造血干细胞捐献登记表

胎盘组织造血干细胞捐献办理须知国内外研究表明，胎盘组织中蕴含大量的造血干细胞，数量可达同一供者来源脐带血的5-10倍。

为了扩大造血干细胞资源，帮助需要造血干细胞移植的患者，建设胎盘组织造血干细胞（以下简称胎盘造血干细胞）公共库是广东省干细胞产业化基地的社会职责之一。

捐献胎盘是产妇富有爱心的体现，捐献合格的胎盘造血干细胞的用途有以下两方面：（1）面向全社会，提供给有救助需要的非亲缘患者进行造血干细胞配型移植治疗使用；（2）满足相关合法机构的医疗和科研。

广东省干细胞产业化基地向社会各界承诺，捐献合格的胎盘造血干细胞不会用于商业目的。

为了确保非亲缘造血干细胞移植的安全，广东省干细胞产业化基地依据国家卫计委（原卫生部）相关的技术规范，制定了捐献胎盘的严谨筛选标准，分为采集前捐献资格的筛选和采集后检测合格标准，并接受卫计委和省卫生厅的监督检查。

捐献胎盘具体标准公示如下：【胎盘捐献筛选标准】（采集前）1、孕妇18-35周岁2、孕周34周以上3、母婴无并发症（孕高症等）4、单胎5、产前临床检测的原始单据或复印件完整6、《胎盘采集信息表》填写完整、内容真实7、产妇血红蛋白90g/L以上8、孕妇健康调查表各项指标正常9、孕期各项检查指标正常，包括但不限于以下8项：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、艾滋病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）10、胎儿父母无遗传性疾病：地中海贫血、G-6-PD缺乏症等11、外阴无活动性疱疹病毒感染的阴道分娩12、产前3天未使用抗生素13、破膜时间不超过12小时14、新生儿Apgar评分大于8分15、新生儿体重大于等于2500克16、胎儿未出现呼吸窘迫17、新生儿无先天性畸形18、脐带胎盘无异常、无病变（无绒毛异常、绒毛血管异常、脐带血管异常、帆状脐带、胎盘绒毛膜羊膜炎、胎盘绒毛血管瘤、绒毛膜囊肿、胎盘实质囊肿、脐带囊肿、胎盘梗死、胎盘颜色苍白等）19、胎盘提前老化：孕周37周之前III级胎盘成熟度【胎盘捐献冻存标准】（采集后）1、胎盘重量在500-600g之间2、胎盘造血干细胞冻存前有核细胞数≥2×1093、胎盘造血干细胞活性、CFU-E、BFU-E、CFU-GM集落水平高4、胎盘造血干细胞数量（CD34+）水平高5、胎盘造血干细胞细菌霉菌等培养阴性6、地中海贫血和G-6-PD检测正常7、母血病毒五项检查阴性：HBsAg、HCV-Ab、HIV- Ab、CMV- Ab、TP –Ab8、有完整母婴健康电话随访记录，且随访结果正常【何为随访】随访是通过电话对捐献通过检测标准暂时入库冻存的胎盘造血干细胞实施的最后一道安全确认程序。

捐献造血干细胞宣传册介绍捐献造血干细胞是一个伟大而有意义的行为，可以为那些患有血液病的患者带来生的希望。

通过捐献自己的造血干细胞，我们可以成为救人的勇士，给予他人第二次生命的机会。

本宣传册将向您介绍捐献造血干细胞的重要性、过程以及对捐献者的关爱和保护措施。

为什么捐献造血干细胞如此重要？* 救人一命，胜造七级浮屠：捐献造血干细胞可以治疗许多血液病，如白血病、淋巴瘤等，为患者提供再生的机会，挽救生命。

* 具有广泛的适应症：造血干细胞移植适用于各种年龄的患者，通常作为最后一个治疗选项，能够治愈许多疑难重症。

* 无疼苦、无长期风险：捐献过程中，造血干细胞会自行再生，捐献者的身体不会受到长期不良影响，不会给自己带来疼痛和风险。

如何成为捐献者？基本要求* 年满18周岁至50周岁* 体重在50公斤以上* 没有严重的遗传疾病或传染病捐献方式1. 外周血干细胞捐献（采血）2. 骨髓捐献捐献流程1. 申请：填写捐献者申请表，并提交相关身体检查报告。

