血液透析穿刺技术

血液透析患者为什么要进行血管穿刺？1.血液透析患者必须进行内瘘血管穿刺才能开始治疗。

2.动静脉内瘘血管穿刺并不是简单地把针扎进血管就可以了，必须要保证能在穿刺后进行4-5小时的透析治疗。

3.根据不同患者的年龄、透析经历、血管通路的种类等情况，内座血管穿刺的难易程度也是不一样的。

什么是尿毒症患者动静脉内瘘的穿刺在血液透析治疗的过程中，血液借助透析机血泵的动力, 从动脉侧穿刺针中被引出患者体外, 经过透析器，清除其中的代谢废物和多余的水分，再通过静脉侧穿刺针被回输到患者体内。

在一次标准的透析治疗中，总的治疗血量有40～60 L。

因此，在血液透析中，对患者动静脉内血管的穿刺是必不可少的一个环节，这也是透析室工作人员必须掌握的一项技术。

但是,”内瘘血管穿刺”, 并不能简单地理解成去扎个针就可以了。

在穿刺之后, 必须要完成有效的透析治疗(在透析治疗的过程中没有静脉压的异常上升, 没有血液循环不良情况的出现, 也没有出现再循环等情况而影响效率)。

曾经在透析室里，有患者这样说：“穿刺结束了,透析治疗也就结束了你听过类似这样的表述吗？对于一些患者来说, 在透析治疗的流程中，“血管穿刺”这一过程就是一件大事，甚至是一种痛苦.....为了保证透析治疗的质量,为了不给患者与穿刺者之间的信任带来负面影响, 进行可靠的且痛苦少的穿刺操作(可以用稳准、轻柔来形容)是很重要的。

特殊情况下血管的穿刺要点为了准确地对尿毒症患者的动静脉内痰血管进行穿刺, 进行操作的人应该怎么做呢?重要的是“认清”血管，为此,要像表1中描述的那样对动静脉内痰血管进行充分的观察,然后充满自信地确定穿刺部位。

表1 动静脉内塞血管穿刺部位观察的要点在进行内瘘血管穿刺的时候, 必须注意的是, 每个患者的动静脉内瘘血管状况各不相同, 不能用一成不变的方法去应对不同的患者。

临床上穿刺者会遇到皮肤松弛的患者、使用人工血管的患者、内瘘血管在皮下易滑动的患者、血管比较深不易触及的患者、 血管细而浅的患者等, 如何对这些特殊情况的血管进行穿刺呢? 下面进行一些简要的叙述。

血液透析治疗内瘘穿刺操作规程文件名称：血液透析治疗内瘘穿刺操作SOP 文件编号：090320C持有部门：血液净化中心授权责任人：注册护士制定者：肾病医学中心审核者：核准者：制定日期：2012年1月18日审核日期：2012年1月18日核准日期：2012年3月1日执行日期：2013年3月1日版次：Ver05 文件页数：共2页文件性质：□普通□限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）（一）目的建立血管通路，有足够的血流量和良好的血管通路进行血液透析治疗（二）准备1.护士：洗手，衣帽整洁，戴口罩、帽子、面罩。

2.患者：清洁内瘘侧肢体，了解治疗目的并做好自备药物和用物准备，嘱排尿或排便。

3．环境：通风整洁，减少人群流动，操作环境无杂物。

4．物品：一次性内瘘穿刺护理包（一个弯盘、1块治疗巾、2块纱布、2个棉球、6根胶布、一包碘伏棉签、2块创可贴）2根内瘘穿刺针、一副清洁手套、一根止血带、抗凝药物。

（三）评估1．评估患者内瘘功能，用听诊器昕内瘘杂音或触摸内瘘口、瘘口上方5cm 处是否有震颤。

2.观察动脉和静脉血管的走向，有无红肿热痛及感染，有无内瘘血管并发症。

3．新内瘘血管评估。

内瘘血管成熟时间为1-6个月，至少4周并进行血管B超检测，监测血管走向，确定血流量的大小，指导护士选择合适的穿刺点。

（四）标准操作程序（备注）备齐用物至床旁，核对患者基本信息，嘱其取仰卧位打开内瘘穿刺护理包，铺治疗巾置于患者内痿手臂下方打开内瘘穿刺针外包装，生理盐水注射器连接内瘘针并排气，放置于治疗巾上戴清洁手套选择合适的静脉，距穿刺点上方6cm处扎止血带碘伏棉签消毒穿刺部位皮肤三次，直径在5cm以上左手固定皮肤，右手持内瘘针，穿刺针的斜面向上与皮肤呈20°~30°进针（嘱患者握拳，静脉穿刺的方向应向心脏方向）左手固定针翼，右手握注射器抽取回血确认穿刺针在血管内，夹住内瘘穿刺针血管夹右手松止血带（嘱患者松拳）固定静脉穿刺针（第一条胶布固定针翼，第二条无菌棉球覆盖针眼处胶布固定，第三条胶布固定在距针冀后5cm处。

