糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理(合并版)

・542・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020•貝点关注•2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗焦晨峰译谢红浪校[译自:Kidney Int,2020,98(4)：839-848]摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床管理实践指南。

近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。

该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选择。

新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床治疗方略。

此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用的治疗方案的实施。

该指南涵盖了CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、自我管理和卫生系统管理方法等内容。

关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗本指南是全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次制定的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者诊治指南。

CKD合并糖尿病导致公共卫生负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。

新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD合并糖尿病患者临床治疗策略。

该指南由不同临床专业专家组成国际工作组包括2名患者共同编写，并由专门的证据审查小组和KDIGO专业人员提供支持。

工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的传达证据和推荐。

指南采用GRADE系统评估证据的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及CKD合并糖尿病患者执业人员。

新指南覆盖了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和肾移植人群。

2020版：中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识（完整版）摘要2型糖尿病（T2DM）患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性肾脏病（CKD），且心肾疾病为T2DM致残和致死的主要原因。

因此，应该对T2DM患者进行心血管风险评估，并筛查和防治心肾疾病。

本共识中推荐，对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、心力衰竭（HF）或CKD患者，如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物并一直保留在治疗方案中；同时，不论患者的糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者建议优先联合具有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；T2DM合并HF患者建议优先联合SGLT2i；T2DM合并CKD患者建议优先联合SGLT2i，若不能使用SGLT2i，建议联合具有肾脏获益证据的GLP-1RA。

此外，在T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者中，还需全面管理好其他心血管危险因素，包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗等，同时应特别注意防范低血糖。

随着人口老龄化和生活方式的改变，我国成人糖尿病患病率从1980年的0.67%迅速攀升至2013年的10.40%[1]。

2型糖尿病（T2DM，本共识中的英文缩略语释义详见正文后附录1）易合并心肾疾病，而心肾疾病又是T2DM患者致残和致死的主要原因。

因此，T2DM合并心肾疾病患者的综合管理具有重要意义。

近年来，一系列大型临床研究结果显示，一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益。

因此，在T2DM合并心肾疾病患者中，合理使用降糖药物具有重要意义。

有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会内分泌学分会联合制订了本专家共识。

本共识的主要推荐意见详见表1。

表1本共识的主要推荐意见一、T2DM合并心肾疾病的流行病学糖尿病患者易发生心血管疾病（CVD），CVD的最主要原因是动脉粥样硬化，由其所致者称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病[3]。

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。

2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。

近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。

因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。

在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。

不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。

慢性肾脏病患者饮食营养管理的最新进展慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种严重影响患者生活质量和预期寿命的疾病。

