听觉诱发电位与麻醉深度监测

麻醉深度是什么意思？发布时间：2022-12-19T06:14:17.512Z 来源：《中国结合医学杂志》2022年10期作者：张刚[导读] 麻醉深度即麻醉深度检测，麻醉则是临床手术治疗中通过药物促使患者处于无意识张刚成都东部新区石板中心卫生院 641413麻醉深度即麻醉深度检测，麻醉则是临床手术治疗中通过药物促使患者处于无意识、体动反应消失以及内分泌稳态的一种状态。

一般情况下，麻醉多出现在外科手术中，其可以让患者在皮肉分割、组织分离等情况发生时仍旧毫无感觉，是临床大小手术有效进行的前提保障。

但是，即便麻醉功效很强，其在用量及用法上还是需要遵循一定的用法规则，以免出现用药纰漏，诱发更加严重的疾病问题。

比如当麻醉过深时，除了会损害患者的身体健康外，某种程度上还会给患者带来神经性刺激，危及生命安全。

而当麻醉过浅时，也就无法有效抑制外部对患者身体的刺激性伤害，患者也会在无法忍受疼痛的基础上，本能的出现挣扎现象，最终结果就是再次施行麻醉或者终止手术，无论哪种结果都会对患者造成极大的伤害。

若能在治疗期间，对其麻醉深度予以监测，那么麻醉的深浅问题便能迎仍而解。

一、深度麻醉概念的渊源深度麻醉概念最初是由Plomey提出，并将其划分成了三种状态，陶醉、兴奋及较深。

而同年Artusio又将其分成了无记忆缺失及镇痛、完全记忆缺失及部分镇痛、完全无记忆且无痛但对语言刺激存在反应等三个类型。

Prys-Roberts则认为麻醉是一种由药物引发的无意识感知状态，一旦意识消失，患者就无法感知和回忆手术带来的刺激性伤害，故而并不相信麻醉深度这一说。

相关权威专家则认为，在有效指标的判定下，若该麻醉效果能够基本或者完全抑制伤害性刺激且引发心率、血压变化或者内分泌反应，则可将其确定为适宜麻醉。

但存在伤害性刺激的麻醉状态，则大部分不能达到临床麻醉要求。

当然，也有部分学者认为，麻醉的深度是由不同药物药效以及临床需求所决定的临床名词。

二、临床麻醉深度的判断体征随着医学技术的不断发展，临床检测麻醉深度的检测设备也在迅速发展和更新，但就目前来说，最靠谱且最广泛的麻醉深度判断方式仍旧是对临床体征的评估。

神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。

然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。

术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。

除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。

我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。

目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。

一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。

SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。

（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。

脑电生理监测脑电生理监测的内容包括脑电图（electroencephalogram，EEG）、感觉诱发电位、运动诱发电位、肌电图等。

神经外科手术中监测的目的主要为判断麻醉深度，指导手术操作，精确切除病灶，减少手术造成的中枢损伤。

一、脑电图脑电图（EEG）是反映脑功能状态的一个电生理指标，是脑皮质神经细胞电活动的总体反应，受丘脑的节律性释放所影响。

由于脑电活动与新陈代谢活动相关，因此也受到代谢活动因素的干扰，例如氧摄取、皮质血流量、pH值等。

因EEG记录及分析上的困难以及众多的干扰因素，EEG原始波用于术中患者监测的价值及实用性一直存在着争议。

近二十多年来，随着电子计算机技术在脑电监测和分析上的应用，量化EEG用于麻醉和手术中麻醉深度的判断、术后镇静深度的判断以及颈动脉手术，低温麻醉、控制性降压期间的中枢功能的监测越来越受到重视。

目前国际上流行的脑电图的识别采用的是频域法，该类分析法较为先进而精确，能保留原始脑电波的所有信息。

其原理是采用一种复杂的数学模型（即Foriers氏分析）对原始脑电波进行分析。

选取一段原始EEG波经微机处理，将其分解成不同频率的标准正弦波，然后计算各频率下的功率强弱，来观察脑电活动的相对强度。

将每单元的功率谱分析所得坐标曲线随时间的推移而排列即为压缩频谱（compressed spectral array，CSA），此时横坐标仍表示频率，纵坐标表示相对功率，因此可连续记录，便于前后对比并可在此基础上分析出差95%边缘频率和50%中心频率等定量指标。