血液透析操作技术——内瘘穿刺血液透析是一种重要的肾脏替代治疗方法，对于肾衰竭患者来说，是维持生命的关键手段之一。

而在血液透析的过程中，内瘘穿刺技术的正确应用至关重要。

内瘘是将动脉和静脉连接起来形成的血管通路，通过内瘘穿刺，可以将患者的血液引出体外进行净化，再输回体内。

接下来，让我们详细了解一下内瘘穿刺这项操作技术。

内瘘穿刺前的准备工作十分关键。

首先，医护人员需要对患者进行全面的评估，包括内瘘的成熟情况、血管的走向、弹性、深浅等。

一般来说，内瘘需要在术后 4 至 8 周才能成熟使用，过早穿刺可能会导致内瘘功能不良。

在穿刺前，还需要选择合适的穿刺部位。

通常，会选择距离内瘘吻合口 5cm 以上的部位，避免在血管弯曲、狭窄或有血管瘤的地方进行穿刺。

同时，医护人员要做好自身的准备，严格遵守无菌操作原则，洗手、戴口罩和手套。

准备好所需的穿刺针、注射器、消毒用品等。

患者方面，要提前做好心理安抚，减轻其紧张情绪，并嘱咐患者在穿刺过程中保持合适的体位，避免乱动。

穿刺时，有两种常见的方法：区域穿刺法和绳梯穿刺法。

区域穿刺法是在较小的区域内反复穿刺，这种方法虽然操作简单，但容易导致血管壁受损、形成血管瘤和血管狭窄等并发症，因此不建议长期使用。

绳梯穿刺法则是均匀地在血管上选择不同的穿刺点，呈绳梯状分布，每次穿刺的部位相隔 05 至 1cm，这种方法能够有效地延长内瘘的使用寿命，减少并发症的发生。

在实际穿刺过程中，医护人员先用碘伏消毒穿刺部位，范围要足够大。

然后，左手绷紧皮肤，右手持穿刺针，以适当的角度进针。

进针的角度通常根据患者的血管情况而定，一般为 20 至 30 度。

如果血管较深，角度可以适当增大；如果血管较浅，角度则要相应减小。

当穿刺针有突破感，并且看到回血良好时，说明穿刺成功。

成功穿刺后，要用胶布固定好穿刺针，防止滑脱。

同时，要调整好血流速度，一般从 50 至 100ml/min 开始，逐渐增加到 200 至300ml/min。

血液透析患者动静脉内瘘穿刺技巧的体会动静脉内瘘适用于长期维持性血液透析的患者。

根据美国临床实践指南推荐，是国内外首先方式。

在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，一直是血液透析工作者备受关注的问题。

快速的掌握一套动静脉穿刺技巧会有助于我们在工作中建立信心，赢得患者的信任。

针对刚到的护士操作时可能遇到的一些问题，结合前人的经验，总结动静脉穿刺技术的技巧。

1.本操作技术研究1.1 血管穿刺前准备操作者在穿刺之前应检查患者内瘘血管成熟情况，了解吻合的位置及血管的走向。

观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染现象，严禁在炎症部位穿刺。

1.2 血管的选择和判断选择相对直而又富有弹性的血管段穿刺，不要急于进针，多触摸血管，体会它的血管走向和深浅度及管壁厚度，避开关节和静脉瓣，太细的血管不宜穿刺。

动脉穿刺点灵离吻合口2cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离动脉穿刺点一般8cm以上，最好勿与动静脉穿刺在同一血管上。

一般可采用绳梯法进行穿刺，忌用定点穿刺。

定点穿刺虽然成功率高，疼痛轻，但易引起针眼渗血，血管内膜损伤和假性血管瘤。

1.3 进针的方法及固定内瘘血管壁较厚，进针角度应在30-40?。

扎针时左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤固定，皮肤松弛者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大。

穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺。

固定针柄时，皮肤松弛者用胶布做“Y”字固定，以防针头滑脱。

1.4 拔针止血方法血透用的穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，因此用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头向外慢慢拔针，当针头即将拔出体外时，左手压住穿刺点，弹力绷带绷紧。

按压力度要适宜，不可过重，压力以穿刺点不出血且感到内瘘血管搏动或震颤为主。

并嘱患者将手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血。

血液透析患者的扣眼穿刺一基本知识起源：定点穿刺法；1984年命名为“扣眼穿刺法”要点：每次使用完全相同的穿刺隧道，形成简单无痛的到达血管的通道阶段：锐针穿刺隧道形成期；顿针穿刺期二原理1、遵循“三同”原则,用锐针穿刺10-12次后，从皮肤的表面到达内瘘血管壁之间，穿刺路径就由疤痕组织覆盖而产生形成通道，像耳垂上的耳洞一一“隧道”2、隧道形成且愈合完好后，表面光且内没有神经组织，此时需用纯针。

因顿针的针头是圆形的，没有切割锋面，不会划伤隧道造成隧道出血三适应症希望居家透析者；内瘘血管充盈不佳，可穿刺距离较短者；穿刺困难：体型较胖，内瘘位置较深或血管走行不清者·推荐使用隧道钉建立隧道2015版血液透析用血管通路护理操作指南四扣眼穿刺的技术方案五新扣眼内瘘穿刺步骤（一）准备工作1、操作者条件：做事严谨、认真，责任心强最好有过扣眼穿刺经验不合适的人：不容易守规矩，比较急躁2、患者条件评估患者卫生习惯；有无疤痕体质；无皮肤湿疹等过敏史血管评估：血管无红肿、溃疡、无假性动脉瘤3、建立档案记录：（1）评估、告知内容；（2）穿刺角度，肢体摆放位置；（3）绘制血管穿刺示意图；（4）照片：第一次穿刺；并发症4、排班准备：尽量保持一个人为该患者穿刺尽量长的时间可将2-3名扣眼穿刺患者放在一个班次一个区城，由一名护士分管每名患者最多由2名护士管理（二）建立隧道方法：由同一名护士在3-4周的时间内（隧道建立期）对病人的内瘘血管用常规内瘘针（锐针）在相同的部位，用相同的进针角度，相同的进针方向进行穿刺，连续10-12次，形成皮下隧道，隧道口的血痂即“扣眼”注意事项：1、位置选择要准确：注意间距；不宜在靠近关节、血管有弯曲部位2、扎止血带时位置尽量靠上且皮肤不能有褶皱，穿刺时手不能用力拉皮肤3、穿刺路径成直线，不能在针进入皮肤后有角度的变化4、穿刺针在皮下移行距离以0.5cm为宜（三）隧道使用期1，使用方法皮下隧道形成后，再次穿刺时在消毒皮肤后将“扣眼”处的血痂轻轻剔掉，改用顿针从扣眼处沿原有的方向和角度慢慢旋转式推送，顿针沿隧道进入血管使用步骤：消毒—生理盐水棉球浸泡—消毒—去痂—消毒2.正确使用钝针的穿刺方法：拇指和食指捏住针翼后面的部位，慢慢捻转穿刺针顺着隧道进入隧道，速度一定要慢，如有阻力可调整方向，不可用力（四）消毒的方法（五）去痂方法1、碘伏消毒扣眼后用生理盐水棉球浸泡10-20分钟2、使用工具：一人一用一更换（消毒）（1）眼科小镊子：不适合独立中心（2）棉签去痴：少数患者（3）大针头：无菌；一人一用不可共用；至少消毒2遍，消毒时在扣眼上或下部2cm 左右固定皮肤，大针头倾斜45°从痂皮下或上部边缘轻轻剥离注急事项：（1）无肉眼可见痂皮时更应细致进行去痂；（2）去痂的方向与手指固定方向相反，以免在去痂时造成锐器伤六常见并发症的原因及预防处理（一）隧道1、形成不佳（1）原因：患者因素（有疤痕体质，隧道不光滑或皮下组织过多）；护士原因（使用锐针时没有严格按照要求做）；管理原因（没有选好护士；培训不到位；没有严格固定一人完成）（2）预防：开展工作前进行培训考试；精心挑选护士并与之谈话；在相当长一段时间固定人员；在第4或5次使用锐针时进针速度不宜过快，以免损伤隧道的雏形（3）处理：继续用锐针沿隧道穿刺2-3次，进针要缓慢；操作步骤同使用顿针2、形成后穿刺不顺利.原因：患者因素（肢体体位有一定变化，隧道内有纤维组织形成）；护士原因（扎止血带，穿刺手法，进针角度）；管理原因（更换穿刺人员）预防：排班：一个人穿刺形成隧道良好，在成熟后相当长的时间里应选拔另一名护士，与原穿刺护士进行一段时间的带班；操作：形成隧道期如果可以不使用止血带尽量不用，必须使用时位置要尽量远一点，以减少止血带对血管—皮肤位置的影响；注意：穿刺不顺时，不可反复用力穿刺，多角度穿刺致隧道损伤，细菌生长处理：本次应放弃使用纯针，用锐针在避开扣眼2cm处穿刺；确定是隧道本身问题，可以用锐针按照钝针的处理方法穿刺2-3次，使隧道内光滑（二）感染1、分类；痂下感染；隧道感染2、痂下感染原因：患者因素（知识缺乏；卫生习惯不良；透析后不满24小时水浸湿穿刺点；创可贴有血浸湿未及时更换）；护士因素（消毒不严格；清除痂皮不彻底）3、隧道德染原因：（1）痂下感染发展而来；（2）护士因素：1）未清除痂皮或清除痂皮不彻底，穿刺时将微小痂皮带入隧道；2）反复穿刺引发隧道不光滑，不光滑处有微量残存血液长时间滞留；3）消毒不严格或穿刺针污染，穿刺时带入细菌；预防：培训一质控-再培训（三）局部渗血原因：内瘘血管表浅缺乏皮下组织，血管内压力又高，穿刺后出血；穿刺前去痴时损伤痂下肉芽，使用抗凝剂后渗血预防：（1）第一种情况：建立隧道前通路小组认真评估血管条件，根据患者血管条件决定穿刺角度和皮下隧道的长度（2）去痂时针的角度要对、要耐心，不要损伤痂下肉芽组织处理：出血量小时可使用无菌棉球加压止血；大量出血时应重新建立通路完成本次治疗（四）穿刺成功后不回血原因：隧道内有上次治疗时残存血液或纤维结缔组织（网状小结构），本次穿刺时堵塞穿刺针回抽看有没有回血，若有则把血打在纱布上看有没有血栓。

