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全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分診療項目修正項目第二部西醫第一章基本診療第二章特定診療第一節檢查Laboratory Examination第七項細菌學與黴菌檢查Bacteriology & Fumgus Test (13001-13026)第三部牙醫第三章牙科處置及手術DentalTreatment & operation通則：一、本章除第四節第二項開刀房手術各項目外，餘各項目之點數均包括牙科材料費在內。
二、牙體復形各項目之點數均包括牙科局部麻醉費(96001C)在內。
第一節牙體復形Operative Dentistry (89001-89013，89088，89101-89112)第二節根管治療Endodontics (90001-90020，90088，90091-90097，90112)第三節牙周病學Periodontics (91001~91004，91006~91014，91088，91104，91114)第四節口腔顎面外科Oral Surgery (92001~92070，92089) 第一項處置及門診手術第四章牙科麻醉費第四部中醫第四章針灸治療第五章傷科治療通則：限未設民俗調理之中醫醫院、中醫診所及西醫醫院附設中醫部門申報。
第九章特定疾病門診加強照護通則：一、個案適用範圍：(一)小兒氣喘疾病門診加強照護：年齡在十二歲(含)以下之氣喘疾病(ICD-9：493)患者，並於病歷中檢附西醫診斷證明或肺功能檢查報告。
(二)小兒腦性麻痺疾病門診加強照護：年齡在十二歲(含)以下之腦性麻痺疾病(ICD-9：343)患者。
二、醫事服務機構及醫事人員均須符合下列條件始得申報本章費用：(一)中醫師需接受中醫全聯會辦理之「小兒氣喘疾病門診加強照護」及「小兒腦性麻痺疾病門診加強照護」課程各八小時，並由中醫全聯會於每季季底函送符合教育時數之中醫師新增名單給保險人登錄備查。
(二)申報本章之中醫醫事服務機構及醫事人員，須最近二年內未曾涉及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一者，前述違規期間之認定，自保險人第一次發函處分停約日起算(含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者)。
㊀社会保障研究２０２０年第２期ＳｏｃｉａｌＳｅｃｕｒｉｔｙＳｔｕｄｉｅｓＮｏ.２２０２０㊀台湾地区 全民健康保险 制度对癌症患者医疗保障的启示陈咏江１ꎬ２文裕慧３(１北京师范大学法学院ꎬ北京ꎬ１００８７５ꎻ２中国社会科学院台湾研究所ꎬ北京ꎬ１０００８３ꎻ３北京大学肿瘤医院ꎬ北京ꎬ１００１４２)㊀㊀摘㊀要:癌症多年来占据疾病死因顺位榜首ꎬ不仅严重威胁居民的健康和生命ꎬ更让患者面临较大的医疗费用支付压力ꎮ本文介绍了我国台湾地区 全民健康保险 制度在癌症患者医疗保障方面的特点ꎬ包括通过免除个人部分负担等措施为癌症患者提供经济协助㊁为癌症终末期患者提供安宁疗护㊁实行卫生技术评估㊁开展 全民健康保险 信息化建设ꎮ台湾地区的经验为改善癌症患者医疗保障带来以下启示:提高现行社会医疗保险对癌症相关医疗费用支付的待遇ꎻ推动社区开展癌症的慢性病管理ꎻ利用卫生技术评估匹配癌症治疗新药及新技术的医保准入与定价ꎻ以信息化建设助力肿瘤诊疗ꎮ关键词:台湾地区ꎻ 全民健康保险 ꎻ医疗保障ꎻ癌症从１９９８年我国建立城镇职工基本医疗保险制度以来ꎬ我国医疗保障制度逐步从广覆盖到实现全覆盖ꎬ全民医保的基础框架建立起来ꎮ癌症是最常见的大病ꎬ已多年在我国疾病死因顺位中占据榜首ꎬ不仅严重威胁居民的健康和生命ꎬ还带来巨大经济和社会负担ꎬ癌症患者的医疗费用是医疗保险支出的重要部分[１]ꎮ我国台湾地区的统计数据显示ꎬ重大伤病患者中癌症患者占４８.２％ꎬ 全民健康保险 用于癌症相关医疗费的支出最高ꎬ占比３７.７％[２]ꎬ２０１１ ２０１５年 全民健康保险 基金用于治疗癌症病患的医疗费用年均增长率为５.４％ꎬ药费增长率为６.６％[３]ꎮ台湾地区罹患癌症的患者数量以及癌症相关医疗费用逐年上升的大趋势与大陆一致ꎮ台湾地区的 全民健康保险 制度以覆盖人群全面㊁缴费率较低㊁保障水平较高以及医疗服务品质相对合理等广受赞誉ꎮ本文研究台湾地区健保制度在癌症患者医疗保障方面的经验ꎬ对大陆优化癌症患者的医疗保障有一定的借鉴意义ꎮ一㊁台湾地区 全民健康保险 制度概况１９９５年ꎬ台湾地区在整合了当时覆盖约５０％民众的劳保㊁农保㊁公保三大职业医疗保险体系的基础上ꎬ颁布了所谓 全民健康保险法 ꎬ建立了 全民健康保险 制度(以下简称 健保 )ꎮ核心做法在于采用社会保险形式ꎬ强制参保ꎬ通过社会互助ꎬ分担参保人患病带来的财务风险[４]ꎮ(一)管理机构组织管理上ꎬ 全民健康保险 实行公办公营的单一保险人模式ꎬ台湾地区卫生福利事务主管部门是主管机关ꎬ下设 全民健康保险会 ꎬ协助制定政策以及监督经办业务ꎮ卫生福利事务主管部门 健康保险署 (简称 健保署 )作为单一保险人ꎬ负责健保的业务执行㊁医疗品质与信息管理㊁研究发展㊁人力培训等具体事务ꎮ 健保署 的行政经费由台湾当局编列预算ꎮ 健保署 主要职能是直接办理承保㊁保费收缴㊁医疗费用审查核付以及管理签约医疗服务机构(特约医事服务机构)等ꎮ健保特约医疗院所占台湾地区所有医疗院所的９３％ꎮ(二)覆盖人群制度覆盖范围方面ꎬ按照所谓 全民健康保险法 的规定ꎬ保险对象包括被保险人及其眷属ꎮ眷属的保７９险费由被保险人缴纳ꎮ参保人按照职业的差异ꎬ分为公务人员㊁工会会员等六类[５]ꎮ(三)筹资标准筹资方面ꎬ保险收入主要由被保险人㊁雇主和当局共同分担缴纳ꎬ保险费滞纳金㊁公益彩券盈余分配㊁福利捐赠等为补充性来源ꎮ被保险人因身份不同ꎬ保费有所差别ꎮ有工作者以薪资多寡来计算保费ꎬ其他被保险人的保费根据有工作者的保险费的平均值计算ꎮ雇主以平均眷属数分担员工眷属的保费ꎮ二代健保于２０１３年１月１日实施①ꎬ为了扩大缴费基数ꎬ开征补充保险费ꎬ除了以经常性薪资对照投保金额所计算出的 一般保险费 之外ꎬ把高额奖金㊁兼职所得㊁执行业务收入㊁股利所得㊁利息所得㊁租赁所得等项目列为个人 补充保险费 的计费基数[６]ꎮ当前医保保险费费率为４.