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传染病学病例讨论（一）一般情况：男性，28岁，未婚。
主诉：尿黄眼黄肤黄伴乏力纳差10余天。
现病史：约10余天前，无明显诱因出现尿黄、眼黄和肤黄，伴乏力纳差，食量减至原来的一半，间有恶心呕吐，呕吐物为所进食物，每次量不多，无咖啡渣样物，无明显腹痛，无呕血黑便，无反酸嗳气，无排白陶土样大便，无畏寒、发热。
近2天来出现腹泻，平均每日排黄色糊状便3-5次，每次量约50克，无粘液脓血便，体重无明显改变。
今为进一步诊治，拟诊“黄疸待查”收入院。
既往史：既往体健。
否认肝炎病史，否认结核、伤寒和细菌性痢疾病史，否认高血压和糖尿病病史，否认外伤、手术和输血史，否认损肝药物服用史，否认食物和药物过敏史，预防接种史不详。
体格检查：T36.4°C，P80次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。
发育正常，神清。
全身皮肤和巩膜深度黄染，未见皮疹或出血点，未见肝掌和蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉未见怒张，甲状腺未及，气管居中。
胸壁静脉未见曲张，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻干湿罗音。
心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝右肋下2cm 可及，边界清，质韧，轻触痛，脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿，腱反射正常，病理反射未引出。
肛检：直肠粘膜光滑，未及结节肿块，指套退出后未见染血。
实验室检查：WBC9.93×109/L，N76.75％，PLT162.20×109/L ，Hb93.40g/L；尿胆素++，尿胆原+；粪潜血+。
AFP>1000ng/ml （10天后复查AFP>1000ng/ml）。
血液生化：ALT628U/L，AST596U/L，TBIL210.7umol/L，DBIL110.3umol/L，IBIL100.4umol/L，TP57.9g/L，A31.1g/L，ALP78U/L，PTA60%。
病例讨论病例讨论（一）病历摘要：患者王××，男，25岁，干部。
因发热1周，气促2天入院。
1周前无明显诱因出现发热，体温达38.8～39.5℃，以午后为甚，伴盗汗、乏力、纳差。
曾在单位医务室按“感冒”治疗，未见好转，并于2天前出现气促、干咳、无胸痛。
起病后精神差，无咽喉疼痛，大小便正常。
体查：体温39℃,呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压105/75mmHg。
神清，发育正常，半卧位，呼吸浅促。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
咽无充血，扁桃体无肿大。
气管稍左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满。
右第5肋间以下触诊语颤减弱。
叩诊浊音。
听诊右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，右侧第5肋间以上可闻支气管呼吸音，左侧肺泡呼吸音增强。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，搏动范围2cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。
思考：1．本例异常体征有哪些？2．解释本例异常体征的产生机理？3．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与气胸？4．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与肺不张？5．试述一侧液气胸的异常体征？6．胸腔积液常见原因有哪些及相应产生机理？7.渗出液与漏出液的鉴别诊断。
8.本例诊断是什么？9.本例诊断依据是什么？10.完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？答案1.本例异常体征：⑴生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，⑵一般情况：半卧位，；呼吸浅促；⑶右胸积液征：肺部：气管左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右中上肺管状呼吸音，左肺呼吸增强。
心脏：心尖搏动向左移位；2.本例异常体征产生机理：⑴发热：本病例为感染性疾病⑵呼吸困难（Ｒ28次／分，呼吸浅促）；半卧位：感染发热、右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少⑶气管左偏，心尖搏动向左移位。