血液透析技术操作评分标准
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操作技术是血液透析工作中非常重要的一环，它直接影响着透析治疗的效果和患者的生活质量。

为了确保透析操作的安全和准确性，制定血液透析技术操作评分标准是必要的。

评分标准的目的是评估透析操作技术的水平和质量，帮助保持操作的一致性，并且作为改进技术的参考。

下面是一份血液透析技术操作评分标准的提议：
1. 穿刺技术：评估透析操作人员的穿刺技术，包括选择适当的穿刺点和角度，准确地插入针头或导管，避免损伤血管和组织。

2. 导管连接：评估透析操作人员连接导管的能力，包括确保连接部位的干净和无菌，正确地连接导管和相关设备，避免漏液或导管脱落。

3. 透析机器操作：评估透析操作人员对透析机器的熟悉程度和
操作准确性，包括正确设置透析参数，调整透析滤液的速度和温度，监测透析过程中的压力和溶液浓度等。

4. 管路护理：评估透析操作人员对管路护理的重视程度和技术
能力，包括正确地清洗和消毒管路，定期更换管路和相关设备，避
免导管感染和血栓形成。

5. 透析过程监测：评估透析操作人员对透析过程的监测和干预
能力，包括定期监测患者的血压和体重，观察透析过程中的不良反
应和并发症，并及时采取相应的措施。

以上是一份血液透析技术操作评分标准的提议，根据具体情况
可以适当调整和完善。

通过使用这样的评分标准，可以提高透析操
作的质量和安全性，确保患者获得有效的透析治疗，同时也有助于
培养优秀的透析操作人员。

血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术研究进展维持性血液透析是终末期肾病最重要的肾脏替代治疗方法之一。

自从1966年Brescia——Cimino［1］發明了动静脉内瘘后，血液透析在临床上的应用发生了根本性的改变，由“急性透析”进入了“慢性透析”年代，动静脉内瘘成为维持性血透患者最重要和常见的血管通路,也是患者的“生命线”。

