等级医院评审所需的22个资料盒

**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

二甲评审职能部门临床科室必备资料盒目录及内容细则按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。

资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。

全院共45个资料盒。

资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。

2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。

时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。

第一部分:医院管理[资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件(院办)2、近三年医疗统计报表(另加门诊,住院外埠病人的比例)(信息科)3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表(人事科)4、各科室负责人任命文件(院办)5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表)（医务科）6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划(医务科、护理部提供)7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科)[资料盒2]类别:医院管理一一依法执业1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）3、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明(院办)4、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科、护理部、医务科、设备科、后管科)5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办、医务科、护理部、门诊部)6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全(后管科、设备科、药剂科)7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料(医务科)8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录(医务科、护理部)9、执业医师、护士档案登记表、执业证书、聘任书复印件（医务科、护理部）10、执业医师处方授予表、各手术科医师手术权限详细表、进修、培训、结业证书复印件、担任医学会学术职务复印件（医务科）11、科室排班表存档（2017年1月1日至达标评审阶段，无执业医师资质不能单独排班（医务科、护理部）12、临床诊疗指南（其中包括一个临床用药指南）（医务科）13、临床技术操作规范（医务科）[资料盒3]类别:医院管理一一组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

等级医院评审临床科室必备资料盒1、死亡疑难病例讨论（台账+讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份）2、业务学习资料（台账+业务学习课件纸质版，要与业务学习记录本相符）3、术前讨论（手术科室建立术前病例讨论台账+术前病例讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份）4、核心制度（医疗十五项核心制度）小资料盒存放5、质量活动记录（科室质控医师负责，将质控活动情况记录在案，不能全写无）6、出院病例（理）讨论记录出院病例和病理讨论内容。

小资料盒存放7、上级文件（院方和医务科所发的红头文件，打印出来存档）小资料盒存放8、教学查房记录本（按记录本上的要求记录教学查房记录）小资料盒存放9、医疗缺陷及不良事件登记按要求进行登记小资料盒存放10、论文（科室人员所发表的论文建立台账，复印件含封面+目录作者页+论文全部）11、各种考试成绩及试卷（科室至少每半年对科内医务人员进行一次考试，内容自定，每次考试要有成绩，并登记在成绩单上；轮转人员出科考试也存放在此档案盒）12、各种制度及职责（存放科室管理手册，管理手册前部分内容按照办公室通知的内容准备）13、各种统计指标（本科室所有统计指标（可从信息科统计打印）、每月信息简报）14、病危病人床头交接班（科室病危病人床头交接班记录本按要求记录单独存放于此档案）小资料盒存放15、排班本、交班本（近三年半科室医疗排班本、交班本存放于此资料盒）大资料盒16、危急值报告及登记（存放危急值报告及登记本，放置在电话旁便于登记）小资料盒17、科主任月工作安排（存放科主任月工作安排记录本，由科主任负责，教学、业务学习等记录本学习内容要与本计划相符）18、各种例会（三年半的科主任例会、科室例会本存放于此资料盒）大资料盒19、计划及总结（本科室三年半的年度工作总结计划、半年工作总结计划存放于此盒）小资料盒20、急诊危重病人抢救登记（急诊危重病人抢救台账+抢救记录打印一份存放在此盒）大资料盒21、新技术开展登记（本科室新技术新项目开展相关审批资料+新技术开展登记+月总结、季总结、年总结、10例总结、30例总结等+随访资料）大资料盒22、双向转诊登记（转入本科室或本科室转出的患者按登记要求登记后存放于此盒）小资料盒23、单病种及临床路径管理（存放单病种和临床路径的台账+月总结分析+改进计划）大资料盒24、手术核查、风险评估登记及总结（存放手术科室手术核查和风险评估登记及总结）25、重点科室资料（重点科室批文、重点科室科室简介、学科带头人简介、科室开展的技术项目一览表、科室人员一览表、科室人员简介、科室人员历年发表论文一览表、科室人员外出参加学术交流一览表、科室人员参加学历教育一览表、科室开展的新技术新项目相关资料、科室科研相关资料）。

等级医院评审21个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝。

xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝。

二甲医院评审必备资料盒二甲医院评审临床科室必备资料目录一•依法执业管理1 •医疗卫生法律法规（医院下发）2•医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3•科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4•临床诊疗指南：统一购买、印刷？5•临床技术操作规范:统一购买、印刷？二•医疗质量持续改进管理1・医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2•专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）: 《规章制度和岗位职责汇编》3 •医务科医疗质量检査结果及反馈资料4 •科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）:含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5•药物不良反应登记本及相关制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1・科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。

2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四•医疗安全管理1 •医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3•科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、灯*科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、沁*科医疗知情同意制度4. 医疗安全管理小组活动记录本5•医疗差错、事故登记本6•医疗投诉登记本7•医疗安全教育记录本8•科室消防安全制度及培训记录本9.差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编(医务部)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部)（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规(医务部、科教科)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办关于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备}（院感办、科室）资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}（科教科）科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

二级甲等综合性医院资料盒准备（搜集参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、临沭县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

