矿山安全标准化记录表格模板

安全管理记录表清单记录表编号说明：“A－B－C”中，A对应体系文件的元素编号，B为对应A元素中第几个项目编号；C为同项目中的表格序号。

安全生产目标制订、修订记录表（1－1－1）填表说明：1、“类别”、“会议决议”在括号中填√。

2、此表在‘安全生产目标’的制订时填写一次，一般每年修订一次，修订时再填写。

安全生产目标沟通、回顾记录表（1－1－2）填表说明：1、“类别”和“活动形式”，在括号中填√。

2、在安全目标制订前、后，分别“沟通”记录一次，年底再填写‘回顾’记录一次，每年共三次记录。

安全生产目标评审记录表（1－1－3）注：每年在安全目标制订后评审记录一次。

安全生产目标考核、监测记录表（1－1－4）2、考核结果应与经济或奖惩挂钩并兑现。

安全生产承诺制订、修订记录表（1－2－1）填表说明：1、“类别”、“会议决议”在括号中填√。

2、此表在‘安全生产承诺’的制订时填写一次，一般每年修订一次，修订时再填写。

员工安全生产意识调查表（2－1－1）管理层安全生产意识调查表（2－1－2）（管理人员填写）注：每年调查一至二次，每人每次填写一张。

法律法规规章标准登记表（2－2－1）填表说明：1、“有效性”，只填写两种情况：有效，失效。

2、“传达方式”按五种情况填写：1-培训2-张贴3-管理手册4-会议传达5-传阅。

安全生产法律法规评审记录表（2－2－2）安全生产法规更新记录表（2－2－3）法律法规融入标准化体系评审记录表（2－3－1）填表说明：评审情况在（）中打“”。

在标准化体系文件制订后评审记录一次。

以后每年评审记录一次。

员工法律法规教育培训记录表（2－3－2）记录人：填表说明：1、培训方式在（）中打“”。

2、每次法律法规培训学习，分别记录一次，每季应学习记录一次。

安全生产会议记录表（3－1－1）填表说明：1、“会议意见”在括号中填√。

2、每次会议都要有记录，矿级安全会议一般每季或每月召开一次，场级安全会议每月一次，使用同样的记录表分别记录。

更改记录序号文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改安全生产方针征集表年月日姓名单位岗位目的要求安全生产方针内容安全生产目标与指标讨论调查表单位：年月日主持人记录人要求讨论内容安全生产目标与指标分配（见附表）参加讨论人数人同意人数人不同意人数人建议内容单位：年月日序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议考评人：审核人：年月日序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新考核单位：考核人员：法律法规及其他要求符合性检查表文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进检查人：年月日文件更新登记表文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注记录人：法律法规及其他要求更新表原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间记录人：年月日员工安全法律法规意识调查表姓名单位职位（岗位）你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？评价得分及评语：评价人：日期：安全生产部会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容安全部会议纪要落实情况反馈表年月日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期记录人：审核人：安全例会会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容主要负责人、安全管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注报告书报告时间报告人员所在单位所在岗位接收人员安全事项内容：单位意见：年月日调查处理表（年第号）调查时间调查人员安全事项内容：调查情况：处理情况：主管领导批示：年月日员工参与安全活动记录表活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位活动评价：评价人：主要负责人参加安全活动记录活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位职务序号参加人单位职务活动评价：评价人：安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果负责人（签字）：外部联系对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项编制单位：年月日外部联系与内部沟通记录沟通部门反馈部门沟通内容：反馈内容：沟通结果及落实情况：沟通人：日期：反馈人：日期：安全生产合理化建议登记表姓名工作单位工作岗位现状分析：实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：基层单位审核意见年月日矿领导审核意见年月日年月日评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容编制人：批准人：年月日参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求系统管理评审结论编制：审核：供应商信息年月日名称地址公司法人联系人电话供应范围序号各种资质有效期供应期间安全表现评估填表人：审核人：承包商信息年月日名称地址公司法人联系人电话承包范围序号各种资质有效期承包期间安全表现评估填表人：审核人：文件发放纪录表行政文件〔2010〕号安标编号文件标题发放人抄送份存档份序号接收单位接收人领取份数发放日期原文件是否已收回123456789101112131415161718(共份)员工认可与奖惩登记表序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期填表人：批准人：危险源清单序危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人号登记人：审核人：危险源检查表单位：危险源名称检查时间检查人检查项目主要变化情况存在问题处理措施备注记录人：单位负责人：危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（√、×）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌透水冒顶片帮放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否存在（√、×）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害填写人：审核人：危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施填写人：审核人：特种作业人员台帐单位：序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注记录人：年月日安全培训教育计划表年月日项目培训部门培训目标培训大纲培训时间培训内容培训方式培训教材考核方式职工安全教育培训登记表序号日期单位姓名性别年龄文化程度培训内容培训形式成绩备注安全教育、培训情况统计表单位：年月份序号内容应教育人数（人）实参加人数（人）教育次数（次）考核合格教育培训率%累计教育次数（次）累计参加人数（人/次）备注制表人：报送日期：年月日教育培训记录时间教育人培训地点培训种类学时记录人被教育人教育培训情况企业职工安全教育培训档案姓名：单位：年月日概况姓名姓别年龄文化程度照片参加工作时间调入时间工种级别原工种级别从事本工种时间：工作单位：车间班组三级安全培训教育一、矿（厂）级安全教育教育内容：国家安全生产法律法规和方针政策；本矿概况；生产性质及特点；特殊危险场所；安全生产制度和规定；矿内外事故教训；安全基础知识。

