横纹肌溶解和急性肾损伤

2023横纹肌溶解症常见并发症及治疗横纹肌溶解症是一种由多种因素引起肌细胞破裂，细胞内容物释放入血而造成组织和器官损伤的综合征。

最常见并发症为急性肾损伤，其他并发症有肝损伤、筋膜室综合征、电解质平衡紊乱以及弥散性血管内凝血等。

目前常用治疗方法是液体复苏和碱化尿液，出现急性肾衰竭、高钾血症和代谢性酸中毒时，可采取血液透析治疗。

新的治疗方面包括生物制剂和干细胞治疗，但多处于研究阶段，最终的临床疗效有待观察。

因此明确横纹肌溶解症并发症机制及制定有效治疗方案可能是未来亟待解决的问题。

就横纹肌溶解症相关常见并发症及治疗进展进行综述。

横纹肌溶解症是指创伤、缺血、药物、毒物、代谢因素以及感染使得肌膜的稳定性和完整性发生改变，肌细胞内容物短时间大量释放入血，造成组织和器官损伤。

横纹肌溶解引起全身并发症的主要机制是肌红蛋白及其代谢产物的毒性作用。

其临床表现个体差异较大,包括无症状肌酸激酶(CK)升高、急性肾损伤、心律失常、筋膜室综合征和弥散性血管内凝血等。

临床上多以补液、碱化尿液、利尿等对症支持治疗为主，出现肾功能衰竭时可予以肾透析治疗。

随着基础和临床研究的进展，研究者对横纹肌溶解症的并发症有了新的认识，治疗方面有了新的方法。

本文从以上方面进行综述，为临床治疗和预防横纹肌溶解症提供参考。

1.1 急性肾损伤7%〜10%的横纹肌溶解患者会发生急性肾损伤,而5%〜15%的急性肾损伤病例归因于横纹肌溶解症。

横纹肌溶解造成急性肾损伤的确切机制尚未完全阐明，主要机制如下：（1）肾血管收缩致肾缺血。

局部水肿导致血管内有效循环血容量减少，从而使得肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，同时也会造成交感神经兴奋性增强，以及精氨酸加压素在内的众多体液调节因子增多。

此外，损伤的肌肉细胞释放的肌红蛋白可以消除一氧化氮的扩张血管作用。

大量组织因子以及血管内皮损伤引发弥散性血管内凝血病的级联反应，造成肾实质内微血栓的形成，进一步加重肾缺血。

（2）远曲小管中的肌红蛋白管型形成致肾小管堵塞。

横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的研究进展横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis, RM）是指当肌肉受到创伤、缺血、炎症、代谢异常或全身中毒等因素的损伤使横纹肌细胞膜的完整性改变，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白（myoglobin, Mb）、肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase，CPK）等酶类以及离子和小分子毒性物质释放入血，从而引起一组临床和检验指标改变的综合征。

常常伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾损伤(acute kidney injury, AKI) 。

AKI是指肾脏的结构和功能异常(包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常) ，时间不超过3个月。

其诊断标准为：肾功能急剧下降，48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.5umol／L，和(或) 尿量<0.5ml／kg h，持续6小时以上。

横纹肌溶解综合征是引起急性肾小管坏死重要的原因之一, 过去人们对它认识不足, 临床报道较少, 随着诊断水平的不断提高, 该病发生率和报道不断增多。

本文就横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的流行病学、病因、发病机制、临床特征及防治方法作一综述。

1.流行病学最早报告此病的是在1881年第一次世界大战中，士兵因外伤造成肌肉受压迫导致横纹肌溶解，但未受重视。

在1944年Bywater等首先证明肌红蛋白是导致急性肾损伤(acute kidney injury，AKI) 的重要病因[1]。

以后报道逐渐增多，并出现了许多非外伤因素，如中毒、感染等造成的非创伤性横纹肌溶解征。

随着对RM的认识，发现其最重要的并发症是AKI。

1996年有报道RM在AKI中的发生率为20％～33％，且RM在ARF的发病原因中占10％～15％。

最近的报道中，因RM引起ARF的发生率为4％～33％，在美国由于RM引起的ARF占5％～7％。

[2]2.病因许多原因均可造成RM，而且常有几种因素同时存在，临床上的分类方法也很多，现主要作如下分类：创伤性，任何原因造成的大面积肌肉损伤或缺血，均可导致横纹肌溶解，包括挫伤、咬伤、深度烧伤、肌肉肿瘤组织的坏死、反复击打伤；非创伤性，尽管横纹肌溶解最早是在创伤患者中发现．但是目前非创伤因素造成的横纹肌溶解至少是创伤性横纹肌溶解的5倍以上。

不同模式下CRRT治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的效果横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis）是一种以横纹肌溶解、肌红蛋白释放和急性肾损伤为特征的疾病。

横纹肌溶解综合征常见于外伤、挤压伤、热射病、炎症性肌病、中毒等情况下，临床上主要表现为肌肉疼痛、肌肉无力、肌红蛋白尿和急性肾损伤。

严重的横纹肌溶解综合征可导致致命的并发症，如急性呼吸衰竭、心律失常和多器官功能衰竭。

及时有效的治疗对于横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的患者至关重要。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种血液净化治疗方法，可以有效清除尿毒症毒素、调节体液和电解质平衡，是处理横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤患者的首选治疗措施之一。

CRRT治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤可以通过连续性的血液净化来清除体内大量的肌红蛋白和尿酸，维持体液和电解质平衡，保护肾脏功能，防止多器官功能衰竭的发生。