右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满；⑷右胸积液，叩诊浊音，右胸积液压迫肺脏致右下肺不张、积液导致呼吸音传导减弱：右胸积液使右胸压力增高，将纵隔推向左侧所致⑸右中上肺管状呼吸音：右胸积液，把肺脏压向右上肺野，致密度增高，声音传导增强⑹左肺呼吸增强：右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少，左肺代偿性呼吸增强3.气胸与胸积液体征相似，不同的是气胸叩诊呈鼓音，而胸积液呈浊音；4.肺不张与胸积液相同的体征：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，受累区叩诊浊音，对侧肺呼吸音增强；肺不张与胸积液不相同的体征：肺不张气管偏向患侧，心尖搏动向患侧移位，胸廓凹陷，肋间隙变窄；上肺不张时，上肺可闻管状呼吸音，下肺不张时，下肺呼吸音减弱或消失；少量胸积液或发病早期有时可有胸膜摩擦音；5.液气胸的体征大部分与胸积液相同，如患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧肺呼吸增强，气管偏向患侧，心尖搏动向对侧移位；可有可无上肺管状呼吸音，鉴别要点为气胸患难与共者患侧上肺野叩诊呈鼓音或过清音；6.胸积液的常见病因及发病机理：⑴心力衰竭：胸膜毛细血管内静水压增高；⑵肝硬化、肾病综合征：胶体渗透压降低；⑶肺结核、肺炎、肿瘤等：胸膜毛细血管渗透压增高；⑷淋巴引流障碍和外伤；7.渗出液与漏出液的鉴别诊断：见书中表格8.本例诊断是：右侧胸积液（渗出液）结核性胸膜炎待排除9.诊断依据：⑴年轻患者，急性起病，有感染的症状，如发热及中毒症状；⑵有呼吸道受累症状，如干咳、气促；⑶存在典型的右胸积液体征；10.为完善诊断还须作进一步检查：⑴血液常规，血生化，血PPD抗体，必要时作血液细菌培养；⑵作PPD皮肤试验；⑶胸部Ｘ光片，必要时作胸部ＣＴ扫描；⑷胸腔穿刺，抽取胸水化验，如作常规、生化、TDA、LDH、细菌培养、沉渣找抗酸杆菌及找癌细胞等；⑸胸腔穿刺胸膜活检送病理检查；⑹如上述检查仍未能查明病因，必要时作胸腔镜检查。
护理病例讨论2篇护理病例讨论1：急性心肌梗死一、病例介绍患者信息：男性，60岁，已婚，农民。
主诉：持续性胸痛3小时。
现病史：患者于3小时前无明显诱因出现胸骨后持续性剧烈疼痛，呈压榨性，向左肩、左臂放射，伴大汗淋漓、恶心、呕吐。
患者未予重视，疼痛持续不缓解，家属急送我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，长期规律服用降压药物，血压控制尚可。
否认糖尿病、冠心病病史。
查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
急性病容，神志清楚，合作。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心界不大，心率100次/分，律齐，心音低钝，无杂音。
腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
辅助检查：心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
心肌酶谱：CKMB 120U/L，肌红蛋白250ng/ml。
二、病例讨论1. 诊断与鉴别诊断根据病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。
需要与以下疾病鉴别：（1）心绞痛：心绞痛的疼痛程度较轻，持续时间短，休息或含服硝酸甘油后缓解。
（2）主动脉夹层：主动脉夹层的疼痛呈撕裂样，向背部放射，血压升高，心脏杂音。
（3）肺栓塞：肺栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状。
2. 护理问题及措施（1）护理问题：疼痛、恐惧、活动无耐力、自理能力下降。
（2）护理措施：① 疼痛护理：卧床休息，保持环境安静，给予吸氧，遵医嘱给予硝酸甘油、吗啡等药物缓解疼痛。
② 心理护理：关心、安慰患者，讲解疾病相关知识，减轻患者恐惧心理。
③ 活动与休息：根据患者心功能情况制定活动计划，协助患者进行床上活动，逐渐过渡到床边活动。
④ 饮食护理：给予低脂、低盐、高纤维饮食，少量多餐，避免过饱。
⑤ 用药护理：密切观察药物疗效及不良反应，及时调整药物剂量。
⑥ 健康教育：指导患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、低盐低脂饮食等。
3. 治疗经过及预后患者经过上述治疗，胸痛缓解，病情稳定。
住院期间行冠状动脉造影，示前降支近段完全闭塞。
案例一一位48岁的女士患有胰岛素依赖型的糖尿病，她咨询医生说她现在感到很严重的肌肉无力。
当时她正在使用一种名叫普萘洛尔的β-肾上腺受体阻滞药来治疗高血压，她的医生立即对她进行了血液检查，发现血钾含量为6.5mEq/L(正常值为4.5mEq/L)，而且血尿素氮有上升。
