CIN的分级及宫颈癌的分期--WHO分类

2020年WHO第五版子宫颈肿瘤组织学分类鳞状上皮肿瘤 (squamous epithelial tumours)鳞状上皮化生（Squamous metaplasia）萎缩（Atrophy）尖锐湿疣（Condyloma acuminatum）低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion)宫颈上皮内肿瘤，1级（Cervical intraepithelial neoplasia，grade 1 CIN 1）高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion)宫颈上皮内肿瘤，2级（Cervical intraepithelial neoplasia，grade 2 CIN 2）宫颈上皮内肿瘤，3级（Cervical intraepithelial neoplasia，grade 3 CIN 3）鳞状细胞癌，HPV相关型(squamous cell carcinoma, HPV-associated)鳞状细胞癌，HPV无关型(squamous cell carcinoma, HPV-independent)鳞状细胞癌，非特指型(squamous cell carcinoma, NOS)良性腺体病变Benign glandular lesion宫颈息肉(endocervical polyp)米勒源性乳头状瘤(müllerian papilloma)子宫颈腺囊肿(Nabothian cyst)隧道样腺丛(tunnel clusters)微腺体增生(microglandular hyperplasia)分叶状宫颈内膜腺体增生(lobular endocervical glandular hyperplasia)弥漫性层状宫颈内膜腺体增生(diffuse laminar endocervicalhyperplasia)中肾管残留及其增生(mesonephric remnants and hyperplasia) Arias-Stella反应(Arias-Stella reaction)宫颈内膜异位(endocervicosis)宫颈子宫内膜异位(endometriosis)输卵管子宫内膜样化生(tuboendometrioid metaplasia)异位前列腺组织(ectopic prostate tissue)腺体肿瘤及前期病变(glandular tumours and precursors)原位腺癌非特指型(adenocarcinoma in situ NOS）原位腺癌，HPV相关型(adenocarcinoma in situ, HPV-associated)原位腺癌，HPV无关型(adenocarcinoma in situ, HPV-independent)腺癌非特指型(adenocarcinoma，NOS）腺癌，HPV相关型(adenocarcinoma, HPV-associated)腺癌，HPV无关型，胃型(adenocarcinoma，HPV-independent，gastric type)腺癌，HPV无关型，透明细胞型(adenocarcinoma，HPV-independent，clear cell type)腺癌，HPV无关型，中肾型(adenocarcinoma，HPV-independent，mesonephric type)腺癌，HPV无关型，非特指型(adenocarcinoma，HPV-independent，NOS)子宫内膜样癌非特指型(endometrioid carcinoma NOS)癌肉瘤非特指型（carcinosarcoma NOS）腺鳞癌(adenosquamous carcinoma)黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）黏液性癌,非特指型(mucinous carcinoma，NOS)腺样基底癌(adenoid basal carcinoma)未分化癌，非特指型(carcinoma，undifferentiated，NOS)上皮和间叶混合性肿瘤(mixed epithelial and mesenchymal tumours)腺肌瘤(adenomyoma)中肾型腺肌瘤(mesonephric-type adenomyoma)颈管型腺肌瘤(endocervicl-type adenomyoma)腺肉瘤(adenosarcoma)癌肉瘤(carcinosarcoma)生殖细胞型肿瘤(germ cell tumours)生殖细胞型肿瘤非特指(germ cell tumours NOS)成熟性畸胎瘤非特指型（mature teratoma NOS）皮样囊肿非特指型（dermoid cyst NOS）内胚窦瘤Endodermal sinus tumour卵黄囊瘤(yolk sac tumour)绒毛膜癌（choriocarcinoma）。

宫颈活检评分标准
宫颈活检（也称为宫颈碎片检查）是一种用于检测宫颈疾病或评估宫颈细胞变化的医疗程序。

活检的结果通常通过评分标准进行解释，以指导医生对患者的治疗和管理。

以下是宫颈活检评分标准的一些常见系统：
1.CIN分级系统：CIN是宫颈上皮内瘤样病变（Cervical
Intraepithelial Neoplasia）的缩写，它分为三个级别：
•CIN I：轻度宫颈上皮内瘤样病变，通常被认为是轻度的细胞异常。