６９％ꎬ补充保险费费率为１.９１％ꎬ平均眷属人数为０ ６１人ꎮ(四)保障力度健保待遇方面ꎬ保险对象可选择医院㊁诊所㊁药局㊁医事检验机构等特约医事服务机构就医ꎬ接受医疗服务ꎬ医疗服务包括门诊㊁住院㊁中医㊁牙科㊁分娩㊁复健㊁居家照护㊁慢性精神病复健等项目ꎮ医疗支付的范围为所有必要的诊疗服务ꎬ具体包括诊疗㊁检查㊁检验㊁会诊㊁手术㊁麻醉㊁材料㊁处置治疗㊁护理及保险病房等ꎮ患者需要部分负担就医成本ꎬ自付费用一般随医院层级的增加而增加ꎮ健保实行严格的转诊制度ꎬ 未转诊 的就诊ꎬ一般需要支付较高的个人费用ꎻ药费若超过一定金额加收药品部分负担ꎮ住院费用方面ꎬ一般在住院３０日之内ꎬ健保对于慢性病房支付９５％的费用ꎬ急性病房支付９０％的费用ꎮ每次入院的医疗费用金额ꎬ及全年度入院的累计金额有自行负担金额上限的设定ꎬ由卫生福利事务主管部门每年依法公告ꎮ(五)支付方式健保采取第三方付费机制向被保险人收取保费ꎬ民众至健保特约医事服务机构就医的医疗费用由 健保署 根据医疗服务诊疗项目的支付标准支付给医疗院所ꎮ支付策略的目标是ꎬ民众越健康ꎬ需要的医疗服务越少ꎬ医疗服务提供方获得的激励与报酬就越大ꎮ此策略一方面提升了医疗品质及效率ꎬ另一方面也加强了特约医事服务机构控制医疗费用的责任ꎮ自２００２年起ꎬ健保采用总额预算支付制度ꎬ以论量计酬为基础ꎬ前瞻性地对医疗费用进行宏观调控ꎮ微观策略的支付工具主要包括:(１)扩大支付单位:论病例计酬㊁诊断关联群(Ｔｗ－ＤＲＧｓ)㊁论人计酬ꎻ(２)增进医疗服务体系整合ꎬ实施家庭医师整合照护计划ꎻ(３)以品质与结果支付ꎮ(六)财务制度财务制度实行现收现付原则ꎬ以维持财务平衡为目标ꎬ自负盈亏ꎬ不累积盈余ꎮ历年健保收入及支出均呈上升趋势ꎮ此外ꎬ健保历经三次修订ꎬ逐步扩大了参保对象ꎮ２００２年㊁２０１０年两次调整保险费率ꎬ强调 量能负担㊁扩大缴费基数 的精神ꎬ陆续调整投保金额分级表上下限与级距以及最高付费眷属人数ꎬ逐年将军公教人员由本薪投保改为全薪投保(提高军公教人员的缴费基数)ꎬ对六项所得收入征收补充保费ꎬ明确规范当局负担比率下限ꎬ以维持健保的基金平衡与可持续ꎮ截至２０１８年６月ꎬ健保基金累计收支结余２２７６亿元(新台币ꎬ下同)[７]ꎬ财务运行良好ꎮ虽然ꎬ健保在深入支付方式改革㊁健保财务的永续性㊁健康照护的效率与效果㊁医疗照护的品质等方面ꎬ与全球其他地区面临同样的问题ꎮ但是ꎬ它以 全民 参保㊁保证就医公平㊁较低的医疗费用㊁合理的医疗品质等获得了较高的民众满意度和社会评价ꎮ二㊁台湾地区 全民健康保险 制度针对癌症病人的保障政策的特点(一)对癌症患者进行实质的经济协助１.重大伤病证明卡免除个人部分负担８９①为了应对全民健康保险制度的财务危机以及保费不公㊁资源浪费等问题ꎬ台湾地区立法机构于２０１１年表决通过了全民健康保险法修正案 ꎬ俗称 二代健保 制度改革ꎮ 二代健保 制度改革的主要内容为:加征补充保险费ꎻ扩大民众参与ꎻ提高医疗品质ꎮ为了更好地实践对民众的健康保障与健康照护ꎬ台湾所谓的 全民健康保险法 有针对 特定身份 与 特定医疗 可免除医保目录内自行负担费用的设计ꎮ针对重大伤病的额外保障属于 特定医疗 的范围ꎮ 健保署 目前认定了３１种疾病属于重大伤病ꎬ癌症包括在内ꎮ罹患癌症的被保险人可申领重大伤病证明卡ꎬ认证的有效期限为５年[８]ꎬ被保险人在持卡的有效期限内因治疗癌症就诊ꎬ即可免除部分费用ꎬ减轻个人医疗支出负担[９]ꎮ对于癌症认定为重大伤病的额外保障ꎬ通过免除个人部分负担来降低癌症患者的财务负担ꎮ健保充分发挥了社会保险的互助功能ꎬ使多数癌症患者不至于因病致贫ꎮ但包括癌症在内的重大伤病也同时成为健保基金的主要支出项目ꎮ２０１７年重大伤病年度统计资料显示ꎬ重大伤病人数占所有保险对象人数的３ ７７％ꎬ且每月新增领取重大伤病卡的人数中ꎬ癌症居于首位ꎮ而健保对重大伤病医疗费用的基金支出高达２７.３％ꎬ并且持续增加的趋势明显[１０]ꎮ其中ꎬ癌症的平均医疗费用是人均的５.６倍ꎮ２.个人自付费用的封顶线设计为减轻民众的经济负担ꎬ对于患有癌症等重大伤病的被保险人ꎬ健保除免除其就诊重大伤病时的个人部分负担ꎬ还能使其享受个人支付费用限额ꎬ即对超出一定标准的自付费用进行豁免ꎮ对于住院３０天以内的急性病房或住院１８０天以内的慢性病房产生的医疗费用中每次住院以及全年度住院的个人负担部分ꎬ台湾地区卫生福利事务主管部门制定了个人负担金额的上限ꎬ每年根据社会平均工资进行调整ꎬ依法公告ꎮ２０１６年ꎬ以同一疾病每次住院３６０００元㊁全年累计住院５９０００元为上限ꎮ因此ꎬ除了部分需要自费的支出外ꎬ健保切实地大幅减少了癌症患者的个人和家庭经济负担ꎮ３.对经济弱势群体参保的经济协助健保实行强制纳保ꎬ针对弱势群体的就医权益ꎬ 健保署 提供多项措施ꎬ充分彰显社会互助的精神ꎬ从经济上协助该群体缴纳保险费ꎬ包括保险费补助㊁纾困贷款及分期缴纳等ꎮ另外对于一些特殊群体(如低收入户㊁３岁以下儿童㊁荣民及眷属㊁职业病患者等)ꎬ由相关单位支付其就医时个人承担的部分负担ꎮ(二)对癌症末期患者提供安宁疗护为了提升癌症末期患者医疗照护的品质ꎬ健保早在１９９５年就将安宁居家疗护纳入试办计划ꎬ并在２０００年将安宁住院疗护纳入试办范围ꎬ提供癌症末期患者的照护模式选择ꎮ不需住院治疗的癌症末期患者在医师诊断转诊后ꎬ可于家中或医疗机构中接受安宁疗护服务ꎬ服务项目包括医师㊁护理师㊁社工㊁心理师等人员的访视及病患止痛ꎬ目的是让更多的病患回归社区生活ꎬ提升末期患者的生命质量ꎬ缓解身体与心理的痛苦ꎮ最初安宁疗护仅关注癌症末期患者的照护ꎬ后来服务内容和服务人群逐渐扩展ꎬ自２０１６年２月起ꎬ健保提供整合的 居家医疗照护整合计划 