内瘘由于反复穿刺，往往会有内瘘闭塞、血流量不足、血管内膜损伤、血管变硬变狭窄等并发症。

如何减少动静脉内瘘的并发症，延长使用寿命一直是大家研究的重要课题之一。

本人查阅大量文献资料并结合临床工作经验对动静脉内瘘的穿刺的方法、方向、时机以及是否使用止血带方面做了综述如下：1.动静脉内瘘的穿刺方法随着透析技术的发展，许多专家、学者不断探讨科学的内瘘穿刺方法，以提高透析患者的内瘘使用寿命。

概括起来，内瘘穿刺的方法分为三类，分别是:绳梯法、扣眼法和区域法1.1绳梯法: 绳梯穿刺法，顾名思义，穿刺时要求穿刺点呈绳梯状更换，绳梯法对穿刺血管的要求比较高，要求可穿刺的血管长度比较长，一般鼻咽窝瘘和前臂动静脉内瘘多采用绳梯法穿刺［2］。

穿刺时动脉针向下或者向上,甚至间隔3-4cm以上；静脉回路端更换穿刺部位，尽量更换到同一手臂的其他静脉，甚至更换到其他肢体的静脉。

如果注射到上臂静脉要注意避开关节部位，便于患者活动手臂。

但是穿刺新部位时应扎好止血带，仔细摸清血管的走向再进针，以提高穿刺成功率。

倪洪娣［3］认为：穿刺部位应轮流更换，首选绳梯式，其次是钮扣式。

目前，我国各大血液透析中心推广使用的动静脉内瘘的穿刺方法为“绳梯样穿刺法”。

此种穿刺方法的推广大大延长了动静脉内瘘的使用寿命。

夏京华［4］认为：绳梯法对护士的内瘘穿刺技术要求很高，特别是血管条件差的患者穿刺失败后对血管的损伤较大,患者主诉穿刺时疼痛明显。

国人受身高影响，可利用的内瘘血管长度与欧美人有差别，因此，此穿刺方法在我国的应用受到了限制。

1.2扣眼穿刺法: 近年来，国外许多文章介绍到了另一种穿刺方法：钮扣孔穿刺法。

【图说穿刺】用什么针走什么位你的透析通道“命由针定”我们做血液透析，每周三次去医院，每次去医院，就要被扎两针，有时还会两针不够再多送的。

扎进我们血管的是什么针？扎的什么地方？怎么扎的？关乎自己，这些都应该是我们应该知道的问题。

先看一下血液透析穿刺针。

我们要进行血液透析就要把血液引出来再输回去，所以就需要穿刺针刺破皮肤扎进血管，形成血液进出通道。

穿刺针常见有几种：软针和钢针。

软针就是透析用的套管针，也叫透析留置针。

钢针又分为锐针和钝针。

透析用的套管针透析套管针的设计类似于静脉留置针，在锋利金属针体的外面有一个相对较短的、塑料软针管。

金属针尖可穿透皮肤及血管，引导塑料软管进入血管，并在随后被拔出，仅保留塑料外管在管壁内。

透析套管针适用于：一是透析中活动频繁的患者，或者老龄、虚弱不能配合透析的患者。

二是长时间透析比如八小时以及夜间透析患者，可以比较方便活动。

三是如果在肘部穿刺或血管弯曲者，也可选择套管针。

四是对钢针过敏的患者。

缺点：国内使用的比较少，护士操作不熟练。

还有就是套管针耗材价格还是比较高。

透析套管针可以多次使用吗？一般来说一次性，也就是每次透析治疗完成后拔掉，下次透析再扎。

也有的连续透析，透后不拔，肝素封针，贴膜，下次再用。

套管针保护血管吗？日本用套管针比较普遍，说是比钢针好。

国内用的比较少，大家用后的反映除了可以活动方便些，对血管的损伤和钢针也差不多。

我们经常用的是钢针，钢针分为:锐针和钝针。

锐针和钝针的主要区别就在于针尖，锐针的针尖是尖的，钝针的针尖是圆的。

锐针扎针肯定是直接扎入，入针的角度、方向、深度、力度，肯定要和具体患者血管的具体情况直接相关，每个护士也会有自己扎针的特点。

根据扎针的位置也分为区域法和绳梯法。

区域法原来比较多用，在一块区域内来扎。

好处是扎针的成功率高，疼痛量级低，扎时间长了基本不疼。

缺点是对血管伤害大，只要时间够长，扎针这个区域肯定会鼓包。

动脉会鼓包，静脉久而久之会越来越难扎。