CRRT治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的效果与治疗模式有关，目前常用的治疗模式包括持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、持续动脉-静脉血液滤过（CAVH）、持续静脉-动脉血液透析（CVVHD）和持续动脉-动脉血液透析（CAVHD）。

本文通过系统综述不同模式下CRRT治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的效果，旨在为临床医生提供更合理的治疗选择，以提高患者的治疗效果和生存质量。

1、持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）CVVH是一种持续性的血液净化治疗模式，其操作简单，适用于对访问血管要求不高的患者。

CVVH治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的优势在于可以全面清除体内的毒素和代谢废物，对于控制患者的体液和电解质平衡具有较好的效果。

研究显示，CVVH治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤，可以有效清除大量的肌红蛋白和尿酸，降低肌红蛋白尿和尿酸积聚对肾脏的损害，减少尿毒症毒素对全身器官的影响，改善患者的临床症状和器官功能。

CVVH在治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤方面具有重要的临床意义。

横纹肌溶解症致肾损伤及应对举措编者按：横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是指由于各种原因，引起横纹肌（主要指人体骨骼肌、心肌）细胞溶解、破坏，肌细胞内容物释放入细胞外液或血液循环，引起非常严重的临床综合征。

正常情况下，仅极少量肌红蛋白进入血液，与α2-球蛋白结合，在网状内皮系统代谢。

当肌红蛋白大量释放时，超出α2-球蛋白的结合能力，肌红蛋白就从肾小球滤出进入肾小管，可与横纹肌细胞核分解产生的尿酸共同引起肾小管堵塞，及急性肾损伤。

临床典型症状包括肌肉疼痛，手臂、下肢乏力或无力，肌肉痉挛、肿胀，少尿，红褐色或酱油色小便，严重者可出现急性肾衰竭（ARF）。

常见原因RM病因复杂，国外有研究指出获得性病因有190余种，遗传相关病因40余种。

1、外力击打、咬伤、烧伤、挤压，长期保持一个姿势等；2、过量运动；3、电击伤；4、极端体温（高热、低热）；5、药物，他汀类药物（HMG-coA 还原酶抑制剂）引起的RM发生率在0.1%～0.2%；同时服用酮康唑、环孢素、烟酸、左旋甲状腺素、吉非贝齐、米贝地尔等药物更容易发生RM，纤维酸衍生物苯扎贝特也可诱发RM；吗啡、咖啡因、海洛因等药物的滥用可以使机体肌肉长期受损而发生RM；6、食源性，过量食用小龙虾等；7、缺血、惊厥；8、自身免疫性疾病，如多发性肌炎和皮肌炎等；9、感染（细菌感染主要以肺炎球菌和军团菌感染后所致的细菌性肺炎更易发生RM，具有军团菌肺炎、急性RM和ARF三联征的患者死亡率高达40%）；10、代谢紊乱（低钾血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒）；11、遗传相关因素，如肌酸磷酸化酶缺陷，肉毒碱软酰基转移酶II缺乏、呼吸链酶缺乏等；12、少数癫痫、周围神经病变、肿瘤、MODS等；13、中毒，急性CO中毒、蜂叮蛇咬、误服有毒蘑菇等。

在病理生理学机制上主要有肾血管收缩致缺血、肾小管内管型形成、肌红蛋白直接细胞毒作用，包括缺血损伤和ATP耗竭、肌浆网钙调节受损、低钾、组织氧化应激等，其中肌红蛋白对于肾脏的直接损伤是导致ARF的最直接原因，RM致ARF的发生率为20%～33%。

不同模式下CRRT治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的效果横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis）是一种由于肌肉组织损伤导致内部细胞内容物溢出，引起肌红蛋白（myoglobin）和肌酸激酶（CK）等物质释放到血液中，从而导致肾功能损伤的临床综合征。

横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是一种严重的并发症，需要及时有效的治疗以预防肾功能进一步损伤。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种有效的治疗方式，通过持续不断地清除体内代谢产物和维持体内酸碱平衡，帮助患者渡过危险期。

在不同的CRRT模式下，对于合并急性肾损伤的横纹肌溶解综合征患者的治疗效果有很大的差异。

本文将从不同CRRT模式下治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的效果进行探讨。

一、持续性肾脏替代治疗（CRRT）CRRT是一种通过血液置换器或者滤器进行持续净化血液的治疗方式，能够为患者提供有效的床旁透析支持。

不同于间断性透析，CRRT是一种连续性治疗方法，减轻了对机体的冲击，对于危重病患者的治疗效果更为显著。

在横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的治疗中，CRRT能够通过持续清除血液中的肌红蛋白和肌酸激酶等溶解产物，保持血液内稳定的物质代谢平衡。

CRRT还能够帮助患者维持酸碱平衡和水电解质平衡，预防并处理危重病患者的多器官功能衰竭。

二、不同CRRT模式下的治疗效果1. 持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）CVVH是一种将血液从静脉抽出，通过滤器过滤后再将滤出液通过另一条静脉输回体内的CRRT模式。

CVVH以其连续性和稳定性成为危重病患者治疗的首选方式。

对于横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的患者，CVVH能够更加有效地清除体内过多的肌红蛋白和肌酸激酶，减轻肾脏的毒性损伤。

研究表明，采用CVVH治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的患者，能够更有效地提高肾功能、降低肌酸激酶水平，减少血清肌红蛋白的排出，减轻尿路系统的损伤。