•CIN II：中度宫颈上皮内瘤样病变，涉及到宫颈上皮更多的深层细胞。

•CIN III：重度宫颈上皮内瘤样病变，通常被视为高度的细胞异常，可能是癌前病变。

2.Bethesda系统：这个系统用于解释宫颈细胞学检查和宫颈活
检的结果，它包括以下几个主要类别：
•非典型鳞状细胞（ASC）：细胞异常的指示，分为ASC-US （不典型鳞状细胞-不明显的意义）和ASC-H（不典型鳞
状细胞-不能排除高度病变）。

•高级别鳞状上皮内瘤样病变（HSIL）：包括CIN II、CIN III 和更高级别的宫颈病变。

•低级别鳞状上皮内瘤样病变（LSIL）：通常包括CIN I。

•酵母样真菌感染等其他结果。

3.Ridder评分法：Ridder评分法主要用于评估活检样本中的宫
颈腺样结构，根据结构的异常程度给出分数，进而指导治疗和随访。

这些评分标准的选择通常由医生或病理学家根据实际情况进行，不同的医疗机构和地区可能使用略有不同的系统。

对于具体的宫颈活检结果和评分，最好咨询您的医生，以便获得详细的解释和制定合适的治疗计划。

常见肿瘤及疾病WHO分类标准自治区人民医院病理科2006年8月一、消化系统WHO食道肿瘤组织学分类上皮性肿瘤鳞状上皮乳头状瘤上皮内肿瘤鳞状上皮腺性（腺瘤）癌鳞状细胞癌疣状（鳞）癌基底细胞样鳞状细胞癌梭形细胞（鳞）癌腺癌腺鳞癌黏液表皮样癌腺样囊性癌小细胞癌未分化癌其他类癌非上性肿瘤平滑肌瘤脂肪瘤颗粒细胞瘤胃肠间质瘤良性不确定性恶性平滑肌肉瘤横纹肌肉瘤Kaposi肉瘤恶性黑色素瘤其他继发性肿瘤WHO胃肿瘤组织学分类上皮性肿瘤上皮性肿瘤－腺瘤癌腺癌肠型弥漫型乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他类癌（高分化内分泌肿瘤）非上皮性肿瘤平滑肌瘤神经鞘瘤颗粒细胞瘤血管球瘤平滑肌肉瘤胃肠间质瘤良性不确定恶性潜能恶性Kaposi肉瘤其他恶性淋巴瘤边缘区Ｂ细胞ＭＡＬＴ型淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤其他继发性肿瘤WHO小肠肿瘤组织学分类上皮性肿瘤腺瘤管状绒毛状管状绒毛状上皮内肿瘤（异型增生）伴慢性炎性病变低级别腺上皮内肿瘤高级别腺上皮内肿瘤癌腺癌黏液腺癌印戒腺癌小细胞癌鳞状细胞癌腺鳞癌髓样癌未分化癌类癌（高分化内分泌肿瘤）胃泌素细胞瘤，功能性（胃泌素瘤）或无功能性生长抑素细胞瘤ＥＣ细胞，５－羟色胺生成性肿瘤Ｌ细胞，胰高血糖素样肽和ＰＰ／ＰＹＹ生成性肿瘤混合性类－腺癌神经节细胞性副神经节瘤其他非上皮性肿瘤脂肪瘤平滑肌瘤胃肠间质瘤平滑肌肉瘤血管肉瘤Kaposi肉瘤其他恶性淋巴瘤免疫增生性小肠病（包括 重链病）西方型B细胞性MALT淋巴瘤套细胞性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤T细胞淋巴瘤肠病相关性非特异性其他继发性肿瘤息肉增生性（化生性）Peutz-Jeghers幼年性肝细胞癌分化程度分级Ⅰ级：癌细胞呈多边形，梁索状排列，胞质丰富嗜酸性，核圆形而规则，与正常肝细胞较为相似。

Ⅱ级：癌细胞出现轻度异型，胞质略呈嗜碱性，核体积及核浆比有所增大，核分裂增多。

宫颈癌诊治规范宫颈癌的发展具有明显的阶段性。

宫颈癌的早期诊治，主要是针对癌前病变，即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）。

宫颈上皮内瘤变包括宫颈非典型增生(cervical dysplasia)及子宫颈原位癌(carcinoma in situ ,CIS)，这两者的上皮变化性质相同，程度不同。