全矿安全标准化记录清单要素 1 安全生产方针与目标编号：ZL•AB•J/AQ001安全生产方针记录表填表说明：1、“类别”和“传达方式”，在括号中填√。

2、“传达方式”中，若还有其他形式，可在空白处填写。

编号：ZL•AB•J/AQ002安全生产目标记录表要素 2 安全生产法律法规及其他要求编号：ZL•AB•J/AQ003法律法规和其他要求清单编号：ZL•AB•J/AQ004法律法规意识调查报告编号：ZL•AB•J/AQ005法律法规意识提升计划部门：时间：计划过程：计划所要达到的目标：计划完成时间：计划评估记录：编号：ZL•AB•J/AQ006员工法律法规需求调查表编号：ZL•AB•J/AQ007法律法规与其他要求更新记录要素 3 安全生产组织保障编号：ZL•AB•J/AQ008安全生产责任制更新记录编号：ZL•AB•J/PX009安全生产责任制培训台账编号：ZL•AB•J/AQ010安全生产领导小组会议纪要（安纪文号）会议时间：会议地点：会议主持人：参加会议人员：会议内容：1、上月安全形势总结2、上月安全生产领导小组会议的安全任务落实情况汇报3、领导的指示4、本月的安全生产工作布置5、其他安全事项报送单位：抄送单位：太白县鹦鸽镇自立白云石矿安委办公室年月日记录人：校对人：时间：安全生产委员会人员培训记录安全管理人员培训记录聘任书发放记录协商与信息交流表拒绝操作调查表文件审批表文件发放记录电子版文件发布审批表受控文件清单文件更改申请表单位：NO：填表日期：文件修改记录编号：No：编号：ZL•AB•J/AQ022文件销毁申请表单位：No:填表日期：编号：ZL•AB•J/AQ023记录销毁申请表单位：No:填表日期：编号：ZL•AB•J/AQ024特种人员统计表单位：No：填表日期：编号：ZL•AB•J/PX025特种作业人员培训记录编号：ZL•AB•J/AQ026相关方投诉处理记录编号：ZL•AB•J/RL027合理化建议单年月日编号：ZL•AB•J/RL028合理化建议记录年月日编号：ZL•AB•J/AQ029管理评审实施计划单位：No：填表日期：编号：ZL•AB•J/AQ030管理评审会议记录会议时间：会议地点：会议主持：参会人员：会议记录：编号：ZL•AB•J/AQ031管理评审报告单位：No：编制日期：审核日期：编号：ZL•AB•J/GX032供应商基本资料表编号：ZL•AB•J/GX033供方评价表供方名称：联系地址：联系人及电话：供应物资类别：供方性质：评分人：评分时间：年月日编号：ZL•AB•J/SC034承包商评价表承包商培训记录员工认可奖励记录编号：工余安全提升计划工余安全培训台账年月日工余事故分析报告要素 4 危险源辨识与风险评价编号：ZL•AB•J/AQ040环境因素清单编号：ZL•AB•J/AQ041重要环境因素清单。

青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准记录表格(Ａ版第0次修订）***:******:******:***2０１3年2月28日发布２01３年3月1日实施受控状态：受控编号:WＫK-AＱB/JL/JＹKＹ-2０１3更改记录安全记录清单有效文件清单文件借阅记录表前言为了使《青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准化手册》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账,形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各部室、单位均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作,对在使用过程中的问题,各部室、单位应及时反馈,并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各部室、单位在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求:1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容;２）打印时采用Ａ４纸面，手写时采用碳素笔填写,保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改,并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由公司安全环保部负责组织编制，公司下属各部室、单位根据管理职能和制度要求,对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核,最后由公司总经理批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归安全环保部。