随着医学研究的不断深入，对于慢性肾脏病患者的饮食营养管理也有了许多新的认识和进展。

正确的饮食营养管理不仅可以延缓疾病的进展，还能减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

一、蛋白质的摄入蛋白质的摄入量一直是慢性肾脏病患者饮食管理的重点。

过去，通常建议患者限制蛋白质的摄入以减轻肾脏的代谢负担。

然而，最新的研究表明，蛋白质的质量比数量更为重要。

优质蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉等，富含人体必需的氨基酸，易于被身体吸收利用。

对于慢性肾脏病患者，适量增加优质蛋白质的摄入比例，有助于维持身体的正常生理功能。

同时，植物蛋白中的大豆蛋白也被认为是一种优质蛋白质，适量摄入对患者有益。

但需要注意的是，对于肾功能严重受损的患者，仍需严格控制蛋白质的总摄入量。

二、低盐饮食高盐饮食会导致血压升高，加重肾脏的负担。

因此，限制盐的摄入对于慢性肾脏病患者至关重要。

目前，建议患者每日盐的摄入量不超过 5 克。

除了烹饪时少放盐，还要注意减少隐形盐的摄入，如咸菜、腌制品、方便面等。

此外，一些调味品如酱油、鸡精等也含有较高的盐分，应适量使用。

三、低磷饮食磷的代谢紊乱是慢性肾脏病常见的并发症之一。

高磷血症会导致甲状旁腺功能亢进、肾性骨病等。

为了控制磷的摄入，患者应避免食用含磷高的食物，如动物内脏、乳制品、坚果等。

同时，一些食品添加剂中也含有磷，如磷酸盐类的食品添加剂，患者在选择加工食品时要仔细查看食品标签。

四、低钾饮食当肾功能下降时，钾的排泄能力减弱，容易出现高钾血症。

高钾血症可能导致心律失常等严重并发症。

慢性肾脏病患者应限制含钾高的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等。

但需要注意的是，对于长期使用利尿剂或存在低钾血症的患者，可能需要适当补充钾。

五、能量的供应保证充足的能量供应对于慢性肾脏病患者也非常重要。

2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-心肾综合征的诊治进展课后练习答案目录一、心肾综合征定义及分类 (1)二、心肾综合征病理生理 (3)三、心肾综合征的诊断和管理 (5)四、血液净化在II型心肾综合征中应用 (7)五、心肾综合征非药物治疗 (9)六、心肾综合征药物治疗 (11)七、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》解读 (13)八、中西医结合治疗慢性心衰新进展 (15)九、SGLT2抑制剂心肾保护作用探讨 (17)十、糖尿病心肾并发症的管控（三） (18)十一、糖尿病心肾并发症的管控（一） (20)十二、糖尿病心肾并发症的管控（二） (22)十三、糖尿病合并心肾疾病的患者管理 (24)十四、糖尿病心肾并发症的指南变迁及综合管控 (26)十五、心肾综合征及血液净化治疗 (29)十六、人工心脏与心室辅助 (31)一、心肾综合征定义及分类1.CRS-5型的病理生理特点为心脏和肾损伤同时存在，病因不包括（）A.败血症B.感染C.药物、毒素D.毒血症E.结缔组织病参考答案：D2.慢性心功能不全导致慢性肾脏病的机制不包括（）A.肾脏灌注不足B.RAAS激活减少C.一氧化氮（NO）与反应性氧自由基（ROS）比例失衡D.炎性反应的影响E.医源性因素参考答案：B3.心肾性贫血可进一步加速心脏和肾功能障碍，下列哪一项不可以导致贫血（）A.血红蛋白减少B.铁减少C.EPO的减少D.胎球蛋白A的减少E.锌的减少参考答案：E4.急性心功能不全的原因不包括（）A.急性心力衰竭B.感染性心内膜炎C.肺栓塞D.心包积液，心肌炎E.乳头肌破裂参考答案：B5.急性肾损伤引起急性心功能不全的机制不包括（）A.肾小球滤过率减少B.容量负荷增加C.RAAS系统的激活D.高钾血症和酸中毒E.静脉压降低参考答案：E二、心肾综合征病理生理1.根据CRS分型，由AKI引起急性心力衰竭属于（）型A.1型B.2型C.3型D.4型E.5型2.CRS-5型的病理生理特点为心脏和肾损伤同时存在，病因不包括（）A.败血症B.感染C.药物、毒素D.毒血症E.结缔组织病参考答案：D3.心肾综合征根据不同的生理病理表现以及疾病脏器损伤方向可以分为五种类型，不包括（）A.急性心肾综合征B.慢性心肾综合征C.急性肾心综合征D.慢性肾心综合征E.原发性心肾综合征参考答案：E4.心肾综合征的病理生理机制不包括（）A.血流动力学障碍B.？交感神经系统过度兴奋C.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活D.炎性反应E.迷走神经兴奋机制参考答案：E5.CRS分型表述不正确的是（）A.1型CRS：主要是急性心功能损害，如心源性休克或者急性心力衰竭造成的急性肾脏损害B.2型CRS：由慢性心力衰竭导致出现CKDC.3型CRS：急性肾心综合征，急性肾损伤导致急性心力衰竭D.4型CRS：由于慢性肾脏损害导致心脏疾病E.5型CRS：综合型，原因未明参考答案：E三、心肾综合征的诊断和管理1.评估心室容积和功能的金标准是（）A.心脏彩超B.心脏MR成像C.PET-CTD.心脏ECT检查E.Holter检查参考答案：B2.以下诊断心肾综合征的生物学标志物不正确的是（）A.肮抑素ＣB.肾损伤分子－１C.脑利钠肽D.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白E.