95%边缘频率指每单元功率内的最高频谱，代表95%功率处的频率，也就是说，95%的功率都由该频率以下频率的功率组成。

50%中心频率是指50%功率的频率，即从0.5Hz频率处包含的功率占整个频带内的功率的50%。

随着功率谱研究的进展，人们发现在评价麻醉深度方面，95%边缘频率和50%中心频率并不很敏感，从而发展了双频谱分析法。

双频谱分析是将某波段（脑电一般取δ波段即0.5～3.9Hz）当中相位锁定频率耦合对的能量从该波段能量中减去，取剩余波段的能量和总能量之比。

全身麻醉深度监测研究的探讨【摘要】麻醉深度监测作为麻醉技术的一项重要技术，在进行全省麻醉时，为保证麻醉安全性，需进行麻醉深度监测，本文就全身麻醉深度监测研究做了部分探讨【关键词】全身麻醉；深度监测，麻醉安全性自华佗发现麻醉药以来，麻醉技术减少了无数手术病人的疼痛之苦，随着现代医学的发展，各类麻醉药发展迅速，局部麻醉和全身麻醉也大量应用于各类手术当中。

全身麻醉的同时麻醉深度、意识状态常被掩盖或难以判断以致出现各类医学事故，对病人造成更大的病害，全身麻醉深度检测也就变得极为重要，本文就全身麻醉深度监测展开论述。

1 全身麻醉概念及过程麻醉药通过吸入、静脉进入体内，抑制中枢神经使神志（暂时）消失统称全身麻醉，简称全麻。

具体可分为：吸入麻醉、静脉麻醉和基础麻醉。

麻醉诱导是使病人从清醒的状态转变为意识消失状态的过程。

通常使用静脉全麻药，镇痛药、肌松药等。

病人在几分钟之内发生如下过程：由意识清醒状态到意识消失；由正常呼吸到呼吸停止，此过程中麻醉医师需要进行气管插管控制病人呼吸，保证病人所需要的氧气供应（使用一种气管导管插入气管内，用呼吸机代替病人的呼吸）；由痛觉存在到消失等。

这期间病人生命功能发生较大变化，需严密监测，随时准备处理发生的情况。

但病人没有痛苦的感觉，无需担心、害怕。

诱导期过后，外科医生准备手术，诱导期麻醉药只能维持较短的时间，在手术中要不断应用麻醉药物以维持一定的麻醉深度。

通常有静脉全麻药、吸入全麻药等，并根据手术刺激的强度调整麻醉深度，据麻醉深度和药物对病人的影响调整用药，即进入麻醉过程的维持期。

麻醉医师在维持期进行各种监测，随时观察手术操作等因素对病人生命的影响，必要时进行治疗，以确保病人的生命安全。

当手术结束后，病人进入恢复期。

麻醉药物将被停止使用，一些药物将被用来逆转麻醉药物的作用。

病人的意识将逐渐恢复，病人的生命症状仍被持续监护，一些药物用来减少你的不适，当病人的呼吸功能恢复较好时拔除气管导管。

心率变异性是指连续心搏间瞬时心率的微小涨落，是窦房结受自主神经作用的结果。

HRV可定量评估麻醉及手术刺激对自主神经系统的影响[1]。

散点图短轴（SD1）指Poincare散点图[2]中所有的点在X=-Y方向上投影值的均方根，表示散点图在短轴方向的离散程度[3]；散点图长轴（SD2）是Poincare散点图中所有的点在X=Y方向上投影值的均方根，表示散点图在长轴方向的离散程度。