根据细胞异常的程度将CIN分为三级，CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生，CIN2级相当子宫颈中度非典型增生，CIN3级相当子宫颈重度非典型增生和(或)子宫颈原位癌。

1.CIN1（轻度非典型增生）异型性细胞局限在鳞状上皮细胞层的下1/3。

2.CIN2（中度非典型增生）异型性细胞占鳞状上皮细胞层的下2/3。

3.CIN3（重度非典型增生）异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层，为CIN3。

如果累及全部鳞状上皮细胞层，但未突破基底膜，未侵犯间质，则为原位癌。

过去30年，人们一直认为从CIN发展到浸润性宫颈癌需要一个漫长过程，且从CIN1，CIN2，CIN3逐步发展，CIN的最初分级也源于这种观点。

实际上，大多数CIN2，CIN3的妇女未经过CIN1的形态学阶段，同时与高危型HPV密切相关。

而CIN1在细胞病理形态和阴道镜下的改变与HPV感染难以区别。

因此，目前一些学者认为：CIN2，CIN3是真正的癌前病变，CIN1仅是自限性性传播感染过程中的形态学表现。

CIN1、CIN2和CIN3发展为癌的危险性分别为15%、30%和45%；甚至CIN1和CIN2可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN3（或原位癌）阶段。

从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右。

这将是重要的不可忽视的时间。

所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。

一、宫颈上皮内瘤变的早期诊断(一) 碘试验1．目的：针对CIN患者，主要是识别宫颈病变的区域，提供活检取材部位。

2．原理：正常的宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后着色，如果不着色，则为阳性。

通过几十年研究已经明确了宫颈癌的发生与高危HPV病毒感染密切相关，随着宫颈癌筛查的广泛开展，明显降低了宫颈癌的发病率，很多早期宫颈癌及癌前病变被发现，准确的病理诊断及分级对于临床下一步的治疗及处理至关重要。

近年来，有关宫颈癌前病变的命名及分类发生了一些变化，本文将重点介绍这些变化以及对于病理诊断及临床处理上的影响。

一、宫颈鳞状上皮癌前病变目前我们对于宫颈鳞状细胞癌癌前病变使用最广泛的病理诊断术语是宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，并且将其分为三级，即：CIN1，CIN2和CIN3。

其中CIN3级包括了以往的鳞状上皮重度不典型增生与原位癌(carcinoma in situ，CIS)，这一命名系统旨在描述宫颈鳞状上皮由异常增生向癌变方向发展的连续性形态学改变过程。

从2003年WHO分类正式推出，应用已经10余年了，虽然CIN命名系统较好的指导了临床下一步的处理，但是在应用中也发现了一些问题。

首先，CIN诊断术语将其定义为瘤变(neoplasia)，即认为无论其分级如何，都是肿瘤性病变。

但是，实际上在HPV感染所导致鳞状上皮病变中，有相当一部分是一过性感染(如CIN1级病变)，它们大多为自限性且可消退。

因此，将它们统称为“瘤变”并不合适，特别是当临床医生以及患者不能理解病变的真正性质时，可能会导致过度治疗以及患者不必要的精神负担。

其次，在病理诊断中，对于CIN2级病变诊断的重复性较差，也就是说不同病理医生之间，或是同一名医生在不同时间对于CIN2级病变的诊断差异性较大(Kappa值低)，有文献报告，不同病理医生对于CIN2级病变的诊断一致性仅为43%。

此外，从细胞学筛查诊断上，宫颈细胞学涂片的分级系统(Bethesda系统)对于鳞状上皮病变采用的是两级分类。

基于以上的考虑，近年来逐渐在国际上倾向采用更加简单的两级分类法对宫颈鳞状上皮癌前病变进行描述和诊断。

宫颈癌筛查 cin分级标准
宫颈癌筛查中的CIN分级标准，主要依据病变的严重程度，可以分为CIN1级、CIN2级和CIN3级。

1. CIN1级：属于病变的早期，主要表现为宫颈部位轻度和轻度不典型增生。

细胞学的检查显示，不成熟的异形细胞局限于上皮厚度的下1/3，具体表现为细胞核增大，核质比例略增大，核染色质稍加深，核分裂相少，细胞极性紊乱。

2. CIN2级：属于病变的中期，相当于中度不典型增生症状。

不成熟非典型
细胞局限于上皮的下2/3，细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂相较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。