乳酸脱氢酶参考答案：E3.心肾综合征的分型一共（）A.1型B.2型C.3型D.4型E.5型参考答案：E4.心肾综合症影像学检查不包括（）A.核医学单光子发射计算机断层显像（SPECT）B.肾脏超声C.肾脏BOLD功能磁共振成像D.肾脏磁共振DWI成像E.肾上腺CT检查参考答案：E5.胸部X线评估血容量的缺点不包括（）A.不能追求确定脱水量B.滞后性C.易多种因素影响D.不能评估心脏大小E.和肺部感染难以区分参考答案：D四、血液净化在II型心肾综合征中应用1.II型心肾综合征的独立危险因素不包括（）A.年龄B.高血压C.糖尿病D.急性冠脉综合征E.脓毒血症参考答案：E2.血液净化的方式不包括（）A.血液透析B.血液灌流C.腹膜透析D.肾移植E.血浆置换参考答案：D3.下列那种型心肾综合征为继发性心肾综合征（）A.I型B.II型C.III型D.IV型E.V型参考答案：E4.下列哪项不是CRRT的模式（）A.SCUFB.血液灌流C.CVVHDFD.CVVHE.CVVHD参考答案：B5.下列哪项不是急性肾衰竭行血液净化的适应症（）A.无尿6小时以上B.血钾≥6.5mmol/LC.肌酐≥442umol/LD.严重肺水肿E.意识障碍参考答案：A五、心肾综合征非药物治疗1.RRT肾脏替代疗法不包括（）A.CVVHB.CVVHDC.CVVHDFD.SCUFE.CHD参考答案：E2.心肌收缩调节器（Cardiaccontractilitymodulation，CCM）是治疗心力衰竭的一种新型植入性电子装置，通常有（）根电极A.1B.2C.3D.4E.无电极参考答案：C3.右心室的Impella英文缩写为（）A.ImpellaRPB.ImpellaRBC.ImpellaRAD.ImpellaRVCE.ImpellaPR参考答案：A4.心力衰竭机械辅助装置不包括（）A.ECMOB.IABPC.临时起搏器D.IMPELLAE.CPS参考答案：C5.心力衰竭的手术治疗不包括（）A.ICDMC.CRRTD.CABGE.CRT参考答案：C六、心肾综合征药物治疗1.生物标志物可以提示早期心肾功能损伤，以下哪项生物标志物是肾小管损伤指标（）A.sST2B.半乳糖凝集素-3C.血NGALD.Cys-CE.SCr参考答案：C2.CRS分型表述不正确的是（）A.1型CRS：主要是急性心功能损害，如心源性休克或者急性心力衰竭造成的急性肾脏损害B.2型CRS：由慢性心力衰竭导致出现CKDC.3型CRS：急性肾心综合征，急性肾损伤导致急性心力衰竭D.4型CRS：由于慢性肾脏损害导致心脏疾病E.5型CRS：综合型，原因未明参考答案：E3.对AKI或CRS危重患者启动紧急RRT的决定是基于标准的“AEIOU”适应症不包括（）A.酸中毒B.电解质紊乱C.中毒D.心律失常E.容量超负荷参考答案：D4.β-受体阻滞剂不包括（）A.美托洛尔B.比索洛尔C.卡维地洛D.阿罗洛尔E.伊伐布雷定参考答案：E5.一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益，这类药物有（）A.钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂B.磺脲类C.双胍类D.非磺脲类胰岛素促泌剂E.α糖苷酶抑制剂参考答案：A七、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》解读1.急性心力衰竭的病人监测分两种，下列哪项属于有创监测（）A.动脉内血压监测B.收缩压C.舒张压D.心排出量参考答案：A2.正性肌力药物使用的注意事项的描述错误的是（）A.血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用B.药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗C.因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用D.用药期间应持续心电、血压监测血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者可以使用参考答案：D3.血管扩张剂中，适用于ACS伴心衰的患者的是（）A.硝普钠B.重组人利钠肽C.硝酸甘油与硝酸异山梨酯D.乌拉地尔参考答案：C4.下列不属于AHF主要临床表现的是（）A.呼吸困难B.液体潴留（外周水肿）C.产生幻觉D.乏力（活动耐量受限）E.严重时发生心源性休克参考答案：C5.NT-proBNP在诊断急衰时应根据年龄确定不同的起点值，下列正确的是（）A.50岁以下NT-proBNP＞350ng/LB.50岁以上NT-proBNP＞1000ng/LC.50岁以上NT-proBNP＞900ng/LD.75岁以上NT-proBNP＞1500ng/L参考答案：C八、中西医结合治疗慢性心衰新进展1.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可（）HFpEF患者的E/A 的比值、（）E/e’的比值A.提高，提高B.提高，降低C.降低，提高D.降低，降低参考答案：B2.芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究中，不良事件发生率比较高的是（）A.感冒B.头晕、恶心C.便血D.高血钾参考答案：A3.2019的一项前瞻性研究结果显示，我国心衰最主要的病因为（）A.扩心病B.冠心病和高血压C.瓣膜性心脏病D.心房颤动参考答案：B4.芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究的结果正确的是（）A.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高心衰患者6MWTB.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高慢性心衰患者的心脏功能（NYHA评分）C.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高慢性心衰患者的心脏功能（MLHFQ评分）D.与对照组相比，芪参益气滴丸组的复合终点事件的发生趋势更低E.以上都正确参考答案：E5.心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的严重和终末阶段，也是21世纪最重要的心血管疾病之一，下面描述错误的是（）A.心衰在全球总体患病率为1%-2%B.我国35岁以上居民心衰患病率达5%C.近年来，我国心衰总体住院死亡率呈下降趋势，但同期老年患者病死率较成年患者明显升高D.随着我国人口老龄化加剧，未来老年人心衰患病率将继续攀升参考答案：B九、SGLT2抑制剂心肾保护作用探讨1.达格列净片适用于下列哪类病人（）A.血管性水肿B.终末期肾病C.尿路感染D.糖尿病E.过敏反应参考答案：D2.安达唐的主要活性成分是（）A.卡格列净B.恩格列净C.达格列净D.西格列汀E.坎格列净参考答案：C3.SGLT2抑制剂对肾脏保护机制错误的是（）A.调节管球反馈，改善肾小球高滤过B.活化自噬，纠正缺氧C.改善炎症反应，延缓肾脏纤维化D.纠正心肾能量代谢，改善多重代谢因素E.调节管球反馈，改善肾小管高滤过参考答案：E4.葡萄糖在肾脏内主要的吸收部位（）A.集合管B.远曲小管C.近曲小管D.髓袢E.肾小球参考答案：C5.2型糖尿病患者死亡主要原因（）A.心血管疾病B.慢性肾脏病C.癌症D.低血糖E.感染参考答案：A十、糖尿病心肾并发症的管控（三）1.CREDENCE研究结果显示，卡格列净显著降低白蛋白尿（UACR）达（）A.31%B.38%C.40%D.47%E.53%参考答案：A2.对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物，如（）A.利拉鲁肽B.甘精胰岛素C.沙格列汀D.格列齐特E.瑞格列奈参考答案：A3.（）事件成为评估降糖药物心血管安全性的导火索A.罗格列酮B.3P-MACEC.二甲双胍D.沙格列汀E.瑞格列奈参考答案：A4.CREDENCE研究结果显示，卡格列净显著降低终末期肾病（ESKD）发生风险达（）A.53%B.45%C.36%D.32%E.25%参考答案：D5.DECLARE研究的关键结果是（）A.恩格列净明显降低心血管事件风险，增加截肢风险B.使用达格列净组，已患心血管病人群的CV死亡或HHF复合终点显著下降17%，降低CV死亡或HHF复合终点C.卡格列净不增加心血管风险D.卡格列净增加心血管风险E.恩格列净可明显降低心血管综合结局和全因死亡率参考答案：B十一、糖尿病心肾并发症的管控（一）1.大多数糖尿病患者的HbA1c控制目标是（）A.＜8.5%B.＜7.5%C.＜7.0%D.＜8.0%E.＜7.3%参考答案：C2.2019ADA指南推荐，急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂）（）是合理的A.6个月B.12个月C.10个月D.15个月E.18个月参考答案：B3.T2DM合并ASCVD患者应采取综合管理策略，首先要进行（）A.降压治疗B.生活方式干预C.调脂治疗D.抗血小板治疗E.减重参考答案：B4.2019ADA指南推荐，心血管事件风险较低的糖尿病和高血压患者（10年心血管风险<15%），血压控制目标为<（）mmHgA.130/90B.140/90C.130/80D.130/85E.140/85参考答案：B5.以下哪项不是糖尿病的慢性并发症（）A.微血管病变B.大血管病变C.糖尿病酮症酸中毒D.神经系统并发症E.糖尿病足参考答案：C十二、糖尿病心肾并发症的管控（二）1.以下哪类降糖药物可通过增加尿钠排出和渗透性利尿作用，减轻容量负荷（）A.DPP-4抑制剂B.SGLT2iC.噻唑烷二酮类D.GLP-1受体激动剂E.胰岛素参考答案：B2.eGFR在15-29ml/min/1.73m2，为慢性肾脏病的第（）期A.2B.3C.4D.5E.6参考答案：C3.对伴高血压且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml/min/1.73m2的糖尿病患者，首选（）类药物治疗A.ACEI或ARBB.噻嗪类利尿剂C.保钾类利尿剂D.β受体阻滞剂E.钙通道阻滞剂参考答案：A4.以下哪种降糖药物可通过多种分子通路抑制氧化应激，保护内皮细胞（）A.胰岛素B.噻唑烷二酮类C.GLP-1受体激动剂D.DPP-4抑制剂E.SGLT2i参考答案：C5.2019ADA指南推荐，病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每（）定量评估尿白蛋白A.半年B.1年C.3个月D.2年E.3年参考答案：B十三、糖尿病合并心肾疾病的患者管理1.在合并糖尿病的CKD患者的管理要点中，接受透析治疗者的蛋白质摄入量应保持在（）A.0.8g/kd/dB.1.0-1.2g/kd/dC.1.0g/kd/dD.1.2g/kd/dE.0.8-1.2g/kd/d参考答案：B2.T2DM合并心力衰竭（HF）患者的HbA1c目标范围控制在（）A.5.0-6.0%B.6.0-7.0%C.7.0-8.0%D.7.0-7.5%E.6.5-7.5%参考答案：C3.