ꎮ照护团队会根据病患的需求ꎬ提供自入院㊁出院至居家完整的安宁整合性照护服务ꎮ如果患者病情稳定ꎬ将由接受一般居家照护转为居家医疗访视ꎻ病程发展到末期时ꎬ由一般居家照护转为安宁疗护ꎻ在转换服务项目时ꎬ照护团队可帮助患者转换至能提供相应服务的机构ꎮ数据显示ꎬ安宁疗护在减少不必要的住院㊁节约医疗费用上也效果显著ꎬ通过比较安宁疗护与非安宁疗护的医疗费用发现ꎬ安宁疗护可以降低４万~２２万元的住院费用[１１]ꎮ同时ꎬ自２００１年开始ꎬ针对子宫颈癌㊁乳腺癌这两种并发症较少的肿瘤ꎬ健保医疗给付改善方案通过调整医疗院所医疗费用的方式ꎬ提供适当激励ꎬ引导医疗服务提供者提供整体性医疗照护ꎬ并以医疗品质及效果作为支付费用的依据ꎬ改善了健保资金的使用效率ꎮ(三)卫生技术评估为癌症治疗新药㊁新材料等费用的支付提供支持癌症的诊断治疗手段日新月异ꎬ除了传统的化疗㊁放疗㊁手术等手段外ꎬ靶向药物㊁免疫治疗㊁光动力治疗等药物与技术不断发展ꎬ医疗费用更加昂贵ꎮ 健保署 数据显示ꎬ传统的癌症化疗一个疗程的费用５万~６万元ꎬ但靶向治疗的费用一个疗程在１０万元左右[１２]ꎬ２０１５年健保支付靶向药费约１２２.９亿元ꎬ占全部癌症治疗药物费用的５４.７％[１３]ꎮ健保基金面临巨大的财务压力ꎬ需要在满足癌症患者所有的医疗照护需求与健保资源可负担程度之间平衡ꎮ健保实行卫生技术评估(ＨｅａｌｔｈＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔꎬＨＴＡ)ꎬ对新药㊁新医疗材料㊁新治疗方法进行给９９付审查ꎮ 健保署 完全公开这些信息ꎬ民众可以看到给付审查的会议实录ꎬ以及看到基金给付或者不给付的理由ꎮ新出现的具备新功能的药物㊁医疗材料价格更高ꎬ但改善了现有健保已给付的医疗材料ꎮ 健保署 在给付审查的基础上ꎬ将这类材料列入自付差额项目ꎬ并在 健保署 全球资讯网下设的自费医材比价网发布这类自付差额的医疗材料目录ꎬ详细注明自付差额材料的产品特性㊁收费标准(包括医院自费价格㊁健保支付价格以及被保险人负担的费用)ꎬ以及疗效比较等相关信息ꎬ供被保险人选择ꎮ民众如果选择符合健保现有类似产品的使用规范且较为昂贵的品种ꎬ健保即按现行产品的支付标准给付ꎬ超出标准部分由民众自行负担ꎮ此法既增加了民众使用新药㊁新材料的选择权ꎬ同时减轻了被保险人的经济负担ꎮ(四)健保信息化建设为癌症患者就诊提供便利保障健保署 在２０１３年建立了以患者为中心的信息系统ꎮ首先在 健保云端药历系统 中ꎬ药品信息每日更新ꎬ在患者同意的情况下ꎬ签约的医事服务机构可即时查询病患的用药记录ꎬ切实保障用药安全ꎬ提升用药品质ꎮ医事服务机构也可整合云端药历的信息及院内用药管理系统ꎬ建立院内专属的用药管理机制ꎬ强化用药安全ꎮ之后 健保署 持续更新系统功能ꎬ２０１５年上线 健保医疗资讯云端查询系统 ꎬ增设了检查检验记录㊁手术明细记录㊁牙科处置记录㊁过敏药物记录㊁管制药品用药记录等查询系统ꎬ全方位辅助医师及药事人员进行临床专业判断ꎮ２０１８年新增ＣＴ㊁核磁㊁胃肠镜等检查资料的共享ꎮ２０１４年 健保署 针对民众个人在全球信息网上线了健康存折ꎬ将其作为民众管理个人健保就医记录的云端工具ꎬ实现个人健康信息随身携带ꎮ民众可快速查询本人最近的就医记录㊁检验检查结果及预防保健资料ꎬ以及快速掌握个人的健康状况㊁就医情形㊁就医历程㊁医师诊断处置及用药情形ꎬ甚至可根据危险因素等预估未来１０年罹患肝癌的几率和评价肾脏功能ꎬ极大地方便了个人进行自我健康管理ꎬ甚至催生了健康产业新的增长点ꎮ三、对癌症患者医疗保障的启示(一)提高我国现行社会医疗保险对癌症相关医疗费用支付的待遇在当前制度框架下ꎬ我国医保资金支付能力有限ꎬ可能难以一步实现对癌症患者个人负担的完全免除ꎬ医保以保基本㊁大病统筹为主的定位应短期不变ꎮ基本医疗保险应定位在保基本ꎬ着重关注高费用段ꎬ可分段累进式提高支付比例ꎬ将符合支付范围的费用划分为多个费用段ꎬ越高的医疗费用段ꎬ支付比例越高ꎮ对于癌症这种医疗费用高昂的疾病ꎬ基本医保可以更好地实现风险分担ꎬ切实减轻癌症患者的个人负担ꎮ补充医疗保险(如大额互助㊁大病保险)应着重保大病ꎬ向特定群体㊁特定病种等患者群体倾斜ꎬ重点对基本医保范围内高额自付费用进行二次报销ꎬ提高实际报销水平ꎮ补充医疗保险可对不同种类的疾病设置不同的二次报销比例ꎬ对于癌症等重大疾病ꎬ二次报销比例可设置得相对高一些ꎬ以切实提高癌症患者的法定医疗保险的保障水平ꎮ倘若医保基金具备更强的支付能力ꎬ可对政策范围内个人自付费用超过限额的特定群体参保者ꎬ实行自付费用封顶豁免ꎮ对低收入等弱势群体或有重大医疗保健需求的人群ꎬ应通过医疗救助的托底作用ꎬ做好与法定医疗保险的有效衔接ꎬ保障弱势群体的就医权益ꎮ而医保目录外费用以及更高层次的医疗需求ꎬ则需要依靠多层次医疗保障体系中商业医疗保险的支持ꎮ(二)通过医保政策推动社区开展癌症的慢性病管理健保针对癌症患者的医疗给付方案及长期照顾服务ꎬ彰显出从慢性病防治与照护的角度重新对待癌症治疗ꎮ同样ꎬ目前大陆对癌症病人的保障主要是通过治疗费用的给付ꎬ从经济上予以补偿ꎮ而在前期的预防保健㊁高危筛查ꎬ后期的康复以及终末期癌症患者的照护等方面尚存在发展空间ꎮ２００６年起ꎬ世界卫生组织(ＷＨＯ)把原来认为是不治之症的癌症重新定义为 可以治疗和控制㊁甚至可以治愈的慢性病 ꎮ« 健康中国２０３０ 规划纲要»ꎬ«中国防治慢性病中长期规划(２０１７ ２０２５年)»要求加强癌症等慢性病的防治工作ꎬ提００１供全方位㊁全周期健康管理ꎮ目前ꎬ慢性病的健康管理工作在我国越来越受到重视ꎬ逐步实现从 以疾病治疗为中心 到 以健康促进为中心 