2. 检查：医生进行体检，了解病史，进行血型和组织相容性测试。

3. 匹配：将捐献者的信息录入全球造血干细胞捐献者资料库，与患者进行配型匹配。

4. 确定：根据匹配结果，确定是否合适进行造血干细胞捐献。

若合适，邀请捐献者前往医院进行下一步准备。

5. 准备：在实施捐献前，捐献者需要接受一系列身体检查，并接受与捐献方式相关的准备。

6. 捐献：根据医生建议进行外周血干细胞捐献或骨髓捐献，并在捐献后接受相关随访。

7. 康复：捐献后，捐献者将得到医生的关怀和康复指导，以确保自己的身体状况恢复良好。

捐献者的权益和关怀* 捐献者信息隐私的保护：捐献者的个人信息将严格保密，只用于配型匹配和捐献事宜。

* 全程医学保障：捐献者将得到医院提供的全程医学保障，包括体格检查、康复指导等。

* 捐献者奖励和补偿：作为感谢和鼓励，捐献者将获得一定的经济奖励和合理的捐献相关费用的补偿。

常见问题解答Q1: 捐献造血干细胞会对我的身体有什么长期影响吗？A1: 捐献造血干细胞不会对捐献者的身体健康造成长期影响。

表1：无偿献血奉献奖申报表省卫生厅（局）、红十字会盖章填表人：填表时间：注：1、无偿献血奉献奖申报者需将每次献血时间和献血量详细登记在此表中，并汇总实际献血次数与献血总量；每献一次机采血小板按献全血800ml计算。

统计日期截止2005年12月31日前。

2、证件指居民身份证、军人证件以及护照等身份证明。

3、献血种类分为：全血和机采血小板。

4、曾获奖项包括：金、银、铜奖和无。

曾获同类奖项者不参加本次奖项的评选活动。

5、此表填写后由省级卫生行政部门和红十字会核实并加盖公章，留档备查。

无偿献血奉献奖申报汇总表省卫生厅（局）、红十字会盖章填表人：填表时间：此表由省级卫生行政部门和红十字会填写并加盖公章后上报卫生部和中国红十字会。

表2-1：无偿献血促进奖申报表（1）注：1、此表用于2004年—2005年以来为无偿献血事业捐赠款物的单位申报时填写。

2、申请者除填表外，需将文件中要求的文字材料一并上报。

3、此表由省卫生厅（局）、红十字会汇总后统一填写。

3表2-2：无偿献血促进奖申报表（2）注：1、此表用于2004年—2005年以来为无偿献血事业捐赠款物的个人申报时填写。

2、申请者除填表外，需将文件中要求的文字材料一并上报。

3、此表由省卫生厅（局）、红十字会汇总后统一填写。

4表2-3：无偿献血促进奖申报表（3）注：1、此表用于在无偿献血事业中做出突出贡献的单位申报时填写，突出事迹摘要不超过200字。

2、申请者除填表外，需将文件中要求的文字材料一并上报。

3、此表由省卫生厅（局）、红十字会汇总后统一填写。

5表2-4：无偿献血促进奖申报表（4）2、申请者除填表外，需将文件中要求的文字材料一并上报。

63、此表由省卫生厅（局）、红十字会汇总后统一填写。

表2-5：无偿献血促进奖申报表（5）注：1、此表用于已取得无偿献血奉献奖金奖并在2004年－2005年无偿献血4次以上者（每献全血400ml或机采血小板计为一次）申报时填写。