对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，应做到早期血糖控制达标并长期维持，同时全面管理好其他心血管危险因素，具体措施包括（）A.生活方式干预B.降压C.调脂D.抗血小板治疗E.以上都是参考答案：E4.T2DM患者每年至少检测1次（），以早期发现CKDA.尿常规B.尿白蛋白/肌酐比值C.血清肌酐D.以上都是参考答案：D5.四项指标可简单预测糖尿病前期的心衰风险，下面哪项指标是错误的（）A.高敏心脏肌钙蛋白B.心电图检查发现的右心室肥大C.高敏C反应蛋白D.N末端B型利尿钠肽原参考答案：B十四、糖尿病心肾并发症的指南变迁及综合管控1.2019ADA指南关于抗血小板药物的推荐，不正确的是（）A.确诊ASCVD的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75-162mg/d）作为一级预防治疗B.确诊ASCVD但对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷C.急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂）一年是合理的D.心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，在与患者沟通获益与出血风险之后，可以考虑阿司匹林一级预防E.以上都正确参考答案：A2.2019ADA指南关于高血压/血压控制的A类推荐是（）A.糖尿病患者每次就诊时均应测量血压B.所有高血压糖尿病患者都应该在家监测自己的血压C.心血管事件风险较低的糖尿病和高血压患者（10年心血管风险＜15%），血压控制目标为＜140/90mmHgD.心血管高危患者（确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或10年心血管风险＞15%）的糖尿病和高血压患者，如果可以安全达标，＜130/80mmHg的血压目标可能是合适的E.糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为120-160/80-105mmHg参考答案：C3.糖尿病心血管极高危患者LDL-C的目标值为小于（）A.1.8mmol/LB.2.0mmol/LC.2.1mmol/LD.2.5mmol/LE.2.6mmol/L参考答案：A4.大多数T2DM合并ASCVD患者的HbA1c控制目标为（）A.＜8.5%B.＜8.0%C.＜7.5%D.＜7.0%E.＜6.5%参考答案：D5.如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，每年至少监测一次（）A.血肌酐B.eGFRC.血钾D.血肌酐/ eGFR和血钾E.血脂参考答案：D十五、心肾综合征及血液净化治疗1.下列关于利尿剂抵抗的机制说法错误的是（）A.肠道水肿影响口服利尿剂的吸收B.肾血流下降，利尿剂的滤过减少C.低白蛋白血症增加袢利尿剂（布美他尼除外）在远端肾小管分泌至管腔发挥作用D.当利尿剂的浓度降低到阈值以下，尤其当细胞外液减少，流经远端肾小管的钠又被重吸收E.激活RAAS或有肾功能不全，血尿素氮水平增高，肾小管竞争性抑制利尿剂的作用参考答案：C2.下列关于利尿剂治疗1型CRS的说法错误的是（）A.袢利尿剂能消除1型CRS患者的水肿和充血状态，但最佳剂量和给药方式（持续静脉输注与间歇给药）仍在探讨B.许多研究证实袢利尿剂持续静脉输注比弹丸式给药效果显著和安全，但也有相反报道C.目前提倡袢利尿剂与作用远端肾单位的口服利尿剂联合应用D.氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利，这些药物的半衰期较短，每日3-5次即可E.在肾功能明显受损时，氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利这类药要慎用参考答案：D3.下列关于1型CRS的治疗目标说法错误的是（）A.降低心输出量和有效循环量B.防止低血压C.防止血管内充盈不良D.减轻容量超负荷E.保持良好的肾灌注参考答案：A4.下列关于利尿剂抵抗的处理，说法错误的是（）A.严格限钠，避免使用非甾体抗炎药B.改用易吸收的袢利尿剂，如布美他尼和托拉噻米C.静脉注射转变为口服药物D.静脉注射高渗生理盐水后使用利尿剂E.考虑醛固酮受体拮抗剂参考答案：C5.心肾综合征共分为（）个亚型A.3B.4C.5D.6E.7参考答案：C十六、人工心脏与心室辅助1.下列选项中那一个不是第一代左室辅助装置的缺点（）A.装置外置或置入腹腔B.搏动血流C.溶血、血栓问题多D.噪音大E.耐久性差参考答案：B2.不属于LVAD远期效果的主要并发症是（）A.出血B.感染C.肾功能衰竭D.卒中E.再次更换装置参考答案：C3.不属于心室逆重估中的有利条件的是（）A.年轻患者B.非缺血性心肌病C.心衰持续时间较短D.较重的心肌肥厚E.较少心肌纤维化参考答案：D4.LVAD的治疗目的正确的是（）A.移植过渡B.治愈心脏衰竭C.支持脑供血D.减少医疗费用E.恶性心律失常的辅助治疗参考答案：A5.第三代左室辅助装置的特点（）A.体积更小，易植入B.血流通道更窄C.转子驱动，机械轴承D.血液破坏多E.容易溶血参考答案：A。