3. CIN3级：属于病变的较严重阶段，也相当于重度不典型增生和原位癌。

上皮全层几乎都为不成熟非典型细胞，但表层细胞的密度稍低或可见1~2
层与表面平行的扁平细胞。

重度非典型增生是指异型细胞超过上皮层的2/3，而原位癌则是指异型细胞达全层，此时细胞的异型性较CIN2级更明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像。

以上内容仅供参考，如需更多信息，建议查阅相关文献或咨询专业医生。

干货来袭！WHO宫颈癌分类分期宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。

原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。

近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。

一、病理类型常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型：1、鳞癌：按照组织学分化分为Ⅲ级。

Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。

2、癌：占宫颈癌15%～20%。

主要组织学类型有2种。

①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。

可分为高、中、低分化腺癌。

②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。

癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。

3、腺鳞癌：占宫颈癌的3%～5%。

是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。

癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

二、检查1、宫颈刮片细胞学检查：是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。

2、宫颈碘试验：正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。

在碘不染色区取材活检可提高诊断率。

3、阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS 分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。

4、宫颈和宫颈管活组织检查：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。

所取组织应包括间质及邻近正常组织。

宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

5、宫颈锥切术：适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。

可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。

三、诊断根据病史、症状、妇科检查和/或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。

膜或直肠黏膜 ⅣB 远处转移
还需做哪些辅助检查帮助诊断？
教学查房-宫颈CIN
血常规 尿常规 大便潜血 排胸片以排除肺部转移 膀胱镜 直肠镜 B超 CT MRI 淋巴管造影 静脉肾盂造影 消化道造影 鳞状细胞癌相关抗原（Scc）测定
应与哪些疾病鉴别？
教学查房-宫颈CIN
应与哪些疾病鉴别
患者可能的诊断是什么？
教学查房-宫颈CIN
子宫颈细胞学检查
重
复
TBS分类
检
查
阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL
不满意涂片
阴性
二年内每 3~6月复查
阳性
定期 复查
阴道镜检及组织活检 （或颈管诊刮，HPV检查）
教学查房-宫颈CIN
CIN,宫颈不典型增生及脱落细胞形态教学Fra bibliotek房-宫颈CIN
教学查房-宫颈CIN
本病历的主要临床特点（诊断依据）是：
1 临床表现：阴道不规则出血 2 专科查体：宫颈菜花状病灶直径6cm，
四周穹窿变浅；宫体中位，常大，三合 诊左侧主骶韧带增厚缩短变硬，未达盆 壁；右侧主骶韧带略增厚。 3 TCT：HSIL 4 阴道镜下宫颈活检病理回报宫颈粘液腺 癌
教学查房-宫颈CIN
教学查房
教学查房-宫颈CIN
查房内容： 宫颈病变的诊断与治疗
病例： 妇B-加2床 妇B-4床
教学查房-宫颈CIN
目的和要求
掌握宫颈病变早期诊断方法、 临床分期及治疗原则
教学查房-宫颈CIN
刘果鱼病史
患者***，女，56岁，主因“阴道不规则 出血半年”入院。
现病史由同学汇报：
教学查房-宫颈CIN
教学查房-宫颈CIN
全子宫切除

巴氏 IV级：高度可疑癌。

细胞有恶V级：癌。具有典型的多量癌细胞。
(2 )液基细胞涂片法
TBS分类法及其描述性诊断内容： 1）感染 2）反应性细胞改变：对炎症、损伤、放疗和化疗、 宫内节育器、激素的反应等 3）鳞状上皮细胞异常： A、不能明确诊断意义的非 典型鳞状细胞 (ASCUS) B、鳞状上皮低度病变（LSIL）:包括轻度异型 即CIN） I 级 C、鳞状上皮内 高度病变(HSIL): 包括中度异型, 重度异型即CIN II 级, CIN III 级和原位癌. D、鳞状细胞癌(SCC).
胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长， 至子宫颈外口与子宫颈管柱状上皮相邻，称此交界 部为原始鳞-柱交界部。
在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱 状上皮由原始鳞柱 交接部内侧向子宫颈口方向 逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部
称为生理性鳞柱交接部 原始鳞-柱交界部 生理性鳞柱交接部
移行带（宫颈癌好发部位） 转换区
四、转移途径 Routes of the spread
• 三种：1.直接蔓延 Direct extension最常见
2.淋巴转移 Lymphatic metastasis 3.血行转移 Blood vessel teransport
宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道 转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈向两 侧达宫旁、主韧带和盆壁组织。向下累 及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。 很少向上累及宫腔。
•
•
子宫颈上皮内瘤变 (CIN) :是与子宫颈侵 润癌密切相关的一组子宫颈病变. CINⅠⅡⅢ---原位癌，反映了子宫颈癌发生发展中的连 续过程。 年龄：25—35岁. 意义：及时治疗高级别病变，是预防子宫 颈癌行之有效的措施。

