风湿免疫内科11有报道80例确诊为类风湿性关节炎患者,20%有抑郁或焦虑障碍,应给予治疗。

21另有31例确诊为类风湿性关节炎患者,3%有抑郁障碍,但终身患病率高达42%。

(五)内分泌科[6]不少内分泌科患者有抑郁障碍,如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、垂体前叶功能低下等病,患者30%～50%有抑郁表现。

甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进、糖尿病患者也有20%～40%有抑郁表现。

(六)神经科[7,8]11脑血管病后遗症患者易患重症抑郁(26%)或轻性抑郁(24%),6个月后随诊,比例升到34%和26%。

未经治疗的抑郁症状可持续半年。

21帕金森病患者有40%呈抑郁障碍。

31“神经衰弱”患者1238例用量表测定,发现其中954例符合抑郁症状,占7711%。

(七)肿瘤科[9]20%～45%癌症患者在病程的不同阶段会发生重症抑郁和(或)广泛性焦虑障碍。

(八)妇产科[10]更年期抑郁是抑郁障碍的一种特殊表现,患者常兼有抑郁和焦虑症状。

雌激素补充疗法不足以改善抑郁症状,需加服抗抑郁药物。

三、抑郁障碍的诊断标准(一)中国精神障碍的分类与诊断标准第三版(CCMD 2Ⅲ)对抑郁障碍的诊断[11]:抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。

严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

1.症状标准:以心境低落为主,并至少有下列四项:(1)兴趣丧失、无愉快感;(2)精力减退或疲乏感;(3)精神运动性迟滞或激越;(4)自我评价过低、自责,或有内疚感;(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;(8)食欲降低或体重明显减轻;(9)性欲减退。

2.严重标准:社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。

3.病程标准:(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周;(2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。

若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。

(二)诊断抑郁障碍的思路11三少:即思维迟钝、情感低落和行为减少。

21六无:即无趣、无助、无能、无力、无望和无价值。

四、抑郁障碍的诊断方法[12215](一)临床病史,注重会谈技巧,把握良好的医患关系。

重点询问下列问题:11睡眠情况:凌晨早醒是抑郁障碍的突出症状。

21心境:有无沮丧、压抑、绝望、对事物毫无兴趣,也不想寻找乐趣等。

31自杀倾向或自杀行为。

(二)应用评估量表11综合医院焦虑或抑郁量表(HAD2A、HAD2D):为临床自评量表,在门诊适用。

每表7道题,如得分超过9分应考虑有抑郁或焦虑的可能性。

21Zung抑郁或焦虑自我评定量表(SDS、SAS):为自评量表,在门诊适用。

每表20道题,如得分超过42分应考虑有抑郁的可能性。

31Hamilton抑郁或焦虑量表(HAMD、HAMA):为医师评估量表,有17项、21项、24项三种版本,费时较多,但属国际通用和公认。

如得分超过16分应考虑为抑郁的可能性。

五、走出认识上的误区11有人认为抑郁是正常的情感反应,不必小题大作。

虽然抑郁是正常的情感反应,但如果持续时间超过两周,再加上其他表现,应考虑为病态。

21抑郁是精神心理反应,不是器质性疾病,不必花时间去诊断和治疗。

这个观点是错误的。

我们现在处于医学模式转变的时代,应当以生物2社会2心理模式去诊断和治疗患者,患者有器质性疾病固然应当及时诊治,如有精神心理疾病同样要积极诊断和治疗,这才是21世纪的医师应有的态度。

31抑郁的诊断不容易,掌握诊断标准困难。

学习一门新的知识和技术总有一定的难度,好在现在有CCMD2Ⅲ的分类和诊断标准,可以对照进行。

41抑郁的患者在我科不会太多,学了抑郁的诊治用处不大。

这个观点也是错误的。

上面已经举过例子,临床各科都有可能看到抑郁患者,有的所占比例还不小,掌握抑郁的诊治对这部分患者大有益处。

51抑郁的用药很难,恐怕不容易学会。

这是错误的,药物的适应证和禁忌证都有明确的规定,药物说明书或参考文献记载得很详细。

而且抗抑郁药物的使用不一定比各科药物的使用更难,有些内科医师已经用得很熟练。

61以躯体症状为主诉者,不会是抑郁的观点是错误的。

由于患者不了解抑郁是精神心理障碍,不会主动叙述情感症状,而代之以一大堆躯体症状,如头痛、头晕、心慌、气短、胃口不好、失眠等。

实际上,躯体症状只不过是抑郁的表面现象,真正的抑郁情感和行为要仔细询问才能获得。

71躯体疾病有抑郁症状不会加重躯体症状的观点是不正确的。

以脑卒中后抑郁为例,如脑卒中后抑郁不给予治疗,则偏瘫的恢复比给予治疗者为慢。

因此,无论是单纯的抑郁还是器质性疾病合并的抑郁均应给予治疗。

81抑郁不论轻、中或重度,均应在综合医院进行治疗是不对的。

抑郁如有自杀企图或行为者,应立即转到精神科或精神病院诊治,否则会出现意外!参考文献1沈渔邨,主编.精神病学.第四版.北京:人民卫生出版社,1994.6272664.2Chris T.Mood Disorders.Medicine,2000,28:11214.3十二地区精神疾病流行病学调查协作组.各类精神病、药物依赖、酒精依赖及人格障碍的调查资料分析.中华神经精神科杂志,1986,19:70272.4江开达.心境障碍.见:陈彦方,李舜伟,主编.脑部疾病诊断治疗.北京:中国协和医科大学出版社,2003.117321174.5Shapiro PA,Lidagoster L,G lassman Ah.Depression and heart disease.Psychiatr Ann,1997,27:3472352.6Fava G.Affective disorders and endocrine disease:new insight fraom psychosomatic studies.Psychosomatics,1994,35:3412353.7Ring H.Psychological and social peoblems of Parkinson’s disease.Br J Hosp Med,1993,49:1112116.8Creed F,Firth D,Timol M,et al.Somstizationand illness behaviour in a neurology ward.J Psychosom Res,1990,34:4272437.9Spiegel D.Cancer and depression,Br J Psychiat,1996,30:1092 116.10Avis N G,Brambilla D,Mckinlay SM,et al.A longitudinal analysis of the association between menopouse and depression.Ann Epidemiol,1994,4:2142220.11中华医学会精神科分会,主编.中国精神障碍分类与诊断标准.第三版.济南:山东科学技术出版社,2001.87288.12张明园.应重视综合医院就诊者心理障碍的诊断与治疗.中华医学杂志,1999,79:3252326.13肖泽萍,严和骎,肖世富,等.综合医院门诊病人抑郁障碍的研究.中华医学杂志,1999,79:3292331.14吴文源,刘美兰,李春波,等.综合医院就诊病人伴发的抑郁焦虑症状及其治疗.中华医学杂志,1999,79:5092511.15李舜伟.精神疾病和神经症.见:汤洪川,主编.实用神经病诊断治疗学.合肥:安徽科学技术出版社,2000.7552786.思考题11据世界卫生组织(WHO)报道,全世界50亿人口中估计有多少抑郁障碍患者?21诊断抑郁障碍的症状标准是什么?31诊断抑郁障碍的思路是什么?注:回答思考题可获得中华医学会继续教育学分,详见本刊本期第6页(收稿日期:2003211226)(本文编辑:陈秀华)。