的转变ꎮ在健康管理方面ꎬ社区医疗机构承担着从看病治病到健康管理㊁健康维护的职责转型任务ꎮ首先ꎬ社区卫生人员应做好健康宣传教育工作ꎬ指导人群提高对疾病高危因素及致癌因素的认知水平ꎬ并积极倡导健康的生活方式ꎮ其次ꎬ应尽力完成社区人群的高危因素评估与管理ꎬ对于癌症的高危人群ꎬ定期进行有针对性的体检与筛查ꎬ无法达到标准的应协助及时转诊ꎬ实现早期癌症防治工作重心的前移㊁下沉ꎮ第三ꎬ在治疗环节ꎬ患者在完成二级㊁三级医院手术㊁放化疗等治疗后进入了随访阶段ꎬ社区可在术后康复㊁营养支持㊁功能锻炼㊁心理调适等方面给予专业指导ꎬ为患者提供全周期的规范的诊治与护理ꎬ最终提高患者生存率ꎬ改善其生活质量ꎮ第四ꎬ在晚期患者病情的最后阶段ꎬ社区医疗机构应提供姑息治疗与临终关怀服务ꎬ特别是对患者及家属进行死亡教育ꎬ有利于有效消除家庭对死亡的恐惧和迷茫ꎬ促进晚期癌症患者家属的身心健康[１４]ꎮ(三)利用卫生技术评估匹配癌症治疗新药及新技术的医保准入与定价卫生技术评估(ＨｅａｌｔｈＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔꎬＨＴＡ)是指对卫生技术应用后的临床安全性㊁有效性㊁经济学特性和社会适应性进行系统全面的综合评价的一套政策评估方法[１５]ꎮ相比单纯的药物经济学评估ꎬＨＴＡ更加重视社会效益ꎬ符合公共政策制定的公平㊁合理原则ꎮ特别是先进但极其昂贵的药物以及医疗技术的出现ꎬ使可量化成本和效果的卫生技术评估(ＨＴＡ)技术显得格外重要ꎮ近年来ꎬ癌症的靶向治疗㊁免疫治疗发展迅速ꎬ是除常规的手术㊁放疗及传统化疗药物治疗以外的新方法ꎬ对有相应治疗适应症的患者ꎬ能显著延长生存时间ꎬ改善生活质量ꎮ但靶向药物㊁免疫药物本身价格昂贵ꎬ并且新药上市距离被纳入医保目录的时间通常长达数年ꎬ因而癌症患者医疗费用负担仍然很重ꎬ这势必影响具有适应症患者的药物可及性[１６]ꎮ当前我国医保目录的调整周期较长ꎬ建立谈判机制将肿瘤靶向药物纳入医保支付范围是提高癌症患者药物可及性的重要举措[１７]ꎮ医疗保险作为医疗服务最大的购买者ꎬ应该充分发挥医保集团购买的优势ꎬ根据ＨＴＡ结果ꎬ在药物安全有效的基础上ꎬ对这类从临床上已经证明对癌症患者有显著疗效的新药进行集中价格谈判ꎬ确定适度的医保支付标准后ꎬ将这些药物纳入医保目录ꎮ同时ꎬ设计出由患者自付药价差额的机制ꎬ实现新药共同负担ꎮ这不仅保障了癌症患者的药物可及性ꎬ还有效减轻了癌症患者的医疗费用负担ꎮ(四)以信息化建设助力肿瘤诊疗ꎬ提高医疗资源利用效率随着大健康观念的转变ꎬ健康已经从最初的疾病治疗转变为疾病预防与健康管理ꎮ癌症患者的诊断㊁治疗㊁随访㊁复查都非常复杂ꎮ癌症患者就诊时ꎬ需要做的诊断较多ꎬ并且经常在不同医院有不同的检查ꎮ患者个人难以有效有序的保存所有检查资料ꎬ且部分医院的影像资料(如胶片)可用性较差ꎮ社会医疗保险的信息化建设有助于解决以上问题ꎮ一方面ꎬ发挥社会医疗保险信息系统最基本的功能ꎬ实现跨机构的个人健康资料整合ꎬ包括不同医院间的基本检查结果与病案关键信息的联网ꎬ这不仅可以方便医务人员查询了解既往情况ꎬ还能避免短期内的重复检查ꎬ降低癌症患者就医成本ꎬ保障医疗安全ꎮ另一方面ꎬ通过信息系统ꎬ可以规划全生命周期的㊁从出生到终老的终身健康数据库ꎮ个人可以即时拥有健康档案ꎬ进行健康管理ꎬ规避癌症发病的高危因素ꎬ提升自我健康责任ꎮ此外ꎬ信息系统可以催生整个健康产业的完善ꎬ从公共卫生㊁医疗㊁药品供应㊁医保结算㊁健康教育等多方面推进健康中国建设ꎮ参考文献:[１]柏和ꎬ梅丹ꎬ刘光远ꎬ等.辽宁省医疗保障制度对肿瘤患者就医流向影响调查[Ｊ].中国肿瘤ꎬ２０１０(１１):７１２－７１４. 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大病保险项目服务内容和要求————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：大病保险项目服务内容和要求1．总体说明根据《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(台政办发〔2014〕146号)等文件精神，台州市区城乡居民基本医疗保险大病保险项目将按照平等投标、公开评标、择优定标的原则，以公开招标的方式确定一家市级商业保险机构承办2015-2017年（2015年1月1日至2017年12月31日）三年内台州市区城乡居民大病保险业务。
2012-2014年度相关数据如下：台州市区城乡居民住院及特殊病种门诊费用年度参保人数（万人）合规医疗费用总额（万元）基本医疗基金支出（万元）大病待遇享受人数（人）大病基金支出（万元）大病人均费用（元）2012 120.8 82934.02 47679.67 1494 1201.34 9.95 2013 119.6 88894.8 50054.24 1428 1141.83 9.55 2014 119.61 105189.9 60155.74 1646 1322.02 11.05 注：1、参保人数、合规医疗费用总额、基本医疗基金支出为各年度实际数；2、大病待遇享受人数、大病基金支出、人均大病费用系按照《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(台政办发〔2014〕146号)标准，根据各年度实际产生的数据测算，不包括：①封顶线以上未刷卡但实际已产生的费用；②大病保险特殊用药费用。
大病保险项目当年保费总金额按当年期末大病保险参附保人数乘以当年保费单价确定。
大病保险特殊用药不计入保费总金额，实际产生的费用，由中标单位先行垫付，社保经办机构每季度按实结算。
本次中标价格为2015年保费单价，2016、2017年的保费单价由采购人和中标供应商双方根据政策变动等因素确定，正式合同实行一年一签。
中标供应商应根据政策规定，支付所有参保人员在相应年份发生的大病保险待遇（住院病人发生费用时间以出院结算日为准，按一个医保年度享受待遇结算）。
国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4438号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.09.17•【文号】医保函〔2020〕56号•【施行日期】2020.09.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4438号建议的答复耿福能代表：您提出的关于对城市人群因病致贫因病返贫慈善帮扶的建议收悉，现答复如下：国家高度重视困难群众基本医疗保障工作，不断健全“保基本、全覆盖、守底线”的多层次医疗保障制度体系，确保全民医保应保尽保。