本研究旨在观察围术期患者的散点图分析指标SD1与听觉诱发电位指数（AAI）的变化，探讨在静吸复合全麻中应用SD1监测麻醉深度与AAI的相关性。

1资料与方法1.1一般资料选择全身麻醉手术患者30例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。

其中男15例，女15例；年龄8～69岁，体质量46～96kg。

患者术前无心血管疾病、自主神经系统疾病、糖尿病及听力障碍等基础性疾病。

1.2麻醉方法患者入室后开放下肢静脉，连续监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和AAI。

诱导前30分钟肌内注射咪达唑仑0.05～0．10mg/kg和盐酸戊乙奎醚0．01mg/kg。

给予咪达唑仑0．1mg/kg、哌氟合剂（哌替啶1mg/kg、氟哌利多0．05mg/kg）、依托咪酯0．3mg/kg、罗库溴铵0．05～0．10 mg/kg行麻醉诱导和气管插管。

机械通气，呼吸频率12次/分。

潮气量8～10m L/kg。

麻醉维持采用靶控持续输注丙泊酚，同时给予异氟醚吸入，根据手术需要适当给予芬太尼、维库溴铵等药物。

1.3观察指标患者取平卧位，测定手术前1天（T1）、麻醉诱导前（T2）、诱导插管（T3）、术中（T4）、苏醒时（T5）、术后1天（T6）的HR、平均动脉压（MAP）和SD1、SD2。

采用Demeter A-line麻醉深度检测仪（丹麦制造）记录T2～T5时的AAI值，采用自制心电信号采集分析系统计算HRV指标。

1.4统计学处理应用SPSS17．0统计软件进行数据处理，全部数据采用x±s表示，同一指标各时间点比较用配对t检验，AAI与SD1采用线性相关回归分析。

听觉诱发电位与麻醉深度监测以往麻醉深度（depth of anaesthesia,DOA)检测是为了防止麻醉药物药物过量所造成的危险，近来麻醉深度检测是为了有效防止病人潜在的血流动力学变化，防止术中体动反应，消除术中记忆及调控术中麻醉用药量。

适当的麻醉深度是保证病人生命安全、为手术创造良好操作条件的关键。

目前报道较多的是脑电双频谱指数（BIS）和脑干听觉诱发电位（BAEP）对麻醉深度的监测。

BAEP监测是反映脑干功能信息的一项敏感指标，其广泛应用于后颅凹陷手术中听觉和脑干检测，对防止术中神经损伤，降低并发症及判断麻醉深度有着重要意义。

而BIS和BAEP检测同时应用并不产生相互干扰[1]。

本文就BAEP在麻醉深度检测中的应用作一综述。

1 BAEP的概念全身麻醉中肌松药的应用，使得采取和呼吸体动两指标判断DOA已失去意义，DOA的自动检测和实时控制是现代临床医学中急需解决的课题。

新的麻醉药物的产生及复合麻醉的出现，血管扩张和镇痛药的应用，传统使用的血液动力学及临床指征已不确切，尤其是意识状态。

BIS是将脑电图（EEG）的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合而成，是反映脑皮质的EEG（）2）。

但全麻中BIS维持在何水平尚无定论，尤其能准确、敏感而客观地预测每个病人的DOA。

近年研究发现，诱发电位（evoked potentials,EPS），尤其是听觉诱发电位（auditory evoked potentials ,AEP）在DOA的监测中有重大意义。

BAEP是在给人耳以声音刺激（常用的短声click刺激），利用电子计算机的叠加技术从颅顶记录到来自耳蜗衣各级听觉中枢的、潜伏期在10ms 内产生5～7个垂直的正波，其中Ⅳ波和Ⅴ波常以复合波形式出现，并呈多种组合状态，同时少数正常Ⅵ波和（或）Ⅶ波可能出现。

另外，同一正常人双侧波形可不完全相同，不同时间记录的波形亦有微小变化，波幅绝对值在个体间变异亦较大。

基于脑电图信号分析的麻醉深度监测方法1 双频指数(bispectral index，BIS)双频指数属于频域分析，通过快速傅立叶转换技术将脑电波分解为多个不同频率、波幅和位相的标准正弦波，计算各个频率段波幅的平方和，即能量。

