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北京医保划卡实时结算进入倒计时作者：曹红丽来源：《中国计算机报》2009年第12期记者从北京市人力资源和社会保障局获悉，今年北京市将正式启动社保卡民心工程，并计划在今年年底前完成。
该工程将解决北京市1000多万人持卡就医、实时结算问题。
这是从2001年北京市启动基本医疗保险制度以来的一项大变革。
此项改革将从石景山区和西城区开始进行试点。
从6月1日起，石景山区28万名居民将率先实现医保门诊刷卡实时结算，西城区的居民将在4家三级医院实现实时刷卡结算。
近日，记者就此话题深入石景山区进行了走访。
老百姓不用再垫钱报销周期缩短为几十秒家住石景山区年近70岁的崔大爷，在10年前得了糖尿病、高血压等老年顽固病。
他告诉记者：“每个月我买药就要花去1000多块钱。
以前通过单位报销医药费的时候，我都要等一年多才能拿到报销的钱，每年自己要垫付1万多元。
后来，药费可以拿到社保所去报销，但也要等两个多月才能拿到钱，自己还是要垫付几千块钱。
我每个月的退休金不到2000元，除了买药剩不下什么钱了。
”很多北京市退休职工在医保费用报销上遇到像崔大爷那样的难题。
自2001年北京市启动基本医疗保险制度以来，医保费用报销采用的是手工结算办法。
随着医保覆盖范围的逐步扩展，2005年以后，医保报销周期长、垫款多等问题逐渐突出。
尤其对于退休人员来说，这种报销方式给他们带来的资金压力更大。
2005年，为了解决退休人员的医保费用报销周期长的问题，原北京市劳动和社会保障局进行了改革，退休人员的医保可以到所在地的社保所报销。
石景山区劳动和社会保障局医保中心主任文祎军介绍说：“我们曾经做过调查：退休人员的医疗保险在其所在企业报销时，报销周期太长——一般企业是一年报销一次，做得较好的企业半年报销一次。
再后来退休人员可以到社保所报销医保后，虽然报销周期缩短了，但也至少需要两个月的时间——根据规定，社保所收到参保人员的报销单据后，在3个工作日内必须上报到区县的医保中心；区县的医保中心收到单据后，在15个工作日内必须上报到社保的医疗部；社保医疗部再提交到财务部；财务部再提交到银行；最后由银行把钱打到参保人员个人账户上。
国家医疗保障局大数据中心基本存款账户、零余额账户开户银行竞争比选公告文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2024.08.02•【文号】•【施行日期】2024.08.02•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局大数据中心基本存款账户、零余额账户开户银行竞争比选公告项目概况根据《中央预算单位资金存放管理实施办法》等有关规定，现公开征集银行（以下简称“投标人”）参与国家医疗保障局大数据中心基本存款账户、零余额账户开立项目竞争比选事项，并采取综合评分方式组织实施，选择得分最高的银行分别作为大数据中心基本存款账户开户行、零余额账户开户行。
一、项目基本情况项目名称：银行账户开立项目采购方式：比选（公开）采购需求：本项目内容为单位银行账户开立，涉及基本账户、零余额账户，具体项目需求详见竞争比选文件第五章项目技术要求。
合同履行期限：以采购人需求为准。
本项目不接受联合体。
二、申请人的资格要求：1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定：（1）具有独立承担民事责任的能力；（2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；（3）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；（4）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；（5）参加比选活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；（6）法律、行政法规规定的其他条件。
2.本项目的特定资格要求：（1）投标人须为在中华人民共和国境内依法成立的商业银行，并在实施资金存放的中央预算单位所在同城设有分支机构（含总行经营吸收存款业务的直营部门）；（2）参选银行须具有国家金融监督管理总局（原银保监会或原银监会）或其派出机构颁发的金融许可证。
3.在中华人民共和国境内合法注册的法人实体，且具备政府相关行政主管部门核发的有效营业执照并处于正常开业状态。
4.未被“信用中国”网站、“中国政府采购网”网站列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。
2024年医保结算管理制度汇编一、总则第一条为加强医疗保险基金管理，规范医疗保险结算行为，保障参保人员基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内参加医疗保险的人员、医疗保险经办机构、定点医疗机构及定点药店。
第三条医疗保险结算管理遵循公平、公正、公开、高效的原则。
第四条医疗保险结算管理实行定点医疗机构、定点药店与医疗保险经办机构签订服务协议制度。
第五条医疗保险经办机构负责医疗保险结算管理工作，对定点医疗机构、定点药店进行监督、检查和管理。
第六条定点医疗机构、定点药店应当遵守医疗保险政策规定，按照协议约定提供医疗服务，合理使用医疗保险基金。
第七条参保人员应当遵守医疗保险政策规定，按照规定享受医疗保险待遇。