目前，我国基本医保全民覆盖的目标已基本实现。
职工医保和居民医保覆盖超过13亿人，参保率稳定在95%左右。
政策范围内住院费用职工医保和居民医保统筹基金支付比例分别达到80%、70%左右，住院最高支付限额分别达到职工和居民年人均可支配收入的6倍左右。
在基本医保基础上，国家建立包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等补充保障制度，进一步保障参保大病患者。
据统计，居民大病保险在基本医保基础上报销比例平均提高13个以上百分点。
为确保困难群众基本医疗权益，国家不断夯实医疗救助托底保障功能，在分类资助困难群众参加居民医保的同时，稳步拓展救助对象范围，逐步提高救助水平。
目前，低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口等救助对象在年度救助限额内救助比例普遍达到70%以上。
医疗救助年度住院救助限额普遍达到3万元-5万元。
一、关于统筹发挥各项保障制度合力按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，医保部门会同相关部门不断完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，城乡居民大病保险等补充保障制度共同发展的多层次医疗保障制度体系，强化三重制度综合保障，梯次减轻参保群众费用负担。
一是巩固基本医保主体保障作用。
在全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度基础上，持续完善公平适度的待遇保障机制。
国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知文章属性•【制定机关】国务院办公厅•【公布日期】2021.09.23•【文号】国办发〔2021〕36号•【施行日期】2021.09.23•【效力等级】国务院规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知国办发〔2021〕36号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：《“十四五”全民医疗保障规划》已经国务院同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
国务院办公厅2021年9月23日“十四五”全民医疗保障规划医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。
习近平总书记指出，要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。
新一轮医改以来，贯彻党中央、国务院决策部署，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，为全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标作出了积极贡献。
为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，依据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定本规划。
一、发展基础党中央、国务院高度重视医疗保障工作，“十三五”期间，加强全民医疗保障制度顶层设计，推动医疗保障事业改革发展取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。
制度体系更加完善。
以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。
统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面建成。
基本医疗保险统筹层次稳步提高。
生育保险与职工基本医疗保险合并实施。
长期护理保险制度试点顺利推进。
体制机制日益健全。
整合医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责，初步建立起集中统一的医疗保障管理体制。
卫生部、人力资源社会保障部、民政部等关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知文章属性•【制定机关】民政部,卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.09.06•【文号】卫农卫发[2010]80号•【施行日期】2010.09.06•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部、人力资源社会保障部、民政部、财政部、中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（卫农卫发〔2010〕80号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、人力资源社会保障厅局、民政厅局、财政厅局、残联：随着我国城乡居民基本医疗保障体系的建立和发展，一些地方逐步把部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围，使残疾人的康复服务得到明显改善。
但是，由于各地医疗保障筹资水平不同，支付的项目数量有差别，部分地方的残疾人医疗康复费用负担仍然较重。