造血干细胞志愿捐献者登记表与我本人联系不上时，可以请下列两位亲友转告表一表二代码：01－父母 02－兄弟姐妹 03－配偶 04－子女 05－其他亲属 06－朋友注：1.中国造血干细胞捐献者资料库将捐献者的所有个人资料保密，仅用于造血干细胞移植工作。

□ 2.资料库为您做HLA分型检测是免费的，但如果您愿意捐助检测费500元或元请在前面的□内划√。

造血干细胞志愿者填写表格时注意事项入库的志愿者首先是无偿献血者，如果没有献过血的可以在现场一起做。

外地打工者除浙江籍外（主要指外省籍农民工），劝其到原籍捐献。

在校学生一般不采集，个别的学生一定征得家长同意才可采集血样。

以下我们工作人员要进行把关的：1.健康征询表的18条内容，是否符合捐献条件，在采样时请血站的医生把关。

2.志愿者填写表格后要检查每一项内容是否完整，如：年龄、身份证号码、家庭住址、工作单位、住宅电话、单位电话、手机等，亲友栏不能和上面的电话重复，要求写二位亲戚、朋友的固定电话、手机、住址。

学生的家庭住址及家庭电话不能写学校的，要写老家的地址、电话。

亲友栏中在校同学之间的手机不能写，要写亲戚的电话或手机。

3.采集前询问是否第一次采集血样，如果已经采集过的就不再重复。

4.如果和患者配上是否听家人意见一栏，要问清楚如果是听家人的，劝他先征得家人同意以后再来。

5.采集血样时试管一定要摇匀，以防凝血。

6.采集完毕要清点表格人数与试管是否一致，每份表格的内容是否都填写仔细，如发现不全的及时补写。

7.表格与血样送省血液中心韩浙东同志验收，发现有错误及时纠正。

现在经常出现的问题：1.身份证的号码没有填、少填。

2.字迹潦草看不清楚、很难辩认。

3.家庭住址没填、或不完整。

4.家庭电话、单位电话、手机号没有。

5.两位亲友的联系电话、地址没填。

6.有个别人第二次抽血样。

注意：我们不仅积极动员采集造血干细胞志愿者，同时要注意反悔率和流失率。

奉化市特困生救助推荐表注：此表于5月8日前上交教育局普教科，过期作废。

造血干细胞捐献-志愿者入库登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII志愿捐献者健康状况征询表1.您是第一次报名登记吗是()否（）2.您是本地常住人口吗是()否（）3.您的年龄在18-45岁之间是()否（）4.您的健康状况良好是()否（）5.您已了解造血干细胞捐献的全过程是()否（）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×）□1、是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？□2、是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、耐药性过敏等？□3、是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？□4、是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎？□5、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全□6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎□7、是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病□8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？□9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等□10、是否患有影响健康的良性肿瘤？2□11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术□12、是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等□13、是否患有眼底有变化的高度近视□14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？□15、是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者□16、是否有过吸毒史？□17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血□18、是否在五年内曾输注过全血及成分血？我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，而主观故意的错误陈述和隐瞒与人道主义善举相悖。

器官捐献工作表1人体器官捐献意愿登记阶段工作表填写人：时间：年月日捐献者个人基本情况姓名性别出生年月工作情况（主要记录填写自愿书的背景）简要情况捐献者家庭基本情况捐献者主要亲属配偶□子女□父亲□母亲□兄弟□姐妹□主要亲属意见（支持与否）捐献者事后执行人确定情况第一顺序继承人对执行人认可情况捐献过程涉及其它对象情况（本栏主要记录可能对捐献工作产生影响的情况，如：捐献者死亡有涉及案件或纠纷等情况的处理情况及涉及单位对捐献情况的支持情况；捐献者在待捐献期间与医疗机构的纠纷和费用处理情况等）此工作表由经手《捐献志愿书》填写的红会工作人员填写，用于掌握捐献自愿者的综合情况，为下步进入捐献状态后顺利开展工作奠定基础。