二、医疗保险结算方式第八条医疗保险结算方式包括：直接结算、协议结算和异地结算。
第九条直接结算是指参保人员在定点医疗机构就医、定点药店购药时，医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店直接进行费用结算。
第十条协议结算是指参保人员因特殊原因无法直接结算的，可以与医疗保险经办机构签订协议，按照协议约定进行费用结算。
第十一条异地结算是指参保人员在外地就医时，按照异地就医相关规定进行费用结算。
三、医疗保险结算程序第十二条医疗保险结算程序包括：就医登记、费用申报、费用审核、费用支付和费用结算。
第十三条就医登记是指参保人员在定点医疗机构就医时，应当持医疗保险卡进行就医登记。
第十四条费用申报是指定点医疗机构、定点药店在为参保人员提供医疗服务后，应当及时向医疗保险经办机构申报相关费用。
第十五条费用审核是指医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点药店申报的费用进行审核，确认费用是否符合医疗保险政策规定。
第十六条费用支付是指医疗保险经办机构在费用审核确认后，按照医疗保险政策规定向定点医疗机构、定点药店支付相关费用。
第十七条费用结算是指医疗保险经办机构定期与定点医疗机构、定点药店进行费用结算。
上海市医疗保险局关于做好医保费用结算系统四期接口规范及结算项目库实施工作的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.01.05•【字号】•【施行日期】2004.01.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文上海市医疗保险局关于做好医保费用结算系统四期接口规范及结算项目库实施工作的通知各区县医保办、事务中心，各定点医疗机构：为了进一步完善本市医保基金的结算管理工作，从2004年起，各定点医疗机构进行医保费用结算，统一执行沪医保信息〔2003〕12号《关于发布医保计算机系统中心系统与定点医药系统接口规范（第四版）的通知》和沪医保〔2003〕118号《关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知》的规定。
同时，将逐步推行结算项目库。
现将有关事项通知如下：一、关于医保费用的上网结算及申报1.医保费用的上网结算从2004年1月1日起，定点医疗机构（包括内部医疗机构，下同）中，已经按照《医保计算机系统中心系统与定点医药系统接口规范（第四版）》（以下简称“《四期接口规范》”），完成医院系统改造的，应当按照《四期接口规范》的规定进行结算；因特殊原因，尚未完成医院系统改造的，应当抓紧相关工作，从2004年2月1日起按照《四期接口规范》的规定进行结算。
2.医保费用的申报结算从2004年2月起，已经按《四期接口规范》进行上网结算的定点医疗机构，在向区县医保中心申报结算医保费用以及区县医保中心进行申报费用汇总，统一使用沪医保〔2003〕118号文件规定的结算报表及汇总表。
其他定点医疗机构，从2003年3月起必须按照上述规定要求进行申报结算。
在上述规定时间内，定点医疗机构未能按规定进行医保费用上网结算和申报结算的，其申报结算的医保费用将暂缓受理。
二、关于医保费用结算项目库的实施在实施《四期接口规范》的同时，逐步建立与实施结算项目库，列入结算项目库的项目，实行统一代码，用于定点医疗机构向医保部门上报医保费用相关的明细项目。
医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法北京市医疗保险持卡就医，实时结算自2009年7月底开始试运行。
患者看病不用垫付全部医疗费用，而是直接由医保按比例报销，让广大患者切实感受到就医的便利。
既保障了参保患者的健康，又有利于降低医疗服务成本、控制医疗费用的增长、促进医疗保险事业的平稳发展。
本文就我院在运行持卡就医、实时结算的过程中的常见问题，以及相应的处理方法进行归纳小结。
1.持卡就医，实时结算持卡就医，实时结算是指参保患者到联网的医疗保险定点机构就医刷卡时，在医院只交纳自己应负担的费用，其余费用由医院先行垫付，然后医院再将费用数据上传给医保中心，医保中心审核一致后将费用返回给医院，参保患者不用再全额垫付。
如参保患者在门诊就医时，可直接用医保卡刷卡结算，若门诊费用累计超过起付线后，患者只需负担自费的部分，其余由医院垫付。
这在一定程度上减轻了参保患者的经济压力，节省了时间，缩短了报销周期。
2.持卡就医，实时结算使用过程中出现的问题2.1 网络故障。
计算机网络在医院及医保管理中起着非常关键的作用，医保联网运行中，网络故障时有发生。
一方面由于医院内部软硬件配置不到位，导致多次读卡失败或读卡速度缓慢，致使收费速度减慢，排队等候时间延长，引发矛盾；另一方面医保中心网络运行不稳定，导致数据传输中断。
这些都会影响参保患者刷卡结算失败，需要全额垫付。
2.2 参保单位未按医保中心规定时间及时为参保人员缴纳参保费用，导致患者就医时因欠费停保；有些小型企业委托其他机构进行参保缴费，导致参保单位及参保人员对缴费情况均不了解，就医时不能实时结算，也需要全额垫付医药费回单位报销。
2.3 参保患者对医保政策不了解，门诊、急诊就医不带社保卡；使用医保卡不当，使医保卡损坏、消磁；医保卡丢失正在办理阶段，仍需参保人员全额垫付医疗费用。
3.持卡就医，实时结算工作中出现问题的处理方法3.1 完善计算机硬件设施的建设，加强软件系统维护。
