手术讲解模板:鼻内病损切除术
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名称:鼻窦炎主诉:双侧间断性头痛、鼻堵5年余,加重1年现病史:患者5年前感冒后出现双侧头痛,额部较为明显,性质为深部钝痛,伴有双侧间断性鼻堵,流脓涕等症状,在当地医院就诊,诊为“鼻窦炎”,经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗。
患者近一年来头痛、鼻堵渐加重,伴流黄脓涕,头昏、嗅觉下降。
无涕中带血、视力改变病史。
今为进一步治疗来我院就诊,以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。
病程中饮食、大小便无异常,体重无明显改变。
既往史:平素健康状况良好,否认先天性疾病病史,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:于原籍,未去过外地,无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统:脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查:耳部检查:双耳对称,耳郭及外耳道无异常,无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查:外鼻无畸形,皮肤无红肿,前额部疼痛,鼻腔内有大量脓性分泌物,鼻腔高度肿胀,双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
咽喉部检查:扁桃体I°突出,表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查:见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血,运动好。
颈部检查:颈软无压痛,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结。
辅助检查:鼻窦CT:双侧全组鼻窦高密度影。
诊断依据:1.中年患者,慢性病程,“双侧间断性头痛、鼻堵5年余,加重1年”主诉入院。
2.专科查体:鼻部检查:外鼻无畸形,皮肤无红肿,前额部疼痛,鼻腔内有大量脓性分泌物,鼻腔高度肿胀,双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
3.辅助检查:鼻窦CT:双侧全组鼻窦高密度影。
鉴别诊断:1.副鼻窦囊肿:常见粘液囊肿和粘膜下囊肿。