为贯彻落实《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》（中发〔2008〕7号）和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，更好地保障参保（参合）人员特别是残疾人的基本康复需求，提高基本医疗保障水平，现就有关事项通知如下：一、将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围各省（区、市）要把以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目（见附件）纳入基本医疗保障范围，自2011年1月1日起分别由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金按规定比例给予支付。
各省（区、市）已经纳入相应基本医疗保障支付范围的其他医疗康复项目应当继续保留，有条件的地区可根据基金承受能力，按照保障基本需求的原则，适当增加纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，增加的项目应当从《全国医疗服务价格项目规范》中选择。
随着经济社会的发展，各省（区、市）应当积极推进残疾人康复事业，逐步增加纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目。
城乡居民医疗保障基金预算方案一、概述城乡居民医疗保障基金是为了缓解城乡居民医疗费用负担，提高其健康水平，建立并实施的制度，为提高居民基本医疗保障水平，保障城乡居民健康权利提供了强有力的制度保障。
城乡居民医疗保障基金的预算方案，是城乡居民医疗保障基金的核心部分，它直接影响着基金能否保障城乡居民的健康权益。
本方案拟定的时间为2022年，通过与以往数据进行比较，制定能够保证医疗保障基金及城乡居民基本医疗保障的资金保障预算方案，保证所有居民的基本医疗保障需求。
二、预算方案（一）总体预算2022年，预计参保城乡居民人数为3亿人。
以每人每年500元为标准，医疗保险费总额为1500亿元。
其中，全国财政拨款300亿元，个人自付费用1200亿元。
（二）保险费收入预算根据城乡居民人口普查数据统计，2022年参保城乡居民数量为3亿人，其中8000万人属于贫困人口。
按照每人每年500元的标准，全国财政拨款为300亿元，每人每年自付费1200元，共计3600亿元，每个月平均保险费收入为300亿元。
（三）基金支出预算1. 基本医疗保障支出预算城乡居民医疗保障基金主要支出用于基本医疗保障，预计2022年全年的基本医疗保障支出总额为3400亿元。
其中，城镇居民医保支出为1200亿元，农村居民医保支出为2200亿元。
对于贫困居民来说，国家还将提供100亿元的医保补助。
2. 预防保健支出预算为了促进城乡居民健康防护和预防保健，城乡居民医疗保障基金还将拨出200亿元的预算用于预防保健支出。
这部分经费主要用于保健服务机构的建设和医生的培训，推广健康知识和疾病预防措施，提高居民的健康意识和保健行为。
3. 医疗救助支出预算城乡居民医疗保障基金还将拨出100亿元的预算用于医疗救助支出。
这部分经费主要用于救助那些被罕见病、严重疾病、特殊疾病所困扰的患者的医疗费用，救助特殊困难群体的医疗费用。
（四）医疗保障基金的使用本方案中的医疗保障基金使用原则为费用统筹、均衡协调、优先支持基本保障、先预防后治疗、严格规范管理等原则。
设计一份健康保险方案健康保险方案是一种为个人或家庭提供医疗费用报销和保障的保险计划。
以下是一份设计的健康保险方案。
一、保险范围：1. 住院医疗保险：包括基本病床费用、手术费用、护理费用、药品费用等。
2. 门诊医疗保险：包括门诊费用、药品费用、体检费用等。
3. 重大疾病保险：对特定的重大疾病进行保障，包括但不限于肿瘤、心脑血管疾病、器官移植等。
4. 住院补充意外保险：针对住院期间发生的意外事故提供额外的保障。
5. 长期护理保险：对需要长期护理的患者提供保障。
二、报销比例：1. 住院医疗保险：报销比例为80%。
2. 门诊医疗保险：报销比例为60%。
3. 重大疾病保险：根据患者的具体情况进行赔付，金额为保单金额的50%。
4. 住院补充意外保险：报销比例为100%。
5. 长期护理保险：根据护理费用进行报销，报销比例为70%。
三、保费支付：1. 保费根据被保险人的年龄、性别、职业等因素进行测算，并且根据不同的保险项目进行分别收取。
2. 可选择一次性支付全年保费，或者根据个人需求选择按月、按季度或按半年支付。
四、保险服务：1. 提供24小时健康咨询热线，为被保险人提供健康咨询和医疗指导。
2. 建立合作医疗机构网络，为被保险人提供优质医疗资源。
3. 提供健康管理服务，包括定期体检和个性化健康管理方案。
4. 提供理赔服务，便捷快速地为被保险人提供理赔报销。
五、保险期限：保险期限可根据个人需求选择，可选择1年、3年、5年或终身的保险期限。
六、免赔额及等待期：1. 住院医疗保险和门诊医疗保险的免赔额为每人每年2000元。
2. 重大疾病保险的免赔额为每人每年5000元。
3. 住院补充意外保险无免赔额。
4. 长期护理保险的等待期为180天。
七、保险续保：保险续保可根据保单约定进行，被保险人需按时缴纳保费，保险公司有权决定是否续保。
以上是一份健康保险方案的设计，具体的保险合同条款和保单约定以保险合同为准。
这份健康保险方案充分考虑到被保险人的医疗需求和经济承受能力，提供全面的医疗保障和保障服务，帮助被保险人获得更好的医疗服务和保障。