JLBG—01—01安全生产方针征集表安全标准化办公室JＬBG—01—02安全生产目标与指标讨论调查表安全标准化办公室JＬBG—０１—0３安全生产目标和指标自评表各部门公用表格安全生产目标和指标考评表安全标准化办公室法律法规及其他要求符合性检查表安全标准化办公室ＪLBG—０1—０6文件更新登记表记录人:安全标准化办公室JLBG—01—07法律法规及其他要求更新表安全标准化办公室员工安全法律法规意识调查表安全生产委员会会议记录公室ＪLBG—01—１０安全生产委员会会议纪要落实情况反馈表记录人：审核人:安全生产领导小组JLBＧ—0１—1１安全例会会议记录第JLBG—01—１２主要负责人、安全管理人员台账安全标准化办公室ＪLＢG—0１—13员工参与安全活动记录表安全标准化办公室JＬBＧ—01—14主要负责人参加安全活动记录安全标准化办公室JLBG—０１—15安全投诉调查表安全标准化办公室JLBG—01—1６外部联系对象清单行政办公室JＬBG—0１—17外部联系与内部沟通记录行政办公室JＬBＧ—0１—18系统管理评审计划安全标准化办公室JLBG—０1—１9系统管理评审报告安全标准化办公室JLBG—0１—20供应商信息行政办公室JＬBＧ—０1—２1承包商信息行政办公室JLBG—01—２2员工工余安全管理提升计划行政办公室ＪLＢG—01—22会议签到表重大危险源清单登记人: 审核人：安全环保部ＪLBＧ—02—02重大危险源检查表记录人：单位负责人：安全环保部JＬＢG—02—０３危险源辨识与风险评价调查登记表(安全、设备）填写人：审核人：安全环保部JLBG—02—0４危险源辨识与风险评价调查登记表(职业危害）安全环保部JＬBＧ—02—05尾矿库危险、有害因素辨识及预防一览表安全环保部ＪLＢＧ—０2—06关键任务清单安全环保部JLBＧ—０２—07安全环保部JＬBG—02—０7编制/日期：审批／日期JLＢG—０２—０７纠正、预防措施实施、跟踪、验证记录表编制／日期: 审批/日期JLＢＧ—02—08隐患整改通知书JLBG—０2—０9隐患整改验收书JLBＧ—02—１0隐患治理登记台帐安全标准化办公室ＪＬBG—０2—11隐患排查整改表主管单位：主管领导:安全标准化办公室ＬBG—０３—0１特种作业人员台帐安全环保部安全培训教育计划表安全环保部员工安全教育培训登记表安全环保部JLＢG—０3—０4安全教育、培训情况统计表安全环保部ＪＬＢG—0３—05安全教育培训记录教育培训记录安全环保部。

尾矿库安全标准化记录表格(DOC110页)部门： xxx时间： xxx整理范文，仅供参考，可下载自行编辑青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准记录表格（A版第0次修订）编制人：张孟明审核人：沈民伟批准人：张代斌2013年2月28日发布 2013年3月1日实施受控状态: 受控编号:WKK-AQB/JL/JYKY-2013更改记录安全记录清单有效文件清单文件借阅记录表前言为了使《青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准化手册》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各部室、单位均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各部室、单位应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各部室、单位在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由公司安全环保部负责组织编制，公司下属各部室、单位根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由公司总经理批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归安全环保部。