一、范围二、术语与定义三、缩略语CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变CTV：（clinical target volume）临床靶区LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术PTV：（planning target volume）计划靶区图1 子宫颈癌诊断与治疗流程（一）高危因素。

（二）症状。

（三）体征。

妇科检查是临床分期的最重要手段。

（四）辅助检查。

报告格式：b.诊断总的范围c.描述性诊断标本量对诊断评价的意义：评价满意评价满意但是受限于---（具体原因）评价不满意（具体原因）诊断总的范围（最适的）：正常范围内良性细胞学改变：见描述性诊断上皮细胞特殊：见描述性诊断描述性诊断：良性细胞学改变感染-滴虫阴道炎-其它与下列因素有关的反应性细胞学改变：-放疗-其它上皮细胞特殊：鳞状上皮细胞：·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞* ·鳞状上皮内低度病变包含：- HPV+ *-轻度非典型增生/CIN1·鳞状上皮内高度病变包含：-中、重度非典型增生·鳞状细胞癌腺上皮细胞：·子宫内膜腺癌·子宫外腺癌·腺癌，非特异性·与年龄与病史相符的激素水平模式·与年龄与病史不相符的激素水平模式;特异性（NOS）·不能评价的激素水平;特异性CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌*不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或者癌。

+ HPV感染的细胞学改变包含在低度鳞状上皮病变内。

3．腔镜检查4．影像学检查（5）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。

5．肿瘤标志物检查（一）子宫颈癌的组织学分类。

WHO子宫颈癌组织学分类（2003）上皮性肿瘤鳞状上皮肿瘤及其癌前病变鳞状细胞癌，非特殊类型8070/3 角化型8071/3非角化型8072/3基底细胞样8083/3疣状8051/3湿疣状8051/3乳头状8052/3淋巴上皮瘤样8082/3鳞状上皮移行细胞癌8120/3早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌8076/3 鳞状上皮内肿瘤宫颈鳞状上皮内肿瘤(CIN)3级8077/2原位鳞状细胞癌8070/2良性鳞状上皮病变尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤8052/0纤维上皮性息肉腺上皮肿瘤及其癌前病变腺癌8140/3 粘液腺癌8480/3宫颈型8482/3肠型8144/3印戒细胞型8490/3微小偏离型8480/3绒毛腺型8262/3 子宫内膜样腺癌8380/3透明细胞腺癌8310/3浆液性腺癌8441/3 中肾管型腺癌9110/3早期浸润性腺癌8140/3原位腺癌8140/2腺体不典型增生良性腺上皮病变苗勒氏管源性乳头状瘤宫颈管内膜息肉其他上皮性肿瘤腺鳞癌8560/3 毛玻璃细胞亚型8015/3腺样囊性癌8200/3腺样基底细胞癌8098/3神经内分泌肿瘤类癌8240/3非典型类癌8249/3小细胞癌8041/3 大细胞神经内分泌癌8013/3 未分化癌8020/3间叶性肿瘤与肿瘤样病变平滑肌肉瘤8890/3子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性8931/3未分化宫颈管肉瘤8805/3葡萄状肉瘤8910/3 腺泡状软组织肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3恶性外周神经鞘肿瘤9540/3 平滑肌瘤8890/0生殖道型横纹肌瘤8905/0手术后梭形细胞结节上皮与间叶混合性肿瘤癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）8980/3 腺肉瘤8933/3 Wilms肿瘤8960/3腺纤维瘤9013/0腺肌瘤8932/0黑色素细胞肿瘤恶性黑色素瘤8720/3蓝痣8780/0杂类肿瘤生殖细胞型肿瘤卵黄囊瘤9071/3表皮样囊肿9084/0成熟性囊性畸胎瘤9080/0淋巴造血组织肿瘤恶性淋巴瘤(特殊类型)白血病（特殊类型）继发性肿瘤局部淋巴结（N ）Nx ：局部淋巴结无法评估N0：没有局部淋巴结转移N1：有局部淋巴结转移远处转移（M ）Mx ：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移CIN 分级CIN2（中度非典型增生） 细胞异型性明显，排列较紊乱，特殊增殖细胞占据上皮层下2/3。