国家基本医疗保障医疗康复项目内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）国家基本医疗保障医疗康复项目34 (四)物理治疗与康复 3401 物理治疗包括长、中、短波紫外线、低压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外线、生物剂量测定、光化学疗法每照射区10 全额支付/次 5 全额支付包括中频脉冲电治疗、音频电治疗、干扰电治疗、动态干扰电治疗、立体动态干扰电治疗、调制中频电治疗、电脑中频电治疗次20 全额支付次20 全额支付微波治疗包括分米波、厘米波、毫米波次25 全额支付静电治疗(治疗电压<1.5万伏) 指治疗电压<1.5万伏次3全额支付≥1.5万伏) 指治疗电压≥1.5万伏次15 全额支付磁疗包括脉冲式、交变等不同机型，又分低频磁、高频磁及热点磁、强磁场刺激、热磁振次10 不支付泥疗(局部) 指局部次15 全额支付牵引(简易设施) 指简易设施牵引次 5 全额支付3402 康复康复类中所称“疗法”及“训练”均指由医护人员对患者直接施行或指导下的治疗和功能性训练本类“检查”、“测定”、“评定”，凡有定量标准的，均指定量检查和测评手功能评定(徒手) 指徒手次 5 全额支付20分钟/次30 全额支付关节松动训练(大关节) 包括肩、髋、膝等大关节功能障碍次40 全额支付43 (三)针刺含一次性针灸针、艾绒等穴位埋针每个穴位 5 全额支付44 (四)灸法含灸条等材料拔罐疗法包括火罐、电火罐、闪罐、着罐、电罐、磁疗罐、真空拔罐3罐/次7 全额支付拔罐疗法(每增加1个穴位) 每罐 2 全额支付拔罐疗法(每次最高) 次15 全额支付45 (五)推拿疗法含手法理筋治疗和手法调整关节推拿治疗骨关节炎(大) 指胸、腰、骨盆次40 全额支付推拿治疗骨关节炎(小) 指趾、指、腕、髁；包括关节软组织挫伤、骨折后遗症、颞颌关节炎次13 全额支付(七)中医特殊疗法眼结膜囊穴位注射含穴位针刺单眼10 全额支付小针刀治疗包括刃针治疗每个部位30 全额支付红皮病清消术含药物调配药物次20 全额支付药线引流治疗含药物调配药物次10 全额支付耳咽中药吹粉治疗含药物调配药物次 5 全额支付中药硬膏热贴敷治疗药物次 5 全额支付中药直肠滴入治疗含药物调配，包括中药冲洗滴注、中药保留灌肠药物次20 全额支付刮痧治疗次20 全额支付烫熨治疗次20 全额支付医疗气功治疗次 6 不支付体表瘘管切开搔爬术包括耳前瘘管、乳腺瘘管次15 全额支付足底反射治疗次10 不支付。
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（草案）
第七部全民健康保險住院診斷關聯群
(Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs)
第一章Tw-DRGs支付通則
一、名詞定義
(一)相對權重( Relative Weight，以下簡稱RW)：
1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(六) 得另行核
實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應
方案」規定加計額外醫療點數。
2.計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。
3.計算公式：「某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數」。
(二) 標準給付額( Standardized Payment Rate，以下簡稱SPR)：
計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(三)超過上限
臨界點之醫療服務點數、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依
「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」規定加計額外醫療點
數。
2.計算公式：「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值。
SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總
Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。
(三)病例組合指標(Case Mix Index，以下簡稱CMI)：
CMI值計算公式：Σ(各DRG案件數* 各DRG相對權重)/ DRG總案件數。
(四)主要疾病類別(Major Diagnostic Category，以下簡稱MDC)：Tw-DRG之主要疾
病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24，其內容及Tw-DRG分類條件如附表7.1。
(五)醫療服務點數上限臨界點：各Tw-DRG之上限臨界點，係以「實施前後總點數中
平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各
Tw-DRG之相同百分位值。
(六)醫療服務點數下限臨界點：
各Tw-DRG之下限臨界點，以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。
(七)醫療服務點數：醫事服務機構依據本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標
準，申報其所提供醫療服務之點數。
(八)幾何平均住院日：依相對權重計算範圍之資料，計算各DRG之幾何平均住院日，
病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷，若病患病情尚未穩定或治癒，各特約醫院不得以此要求病患出院；若經醫師認定應出院者，病患亦不得以此要求繼續住院。
(九)前述各DRG之「RW」、「醫療服務點數上限臨界點」、
「醫療服務點數下限臨界點」、「幾何平均住院日」及SPR，由保險人每年年底公告，依前一年醫療服務
點數計算之結果，並於次年適用。