JLBG—01—01安全生产方针征集表安全标准化办公室JLBG—01—02安全生产目标与指标讨论调查表安全标准化办公室JLBG—01—03安全生产目标和指标自评表各部门公用表格JLBG—01—04安全生产目标和指标考评表安全标准化办公室JLBG—01—05法律法规及其他要求符合性检查表安全标准化办公室JLBG—01—06文件更新登记表记录人：安全标准化办公室JLBG—01—07法律法规及其他要求更新表安全标准化办公室JLBG—01—08员工安全法律法规意识调查表JLBG—01—09安全生产委员会会议记录第页JLBG—01—10安全生产委员会会议纪要落实情况反馈表记录人：审核人：安全生产领导小组JLBG—01—11安全例会会议记录JLBG—01—12主要负责人、安全管理人员台账JLBG—01—13员工参与安全活动记录表安全标准化办公室JLBG—01—14主要负责人参加安全活动记录安全标准化办公室JLBG—01—15安全投诉调查表安全标准化办公室JLBG—01—16外部联系对象清单行政办公室JLBG—01—17外部联系与内部沟通记录行政办公室JLBG—01—18系统管理评审计划年月日安全标准化办公室JLBG—01—19系统管理评审报告年月日安全标准化办公室JLBG—01—20供应商信息年月日行政办公室JLBG—01—21承包商信息年月日行政办公室JLBG—01—22员工工余安全管理提升计划行政办公室JLBG—01—22会议签到表重大危险源清单登记人：审核人：安全环保部JLBG—02—02重大危险源检查表记录人：单位负责人：安全环保部JLBG—02—03危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年月日填写人：审核人：安全环保部JLBG—02—04危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位：姓名：年月日安全环保部JLBG—02—05尾矿库危险、有害因素辨识及预防一览表安全环保部JLBG—02—06关键任务清单安全环保部JLBG—02—07安全环保部JLBG—02—07编制/日期：审批/日期JLBG—02—07纠正、预防措施实施、跟踪、验证记录表编制/日期：审批/日期JLBG—02—08隐患整改通知书JLBG—02—09隐患整改验收书JLBG—02—10隐患治理登记台帐安全标准化办公室JLBG—02—11隐患排查整改表主管单位：主管领导：安全标准化办公室LBG—03—01特种作业人员台帐安全环保部安全培训教育计划表安全环保部员工安全教育培训登记表安全环保部JLBG—03—04安全教育、培训情况统计表安全环保部JLBG—03—05安全教育培训记录教育培训记录安全环保部JLBG—03—06企业员工安全教育培训档案姓名：单位：年月日。

矿山安全标准化记录表格精品管理制度、管理方案、合同、协议、一起学习进步前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我矿安全科负责组织编制，矿属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由矿长批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归矿安全科。

更改记录编号：BZH-JL-01-01 安全生产方针征集表年月日说明：1.支撑对象：南洺河铁矿《安全生产方针管理制度》；2.适用范围：南洺河铁矿安全生产方针的征集；3.要求：矿根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-JL-01-02安全生产目标与指标讨论调查表单位：年月日说明：1.支撑对象：南洺河铁矿《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：南洺河铁矿安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-JL-01-03安全生产目标和指标自评表单位：年月日考评人：审核人：说明1.支撑对象：南洺河铁矿《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：南洺河铁矿各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。

露天矿山安全生产标准化建设程序文件之四沐川县龙门溪矿业有限公司安全生产标准化记录表格支撑材料沐川县龙门溪矿业有限公司二〇一三年十二月目录1、安全生产目标和指标考评表........................................................................................... - 1 -2、法律法规及其他要求符合性检查表............................................................................... - 2 -3、安全生产领导小组会议记录........................................................................................... - 3 -4、员工认可与奖惩登记表................................................................................................... - 4 -5、危险源检查表................................................................................................................... - 5 -6、危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备)...................................................... - 6 -7、危险源辨识与风险评价调查登记表(职业危害）.......................................................... - 7 -8、危险、危害因素辨识及预防一览表............................................................................... - 8 -9、矿山现场安全检查表....................................................................................................... - 9 -10、特种作业人员台帐....................................................................................................... - 12 -11、职工安全教育培训登记表........................................................................................... - 13 -12、施工技术交底记录....................................................................................................... - 14 -13、设备台账....................................................................................................................... - 15 -14、需持证上岗人员清单................................................................................................... - 17 -15、劳动保护用品采购、发放记录................................................................................... - 18 -16、年度员工职业健康档案汇总表................................................................................... - 19 -17、工伤事故登记表........................................................................................................... - 20 -18、应急预案演练记录....................................................................................................... - 21 -19、事故、事件记录表....................................................................................................... - 22 -20、2013度安全生产费用使用计划.................................................................................. - 23 -21、法律法规、标准规范考核记录................................................................................... - 24 -22、设备设施定期维护记录............................................................................................... - 25 -23、承包商、供应商技术服务/安全生产表现评估记录表.............................................. - 26 -24、重大隐患治理台帐....................................................................................................... - 27 -25、2013年警示标志、报警设施、急救药箱、呼吸器检查、维护、保养记录.......... - 28 -前言为了使《安全生产标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求,对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理,规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账,形成了《安全生产标准化记录表格支撑材料》。