鉴别诊断
慢性宫颈炎、 宫颈结核、宫颈乳头状瘤 宫颈部子宫内膜异位症、宫颈湿疣、宫颈妊娠流产 湿疣
炎症
宫颈癌处理
1． 微小浸润癌 （1）IA1期 推荐进行经腹或经阴道全子宫切除术。如 果同时存在阴道上皮内瘤变（VAIN），应 该切除相应的阴道段。 如果病人有生育要 求，可行宫颈锥切，术后4个月、10个月随 访追踪宫颈细胞学涂片（Pap smear）。如 果两次宫颈细胞学涂片均阴性，以后每年 进行一次宫颈涂片检查。
宫颈癌 （cervical cancer）
曾令珊 伊犁州妇幼保健院妇科
概况
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一， 它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最 常见的恶性肿瘤。据世界范围内的统计,每 年大约有50万左右的宫颈癌新发病例,其中 80%在发展中国家，我国为13.5万,每年约 有3万名妇女死于宫颈癌，宫颈癌是发展中 国家妇女死亡的主要原因之一。
组织病理学
• 宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是与宫颈浸润癌密切相 关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发 展中的连续过程。高危HPV感染为CIN发生 的首要原因。
CIN病理诊断与分级
• CINⅠ：即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核 增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂 相少，细胞极性保存。 • CINⅡ：即中度不典型增生。上皮下1/3～2/3层细 胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂 相较多，细胞极性尚存。 • CINⅢ：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞 几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核 质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分 裂相增多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。
T1
T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2

宫颈癌
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 宫颈癌局限于子宫
T1a 仅镜下诊断为浸润癌，间质浸润深度不超过 5mm，宽度不超过 7mm T1a1 间质浸润深度不超过 3mm，宽度不超过 7mm
T1a2 间质浸润深度超过 3mm，但不超过 5mm，宽度超过 7mm
T1b 临床可见的病灶局限于子宫颈或镜下病变超过 T1a
T1b1 临床可见的病灶小于或等于 4cm
T1b2 临床可见的病灶大于 4cm
T2 浸润范围超过子宫，但未及盆壁或阴道下 1/3
Ta 无宫旁浸润
T2a1 临床可见的病灶小于或等于 4cm
T2a2 临床可见的病灶大于 4cm
T2b 有宫旁浸润
T3 侵及盆壁和/或下 1/3 阴道，和/或导致肾积水或无功能肾
T3a 侵及下 1/3 阴道，未到达盆壁
T3b 到达盆壁或引起肾积水或无功能肾
T4 侵及膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 远处转移
分期：
0期：Tis N0 M0ⅠA1期：T1a1 N0 M0ⅠA2期：T1a2 N0 M0ⅠB期：T1b1 N0 M0
T1b2 N0 M0ⅡA期：T2a1 N0 M0
T2a2 N0 M0ⅡB期：T2b N0 M0ⅢA期：T3a N0 M0ⅢB期：T3b any M0
T1-3 N1 M0ⅣA期：T4 any M0ⅣB期：任何T 任何N M1（UICC/AJCC第七版）。

CIN诊断“三阶梯式”——细胞学、阴道镜、组织病理学检查巴氏五级分级Ⅰ级：正常：未见异常细胞.Ⅱ级：炎症：发现异常细胞,但均为良性.Ⅲ级：可疑：发现可疑恶性细胞.（1）性质不明细胞.（2）细胞形态明显异常,难于肯定其良,恶性,需要近期复查核实.（3）未分化或退化的可疑恶性细胞与恶性裸核.Ⅳ级：高度：发现待证实的癌细胞（高度可疑的恶性细胞）,具有恶性特征但不够典型;或更典型但数目太少,需要复核,例如高度可疑的未分化或退化癌细胞,或少数低分化癌细胞.Ⅴ级：恶性：发现癌细胞,其恶性特征明显或数目较多,可作互相比较以确定为恶性者,例如高分化的鳞癌或腺癌细胞;成群未分化或低分化癌细胞TBS的内容TBS诊断，包括4个部分。