各Tw-DRG之給付，已包含當次住院屬本標準及全民健康保險藥物給付項目及支
付標準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移
轉至門診或急診申報，或採分次住院，或除病患同意使用符合「全民健康保險
保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外，另行向保險對象收
取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。
三、下列案件不適用本部支付標準：
主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。
(二)主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42.XX)案件。
(三)MDC19、MDC20之精神科案件。
主或次診斷為愛滋病(042)、凝血因子異常(286.0-286.3、286.7)及衛生福利部公告之罕見疾病案件。
(五)試辦計畫案件。
(六)住院日超過30日之案件。
使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)(處置碼39.65)之案件。
(八)住院安寧療護案件。
(九)其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件。
(十)使用主動脈內氣球幫浦(IABP)個案。
四、參與各項醫療給付改善方案、試辦計畫，依其所訂支付標準申報，不適用本部各
章節支付標準。
五、符合本標準第六部「論病例計酬」所訂條件之案件，應依本章通則所訂時程及支
付標準優先適用。
六、各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定Tw-DRG後，依下列原則計算
Tw-DRG支付點數：
(一)實際醫療服務點數低於下限臨界點者，應核實申報。
(二)實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，計算公式如下：
1.Tw-DRG支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成
率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。
2.基本診療加成率：依據本標準第一部總則二規定，依醫療機構
與本署簽定合約之特約類別：
(1)醫學中心，加成率7.1%。
(2)區域醫院，加成率6.1%。
(3)地區醫院，加成率5.0%。
3.兒童加成率：
MDC15：「年齡小於6個月者」為23%；「年齡大於等於6個月，小於2歲者」為9%；「年齡大於等於2歲，小於等於6歲者」為10%。
(2)非MDC15。
a.內科系Tw-DRG：「年齡小於6個月者」為91%；「年齡大
於等於6個月，小於2歲者」為23%；「年齡大於等於2歲，
小於等於6歲者」為15%。
b. 外科系Tw-DRG：「年齡小於6個月者」為66%；「年齡大
於等於6個月，小於2歲者」為21%；「年齡大於等於2歲，
小於等於6歲者」為10%。
(3)內外科系認定表如附表7.2。
病例組合指標Case Mix Index(CMI)加成率：各醫院依據保險人公佈之CMI
值及下列成數加成。
(1)CMI值大於1.1，小於等於1.2者，加成1%。
(2)CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。
(3)CMI值大於1.3，加成3%。
(4)各醫院CMI值依各醫院全部住院案件(不含精神病患、入住RCW及一般病
房之呼吸器依賴患者)為基礎計算，由保險人每年年底公佈，依前一年
醫療服務點數計算之結果，並於次年適用。
變更負責醫師或權屬別之醫
院得向本保險之分區申請同意後比照原醫事機構代號之CMI值，資料統
計期間後新設立醫院不得申請比照事宜。
5.山地離島地區之醫院加成率：2%。
上述山地離島地區係指符合
衛生福利部公告之「山地離島地區醫療服務促進方案」第三點
適用範圍所列鄉鎮市區。
(三)實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，計算方式如下：
1.年齡小於18歲之先天性疾病個案，超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數
支付。
先天性疾病個案係指主診斷為740.XX~759.XX(不包括744.43、744.46、
744.47、744.49、750.0、750.12、750.13、750.21、750.22、750.23、750.24、
750.25、752.51、752.52、752.69、757.39)、478.33、389.11、389.9。
2.非本項第1點個案，按第(二)項原則計算之金額，加上超過上限臨界點部分
之80％支付，即Tw-DRG支付定額+(實際醫療服務點數-醫療服務點數上限臨
界點)*80%；實際醫療服點數高於點數上限臨界點，且TW-DRG支付定額高
於上限臨界點但低於實際醫療服務點數之個案，上限臨界點以TW-DRG支付
定額計算；實際醫療服點數高於點數上限臨界點，惟TW-DRG支付定額高於
實際醫療服務點數之個案，不得計算超過上限臨界點支付數。
一般自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者，依前述(二)公式計算之Tw-DRG 支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。
(五)死亡及病危自動出院個案，依前述(一)至(三)項計算。
(六)下列項目得另行核實申報不含於DRG支付點數，其點數亦不得計入本通則六所
稱實際醫療服務點數計算。