医生使她逐步减少普萘洛尔的用量，直到该药的最后完全停用。
医生调整了她的胰岛素用量，不久，患者的血钾含量下降到了4.7 5mEq/L，她表示肌肉力量恢复了正常。
问题：为什么高血钾症会造成肌肉无力？1.高血钾症与肌无力1.1K+ K+是细胞内的主要正离子，是形成静息电位的基础，也是动作电位复极过程中的主要离子，当细胞外K+浓度变化时，能从多方面影响生物电生理特征。
K+在细胞中参与新陈代谢，维持细胞内的渗透压，影响机体的酸碱平衡，维持线粒体的结构和功能，构建细胞膜静息电位，调节骨骼肌、心肌、平滑肌的应激性。
1.2肌无力肌无力就是肌细胞兴奋降低，兴奋性与刺激无关，尤其是刺激的强度，使细胞的膜电位从静息电位水平达到阈电位水平所需的刺激强度叫阈强度，由此引起的电位就是阈电位，可见细胞兴奋性受静息电位和阈电位之间差距的影响。
肌无力的产生2.1 静息电位静息电位受K+浓度的控制，当K+浓度升高，静息电位变小，则实际上是静息电位和阈电位之间的差距变小。
按理说肌肉应该更容易兴奋才对，也就不会有肌无力的产生。
的确，当急性轻度高钾血症（血钾浓度 5.5~6.5mmol/L）时是这样的，但当重度高血钾症时肌肉的兴奋性就降低了。
这其中与阈电位有关。
（原因不知如何表达清楚，可能自己理解有限）2.2 阈电位阈电位是膜内负电位去极化到能引起动作电位的临界值，也就是说阈电位是触发Na+通道正反馈过程所需达到的临界膜电位。
因此可以知道细胞膜上处于静息状态的和处于失活状态的Na+通道的比例是决定阈电位的关键因素。
2.3 Na+通道当细胞外K+浓度增大，又细胞膜电位呈外正内负状态，则K+的电化学驱动力减小，K+外流减少，于是Na+内流减少，阈电位也就迅速上升。
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感染医学：病例讨论(1)患者，男，23岁。
主诉：右足拇趾化脓10天，畏寒发热2天（家属代诉)。
现病史：入院前10天跌伤后，右足拇趾出现红肿、疼痛、感染化脓。
在无麻醉下，用酒精烧灼的小刀自行切开引流。
入院前2天即感畏寒、发热，局部疼痛加剧，高热卧床，神志模糊，收住入院。
既往史：无特殊。
体格检查：T 39.5℃P 130次/分R 40次/分BP 90/60mmHg急性病容，神志模糊，头颅大小正常无畸形，全身皮肤、巩膜无黄染，全身皮肤有多处瘀点、瘀斑，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻腔、耳道无分泌物,颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，心率130次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺可闻及较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。
右小腿下部发红肿胀，脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
右足拇趾红肿，腘窝及右腹股沟可触及肿大淋巴结。
实验室检查：RBC 3.5×1012/L，WBC 25.0×10°/L，N%89%，1%10%。
治疗经过入院后即使用大量抗生素、激素治疗，局部切开引流。
入院后12小时患者血压进行性下降，处于休克状态，病情持续恶化，全身皮肤粘膜逐渐出现瘀斑瘀点，经积极抢救无效，于入院后第3日死亡。
尸检摘要发育正常，营养中等，躯干上半部皮肤散在多数瘀斑，双膝关节处有大片瘀斑，右下肢踝关节内侧见一外科切开引流切口，周围皮肤呈弥漫性红肿。
右足拇趾外侧见一1.5cm长的外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。
双肺上叶后部及胸壁有灶性纤维性粘连,表面有多处大小不等的出血区及多处灰黄色粟粒大的脓肿，肺切面广泛充血、实变，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。
全身内脏器官明显充血，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。
镜下:心,肝、肾、脑实质细胞可见变性、坏死。
大隐静脉血管内血液培养革兰阳性溶血性链球菌(+)；肺内脓液培养：金黄色葡萄球菌(+)。
讨论:1.根据本病例讨论炎症有何局部表现和全身表现？为何会出现这些表现?2.炎症的基本病理变化有哪些？患者所发生的炎症以哪些病理变化为主？3.患者外周血白细胞发生了怎样的变化？在炎症过程中有何意义？4.本例患者的炎症属于急性炎症中的何种类型?急性炎症还有哪些病理类型?各自有什么特点?5.患者皮肤为何会出现瘀点瘀斑？肺部和其他脏器的病变是如何导致的？腘窝淋巴结为何会肿大?6.通过讨论，请归纳出炎症的结局有哪些，本病例属于何类结局？7.根据你查阅的资料，患者自行处理方式是否正确？对于该类病变正确的处理方式是什么？8.入院后使用大剂量抗生素及激素的目的何在？9.经分析该病例，你如何认识炎症的本质？如何理解炎症给机体造成的各种损伤?。