以0-30Hz为横坐标，以脑电功率为纵坐标，构成每单元的脑电功率谱。

BIS是将δ波段的相位锁定，将能量从δ能量中减除，并表示为0~30Hz波段双波谱密度的比率，最后得出的一个量化指标（0~100）。

其计算流程是将采集到的脑电图信号数字化后滤过高频和低频的伪迹，再将其分成2秒的小单元，经过一系列的去除伪迹处理后，对这些新形成的小单元再进行统计分析，分别采用两种不同的方法，计算其爆发性抑制程度，得到两个次级的参数——BSR和QUAZI，两者与深麻醉状态相关性最好。

同时通过快速傅里叶转化的双频分析，得到另外两个次级参数——β率（Beta ratio）和慢同步（SynchSlow），前者在镇静判断中占主要地位，后者则与中度麻醉状态相关良好。

最后对这四个次级参数进行综合分析得到BIS值，是对脑电图(EEG)信息综合后的一个无量纲指数，如图2.2所示。

BIS的开发过程采用迭代的方式，首先采集EEG，计算出一个范围的预期子参数，测试他们的相关性。

2 听觉诱发电位指数(AEPindex )听觉是麻醉时最后消失的一个感觉,也是清醒时恢复的第一个感觉。

视觉和体觉很易被麻醉药所阻滞,而听觉在麻醉中不是突然消失的,它被麻醉药逐渐抑制。

听觉诱发电位(auditoryevokedpotential,AEP)是指听觉系统在接受声音刺激后,从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动。

在声音刺激后10~100ms内出现的一串波属早期皮层反应,亦称为中潜伏期听觉诱发电位(middlelateneyauditoryevokedpotential,MLA AEP),它的波形标记为N。

、P。

、Na、Pa和Nb,主要反映中间膝状体和颖叶原始听皮质的电活动。

最新：神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（完整版）一、常见术中电生理监测技术（一）躯体感觉诱发电位SSEP主要用于评估脊髓外侧和后侧柱、部分脑干、腹后外侧丘脑核及其与皮层的联络和部分敏感皮层的神经功能。

目前为神经外科术中神经生理监测的最常用方法。

SSEP对特异性神经损伤非常敏感，尤其是脊髓后柱介导的神经通路。

采集基线数据后，在手术过程中监测诱发电位的波幅和潜伏期变化，波幅降低50％和/或潜伏期延长超过10％，提示发生神经损伤。

除手术因素，还需要考虑其他因素，包括低血压、低体温、麻醉方案、体位和监测技术等。

（二）运动诱发电位MEP监测用于评估通过内囊、脑干、脊髓和周围神经等下行运动神经通路的功能完整性。

与基线相比，波幅下降50％和/或潜伏期延长10％有可能发生神经损伤。

神经损伤的原因包括缺血、代谢变化、机械性损伤或压迫。

需要注意的是，较高刺激强度引起的咬肌剧烈收缩会导致舌裂伤，牙齿损伤甚至颌骨骨折。

适当降低刺激强度，可以将发生不良事件的风险降到最低或消除。

MEP监测禁用于癫痫、皮质损伤、颅骨缺损、颅内压增高以及使用颅内植入物的患者。

（三）脑干听觉诱发电位BAEP用于监测颅内听觉神经（听神经的耳蜗部分）的完整性。

脑干听觉电位基本不受麻醉药物影响。

通常根据潜伏期和/或波幅来解释BAEP数据，将波幅降低超过50％和/或潜伏期延长超过1ms视为术中神经损伤和术后听力障碍的风险指标。

（四）视觉诱发电位闪光刺激视觉诱发电位的价值是可以在患者术中意识消失的状态下客观的评估视觉功能，监测到从视网膜到视觉皮层的视觉通路中任何部位的功能障碍。

如果术中FVEPs波形持续消失超过3min提示存在永久损伤，往往预示术后严重的视觉功能损伤。

然而，FVEPs的波形、波幅和潜伏期的个体差异性极大，因此关于波幅降低而非消失的结果一定要慎重评估。

目前为止，仍推荐使用丙泊酚、瑞芬太尼和肌松药复合的全凭静脉麻醉方法进行全麻下FVEPs监测。