甘肃省医疗保障局、甘肃省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知文章属性•【制定机关】甘肃省财政厅,甘肃省医疗保障局•【公布日期】2022.12.01•【字号】甘医保发〔2022〕75号•【施行日期】2023.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文甘肃省医疗保障局、甘肃省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知甘医保发〔2022〕75号各市州医疗保障局、财政局，甘肃矿区医疗保障局、财政局,中国石油长庆油田分公司社保中心，省医疗保障服务中心：为贯彻落实《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），完善我省异地就医直接结算政策措施，切实做好基本医疗保险异地就医直接结算工作，现就有关事项通知如下：一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深化基本医疗保险异地就医直接结算改革，规范待遇政策、优化结算流程、提高服务效率，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。
2025年底前，全省住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，省内异地直接结算率提高到90%以上，定点医药机构全部开通普通门诊异地直接结算业务，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入异地直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下均可异地通办。
二、完善异地就医直接结算政策（一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用异地就医直接结算基金支付政策。
异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
（二）明确异地就医备案人员范围。
异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后,可享受异地就医直接结算服务。
国家医保接口改造实施方案一、背景近年来，我国医疗保障体系不断完善，医保基金的管理和使用也日益重要。
为了提高医保信息化管理水平，加强医保基金监管，国家决定对医保接口进行改造，以实现更加高效、便捷的管理和监控。
二、改造目标1. 提高数据传输效率：通过改造医保接口，实现医保信息的快速传输和处理，提高数据传输效率，缩短结算周期，减少数据传输错误率。
2. 增强数据安全性：加强医保接口的安全防护措施，保障医保信息的安全传输和存储，防止数据泄露和篡改。
3. 优化接口功能：改造后的医保接口将具备更加灵活的功能，能够适应不同医疗机构的需求，提高接口的适用性和通用性。
4. 强化监管能力：新的医保接口将能够实现对医保数据的实时监控和分析，提高监管效能，及时发现和解决问题。
三、改造方案1. 技术升级：对医保接口的硬件和软件进行升级，采用更先进的技术手段，提高接口的稳定性和处理能力。
2. 数据加密：对医保数据进行加密处理，确保数据传输和存储的安全性，防止数据被非法获取和篡改。
3. 接口优化：优化医保接口的数据结构和传输协议，提高数据传输效率，降低数据传输错误率。
4. 增加监管功能：改造后的医保接口将增加监管功能模块，实现对医保数据的实时监控和分析，提高监管效能。
5. 强化安全防护：加强医保接口的安全防护措施，包括防火墙、入侵检测系统等，保障医保数据的安全传输和存储。
四、实施步骤1. 确定改造计划：制定医保接口改造的详细计划和时间表，明确改造的目标和任务。
2. 技术准备：准备改造所需的硬件设备、软件系统和安全防护设施，确保改造顺利进行。
3. 系统测试：对改造后的医保接口进行系统测试，验证其稳定性、安全性和功能完整性。
4. 人员培训：对医疗机构相关人员进行医保接口使用培训，确保他们能够熟练操作和管理改造后的接口。
5. 接口切换：逐步将医保接口切换至改造后的系统，确保医保信息的连续传输和管理不受影响。
五、预期效果1. 数据传输效率提高：改造后的医保接口能够实现更快速的数据传输和处理，缩短结算周期，提高工作效率。
一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
注：1、以上技术参数要求中带“★”的技术参数为关键技术参数，各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。
2、HIS接口套件
（1）事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。
（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service 接口和视图接口实现。
为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。
3、其他要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。
2、要求和日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。
二、配套设备
运行服务器一台参数如下。