糖尿病合并慢性肾脏病的临床管理（完整版）糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）在我国患病率高，严重危害患者健康。

为提高临床糖尿病合并CKD综合管理水平，中华医学会内分泌学分会、中国内分泌代谢病专科联盟组织专家结合我国特点，讨论并编写《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024版）》。

现重点内容如下：糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期➤推荐首选尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作为尿白蛋白排泄的筛查手段，但需要注意尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，因此应在3～6个月内重复检测3 次、至少2 次异常才可认定为尿白蛋白排泄增加。

➤所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，应至少每年评估1次UACR和估算的肾小球滤过率（eGFR）。

➤当糖尿病患者出现eGFR持续＜60 mL·min-1·（1.73m2）-1和（或）UACR≥30 mg/g时，即可考虑糖尿病合并CKD的临床诊断，可不常规行肾活检病理检查。

➤推荐使用GA分期法进行CKD分期、风险分级以及个体化治疗和随访方案的制定。

基于eGFR 和UACR 的GA 分期糖尿病合并CKD的风险评估➤应对确诊糖尿病合并CKD的患者及时进行肾心不良预后风险以及死亡风险的综合评估。

➤作为糖尿病合并CKD疾病预后的重要评估指标，UACR相较eGFR灵敏度更高。

糖尿病合并CKD临床综合管理生活管理➤糖尿病合并CKD时易出现营养不良，应对所有糖尿病合并CKD患者进行营养评估，制定个体化营养方案。

➤推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化营养方案，每日总能量摄入30～35kcal/kg。

➤推荐非透析患者G1～G2期蛋白质摄入量0.8 g·kg-1·d-1，G3～G5期0.6～0.8g·kg-1·d-1；透析患者1.0～1.2 g·kg-1·d-1。

➤推荐每日钠摄入量1.2～2.0g（食盐3.0～5.0g），存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入。