器官捐献工作表2人体器官捐献进入捐献状态阶段工作表填写人：时间：年月日捐献者个人基本情况姓名性别出生年月工作情况简要情况（主要记录进入捐献状态的时间、缘由及捐献者户口本身份证核实情况、配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人）核实情况、事后执行人核实情况）进入捐献状态的主要工作1.强调捐献政策由红会工作人员向捐献者家属和与捐献工作相关的单位负责人宣读有关捐献政策，明确捐献流程和退出机制（以下三种必备条件任何一条不具备时，捐献工作中止）实施捐献的三个必要条件：1.根据《中国红十字会法》、《人体器官移植条例》、《中国人体器官捐献试点工作方案》和中国红十字会与国家卫生部《人体器官捐献登记管理办法（试行）》的规定，捐献者配偶、成年子女、父母（依据《民法通则》和《婚姻法》的规定的第一顺序继承人）均支持捐献，并在《知情同意书》和《中国人体器官捐献登记表》上签字盖章；2.捐献者家庭对捐献者善后事宜的执行人明确，对慰问金接受和使用意见明确，不存在争议；3.涉及与捐献事件相关的刑事（民事）案件或纠纷当事单位（公安、法院、医院等）对捐献工作不存在异议。

2.亲属身份核实配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人）身份证复印件盖章(指印)3.知情同意书确认配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人）对捐献知情同意书进行确认签字、盖章（手印）涉及亲属以外的与捐献工作有关的单位负责人在知情同意书（2）上签字、盖章（手印）4.捐献登记表填写配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人）共同填写《中国人体器官捐献登记表》，并在登记表上签字、盖章（手印）捐献过程主要情况记录（本栏主要记录 1. 配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人）对捐献工作的认可和支持情况，及主要困难情况记录； 2.捐献者死亡有涉及案件或纠纷等情况的处理情况及涉及单位对捐献情况的支持情况；3.医疗单位与捐献者之间医疗费用的处理情况等）。