对涂片的满意程度分为满意，基本满意，不满意。

良性细胞改变。

1、感染滴虫感染，霉菌性感染，形态学似嗜血杆菌感染，形态学似放射菌感染，形态学似人乳头状瘤病毒感染，形态学似单纯疱疹病毒感染。

2、反应性该变炎症（包括典型修复细胞的出现）萎缩性改变及炎症，放疗后改变，放置宫内节育器的反应及其他。

上皮细胞的异常改变1、鳞状上皮细胞①没有明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）及不能排除高度上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）②低度鳞状上皮内病变（LSIL）。

（病理——HPV感染及CIN I）③高度鳞状上皮内病变（HSIL）。

（病理——CIN II、CIN III、原位癌、鳞癌）。

2、腺上皮细胞①没有明确诊断意义的不典型腺体上皮细胞（AGC），倾向于瘤变②原位腺癌（宫颈管）。

③宫颈腺癌；子宫内膜癌；子宫外的腺癌；来源不明的腺癌。

ASCCP：新指南与以往不同之处：1 对于缺乏宫颈管细胞的细胞学标本，只要细胞学报告的结果是阴性，不必近期复查。

2. 宫颈管诊刮确诊的CIN I，只按照普通的CIN I 管理，不必按照以往的阳性ECC 去处理。

3 细胞学结果报告“不满意”，即使HPV阴性，也要复查细胞学。

二、-治疗-*超过60%的CIN1病变在2年内可自然消退，如-病情持续存在或进展，应予以治疗。治疗包括-破 治疗和切除性治疗-*1.破坏治疗主要用于阴道镜检查满意的CIN1-患者，治疗方法有冷冻、激光和电凝-米-无 取组织送病检，存在一定的风险，有-可能漏诊宫颈早期浸润癌。因此治疗前必须严-格评估-*CN1的处理
米-宫颈癌对妇女健康的威胁仅次于乳腺癌。-近年由于人乳头瘤病毒HPV感染的增多，-临床观察发现宫颈癌的发病 有增加，且年-龄越来越年轻化。-由于CIN发展形成宫颈浸润癌的病程较-长，因此，对CN的患者及时早期诊断、 积极有效治疗及系统随访是降低宫颈癌发-病率的关键。
*宫颈病变诊断术语的变化-不典型增生-CIN-TBS细胞-CIN组织学分类-原位癌-名称-学分级-轻度不典 增生-CIN1-LSIL-Low-grade-中度不典型增生-CIN2-HSIL-High-grade C N2-重度不典型增生-CIN3-High-grade CIN3-浸润癌
最远的宫颈腺开口-转化区-新鳞柱交界-原始鳞柱交界-柱状上皮区-化生鳞状上皮区-原始鳞状上皮区-*宫额转化
*CN1是基底细胞的损害.异常增生的细胞仅-限于上皮层的下1/3。-以往推荐的CN1的处理存在过度治疗且临 -实践有很大的可变性。-*CN1的处理
*2006年9月，美国阴道镜和宫颈病理学会-ASCCP会议对CIN的诊断和治疗进行了较多-修改，放宽了CI 1随访观察范围-*有学者认为宫颈细胞学诊断为ASCUS/LSIL-者，无论阴道镜检查是否满意，被推荐的治方案是定期严密随访-兴CIN1的处理
兴一、随访-*HPV感染与宫颈癌及其癌前病变的发展有着密切-的关系-*对CN1患者的随访建议有3种：-*① 12个月行高危HPV检测和（或）阴道镜检查，-如阴性每年行细胞学检查；如HPV持续阳性或存-在ASCUS, SL应行阴道镜检查，根据阴道镜结-果进行相应治疗。若HPV16或18阳性，应立即-行明道镜检查-*CN1的 理

宫颈癌与癌前病变规范化诊疗指南（试行）1 范围本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则与治疗方案。

适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对宫颈癌的诊断和治疗。

2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。

宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。

此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。

宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。

3 缩略语下列缩略语适用于本标准。

3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原1253.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术3.7 PTV （planning target volume）计划靶区3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌与癌前病变的首要因素。

高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。

5.2 症状癌前病变与宫颈癌早期可无任何症状。

常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。

5.3 体征视诊应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道与宫颈。