2024透析患者的血糖管理技巧（全文）一、血液透析对血糖有影响吗？患者在透析过程中会损失部分葡萄糖，原因有二。

（一）血液透析中心常用的是无糖透析液，无糖透析液具有减少细菌生长、减少高血脂风险的优点。

但使用无糖透析液进行透析治疗时，受浓度梯度的影响，血液中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中。

使用无糖透析液4小时治疗，患者会丢失约30g葡萄糖。

（二）透析的糖尿病患者肾脏对胰岛素的灭活受损，且经透析后胰岛素受体活性增强，故周围组织对胰岛素反应性增强，容易发生低血糖。

所以患者在维持性透析治疗期间使用降糖药物时要进行剂量的调整。

美国医师协会建议，当肾小球滤过率降为10~50ml/min时，胰岛素剂量减少25%，当肾小球滤过率降至10ml/min时，胰岛素剂量进一步降至50%。

因此，糖尿病肾病(DN)透析患者的胰岛素治疗应遵循个体化原则，从小剂量开始，根据透析医生建议及血糖情况调整胰岛素用量，防止低血糖发生。

二、透析患者如何自我监测血糖？首先对于正在接受血液透析治疗的糖尿病患者应加强血糖监测频次，建议患者透析日、非透析日各1天，自测8个点的血糖曲线，即三餐前半小时、三餐后2小时、透析后半小时、睡觉前的血糖值。

避免只根据晨起空腹血糖调整胰岛素用量的局限。

因为空腹高血糖可能是黎明现象，不能反映当日血糖水平。

有文献报道，糖尿病肾病(DN)透析患者空腹血糖应维持在8.0~11.0mmol/L，餐后2小时血糖应控制在11.0~16.0mmol/L。

最新版“中国糖尿病肾脏疾病防治指南”中提出血糖的控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%，肾小球滤过率（eGRF）<60ml.min-1（1.73m2）-1的糖尿病肾病患者HbA1c不超过8%。

对于60岁以上的老年患者，可放松至8.5%。

最最最重要的一点，指南、专家共识提供的是参考数据，每位透析患者存在个体差异，千万不可“照抄照搬”一定在透析医生的指导下科学控制血糖。

2022KDlGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理（全文）2022年KDlGo慢性肾脏病患者的糖尿病管理指南是对2020年版指南的更新，主要内容涉及合并糖尿病和CKD患者的综合管理，血糖监测和目标，生活方式干预，降糖治疗以及具体管理措施。

糖尿病和CKD患者的综合护理糖尿病和CKD综合管理糖尿病和慢性肾病（CKD）患者应采用综合策略进行治疗，以降低肾病进展和心血管疾病的风险。

肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂A建议对糖尿病、高血压和蛋白尿患者开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）治疗，并将这些药物加量至可耐受的最高批准剂量。

（IB）实践要点•对于糖尿病、蛋白尿和血压正常的患者，可以考虑使用ACEi或ARB治疗。

•在开始或增加ACEi或ARB剂量后2-4周内，监测血压、血清肌酎和血清钾的变化。

•继续ACEi或ARB治疗,除非在开始治疗或剂量增加后4周内血清肌酊升高超过30%o•建议正在接受ACEi或ARB治疗的妇女避孕,并且考虑怀孕或已怀孕的妇女应停用这些药物。

•与使用ACEi或ARB相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来管理，而不是减少剂量或立即停止ACEi和ARB o•当出现症状性低血压或不受控制的高钾血症的情况下，应减少或停止ACEi或ARB治疗，或在治疗肾衰时减少尿毒症症状（估计肾小球滤过率[eGFR]<15ml/min/1.73m2\•每次只能使用一个方案阻止RAS o ACEi与ARB组合，或ACEi或ARB与直接肾素抑制剂组合具有潜在的危害性。

钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）A对于T2D合并CKD且eGFR≥20ml∕min∕1.73m2的患者，建议使用SGLT2i治疗。

（1A）实践要点•SGLT2i具有肾脏和心血管保护作用。

SGLT2i已被证明在CKD患者中（即使没有糖尿病）具有安全性和益处。

因此，如果患者已接受其他降糖药物治疗，可以在当前治疗方案中添加SGLT2i o•SGLT2i的选择应优先考虑具有肾脏或心血管益处的药物,并考虑eGFR。

《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。

２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。

二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。

由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。

肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。

推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR (参考 )。

目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。

除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。