造血干细胞供者流程一、了解造血干细胞捐献。

造血干细胞捐献啊，听起来有点高大上，但其实没那么复杂啦。

就是把咱们身体里那些能造血的干细胞捐给有需要的人呢。

这就像是给那些在病痛中的小伙伴送去超级能量，让他们有机会重新变得健康。

你要是想成为造血干细胞供者呀，就得先知道这到底是怎么一回事儿。

这可不是一时冲动就能决定的，要好好考虑清楚哦。

二、登记入库。

如果确定自己想当这个超级英雄般的供者，那就可以登记入库啦。

这就好比是在一个大名单上写下自己的名字，表示“我愿意帮忙”。

登记入库的方式有好几种呢。

可以在一些正规的献血点或者造血干细胞捐献的宣传活动现场登记。

一般会让你填一些表格，上面就是问些基本的个人信息呀，健康状况之类的。

可别小瞧这些信息，这对后面能不能成功捐献可是很重要的呢。

三、初配成功。

登记之后呢，就等着啦。

就像在等一个神秘的缘分到来。

如果有患者和你的造血干细胞初配成功了，那可就像中了一个很特别的奖呢。

不过这时候先别太激动，因为还只是第一步。

工作人员会联系你，告诉你这个消息。

这时候你可能会有点小紧张，有点小兴奋，都是正常的啦。

四、高配检测。

五、体检。

高配检测通过之后，还有一个很重要的环节就是体检。

这就像是给你自己的身体做一个全面的大检查。

看看你的身体是不是足够健康，能不能承受得住造血干细胞的捐献。

体检的项目也不少呢，可能会有血常规呀，肝功能呀，还有其他的一些检查。

这时候你可不能掉链子哦，要好好配合医生。

如果体检通过了，那就离成功捐献又近了一大步啦。

六、捐献准备。

体检通过后就到了捐献准备阶段啦。

这时候工作人员会告诉你很多关于捐献的注意事项。

比如说要调整饮食呀，要好好休息之类的。

就像运动员比赛前要做好准备一样，你也要把自己的身体状态调整到最佳呢。

这时候你可能会有点小压力，不过没关系，周围的人都会给你加油打气的。

七、捐献过程。

终于到了捐献的时候啦。

现在的捐献技术已经很先进了，一般有两种方式，一种是从骨髓里采集，一种是从外周血采集。

捐献造血干细胞流程捐献造血干细胞是一项非常有意义和有挑战性的举措，旨在帮助那些患有血液系统疾病的患者，提供生存的希望。

下面是关于捐献造血干细胞流程的简介。

捐献造血干细胞的第一步是成为潜在捐献者。

通常情况下，任何年满18岁的健康人都有资格成为捐献者，但在某些国家或地区，年龄限制可能会有所不同。

如果你有兴趣成为捐献者，你需要联系当地的造血干细胞捐献登记中心，填写相关的申请表格，并进行一系列健康检查和测试，以确保你的身体状况适合捐献。

一旦你被确定为潜在捐献者，你的基本信息将被提交到一个国家或地区的数据库中，这些数据库会与全球的造血干细胞库进行匹配，以找到适合受助者的捐献者。

当一个受助者需要造血干细胞时，他们的医生将与当地的捐献中心联系，查询数据库，寻找合适的捐献者。

一旦找到合适的捐献者，捐献中心将联系你，并安排一系列的身体检查和测试，以确保你的身体状况依然适合进行捐献。

如果你的身体检查和测试结果仍然合格，那么你将进入捐献的准备阶段。

这可能包括一段时间的注射增加造血干细胞的药物，以增加干细胞的数量。

这个过程可能涉及自己在家中进行注射，或者在医院接受医生的监督。

一旦你的干细胞数量达到了足够的水平，捐献的手术将被安排。

通常情况下，捐献是一个非常简单的过程，可以在一天内完成。

捐献方式有两种选择：骨髓捐献和外周血干细胞捐献。

在骨髓捐献中，你将接受全身麻醉，并且从髂骨后上切取骨髓。

在外周血干细胞捐献中，你将在捐献前几天注射药物来增加干细胞数量，然后通过特殊的机器将血液从一个手臂抽出，过滤出干细胞，再将剩余的血液返回给你的身体。

捐献结束后，你将接受一段恢复的时间。

这个恢复过程通常是短暂的，对于大多数捐献者来说，没有明显的副作用。

然而，你可能会在恢复过程中感受到一些疲劳和不适，但这是正常的身体反应。

最后，捐献的干细胞将被送到受助者所在的医院或医疗机构。

在那里，医生将进行干细胞移植手术，将这些干细胞移植到受助者的体内。

造血干细胞志愿捐献者登记表志愿捐献者健康状况征询表身高：-----------厘米体重：------------公斤1．您的年龄在18-45岁之间？□是□否2．您是否第一次采集造血干细胞血样？□是□否3．你的家人是否知道您志愿捐献造血干细胞？□是□否4．如果一位患者与您的HLA（白细胞表面抗原）相合，您会怎么做？□义无返顾捐献□再了解一下相关知识□还要听家人意见5．如家人反对您捐献造血干细胞，您将：□根据家人态度决定不捐□说服家人，争取理解□救人为先，坚持捐献中国造血干细胞捐献者资料库宁夏分库编号：捐献者健康情况评估（此健康评估旨在保护您本人及接受您帮助的病人）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是“请在内划√，“否”则划×）□ 1、是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？□ 2、是否曾患过敏性疾病并反复发作，如麻疹、支气管哮喘、药物性过敏等？□ 3、是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？□ 4、是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等？□ 5、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎，肺气肿、支气管扩张、肺功能不全？□ 6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎？□ 7、是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病？□ 8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？□ 9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？□ 10、是否患有影响健康的良性肿瘤？□ 11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？□ 12、是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？□ 13、是否患有眼底有变化的高度近视？□ 14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？□ 15、是否患有性病、梅毒、麻风病和爱滋病或是爱滋病病毒感染者？□ 16、是否有过吸毒史？□ 17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？□ 18、是否在五年内曾输注过全血及成分血？我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。