临床、医技科室资料盒名称内容细目录临床科室公共部分一、《科室管理》1-------- 一级目录1、科室简介2、科室获得的荣誉和奖励二级目录3、科室工作制度、岗位职责、流程及预案、工作计划和工作总结二、《科室管理》21、法律法规2、操作规程、诊疗指南三、《科室管理》31、科室质控分析记录四、《科室管理》41、文件管理（院字、党字、纪字等文件）2、科室建议及申请3、科室宣传活动（图片、简讯等）五、《医疗质量与安全管理》11、危重病人抢救登记本；2、疑难危重病例讨论记录本；3、死亡病例讨论记录本；4、多学科综合诊疗记录本六、《医疗质量与安全管理》21、危急值登记本2、医疗安全（不良）事件报告登记本3、住院超过30天患者登记本七、《医疗质量与安全管理》31、输血查对登记表2、传染病记录本3、其他八、《护理质量与安全管理》1、值班交班登记本2、口头医嘱执行登记本3、护理查房讨论记录本4、患者满意度调查5、护患沟通记录本九、《病案统计管理》内容待定十、《临床路径、单病种质控》1、临床路径病例管理登记本2、单病种质量信息管理登记本十一、《医疗技术及风险管理》1、医疗技术管理手册2、开展新技术新业务项目病例登记本十二、《科室各级医师医疗授权管理》1、各级医师医疗授权表2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、各级医师操作授权表5、一类医疗技术授权档案6、各级医师的能力评估及医疗、处方、手术、操作再授权表录十三、《培训考核》1、科室培训学习记录本（课件、试卷、签到、照片、成绩）十四、《出院病人管理》1、出院指导和随访资料2、出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本十五、《药品管理》1、基本药物临床应用（含基本药物目录、优先使用基本药物考核机制、本科室基本药物控制目标（医院总考核目标品种、金额≧50%）和措施）2、科室抗菌药物临床应用管理制度3、药品效期管理登记本4、冰箱管理监测登记本5、麻醉药品第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记本、6、急救、备用药品检查记录本十六、《科室设备管理》1、急救、生命支持类设备使用维护保养登记本2、贵重医疗设备使用维护保养记录本3、普通医疗设备维护保养记录本十七、《人力资源管理》1、人事管理相关制度2、科室人力资源发展规划及措施3、科室专业技术人员配置及结构明细表4、专业技术人员档案资料（毕业证、执业证、注册证、职称证、聘书、进修学习证明、专科证、考核评价资料等复印件）5、科室各级人员岗位职责6、岗位说明书7、新员工及轮岗人员培训计划及实施8、紧急状态下调配人力资源的预案及人员联系方式9、员工个人健康档案10、外来短期工作人员监管记录十八、《医院感染管理》1、医院感染管理制度、职责、流程、预案，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境空气管理方案2、医疗废物双签本3、医院感染控制管理综合记录本4、医院感染预防控制培训及手卫生自查本5、洁具管理登记本6、物品消毒记录本十九、《精神文明建设》（医德医风、文化建设等）1、医德医风记录本2、公益活动记录本3、文化建设活动记录本4、党办综合目标考核二十、《预约随访、双向转诊服务、医保、投诉等》1、基本医疗保障相关制度、实施方案和服务流程。

创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历结构图。

7.科室人员职称结构图。

8.科室大型仪器设备清单。

9.科室获得的荣誉和奖励。

二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。

三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。

（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。

（３）近三年出院病人情况。

5.科内各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。

9.职能部门的监管记录。

10.科室的持续改进记录。

四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

6.行业标准。

五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。

４.科室的一、二、三类技术目录。

５.职能部门的监管记录。

６.科室的持续改进记录。

三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总创建三级综合医院需要准备临床和医技科室的必备资料盒目录。

以下是参考目录：一、科室概况1.科室简介2.科室运行构架，包括各种管理组织的架构图，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历职称结构表，包括医护分开的姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等。

7.科室大型仪器设备清单。

8.科室获得的荣誉和奖励。

9.省市学术会任职复印件等。

二、科室管理1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设，包括创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）、三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）近三年开展情况，如心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断，以及近三年入出院出院病人情况（新开科室以开科时间为准）。

5.XXX各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.职能部门的监管记录。

9.科室的持续改进记录。

三、制度建设（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

四、医疗技术准入管理1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理，包括新技术、新项目申报、审批、运行表等。

4.科室的一、二、三类技术目录。

5.职能部门的监管记录。

6.科室的持续改进记录。

五、医疗技术及风险管理（待定，根据具体情况填写）1.上级或医院下发的相关文件。

2.紧急情况下人员替代方案。

2.制定临床路径工作计划。

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。

下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。

这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。

2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。

评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。

3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。

评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。

4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。

评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。

5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。

评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。

6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。

评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。

以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。

“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参照）第一部分：医院管理（350 分）[资料盒 1] 类型：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比率（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人委任文件（办公室）5 、近三年手术室统计报表（说明3、 4 类手术数 1500 例以上并占50% 以上）（手术室供给并存档原始资料）。

6 、近三年医、护、药实习人员轮转表和教课计划（医务科、药剂科、护理部供给）7、要点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、达成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包含方案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各样与之有关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒 2] 类型：医院管理——依法执业1、医院依法执业状况的简介。

执业允许证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的状况说明（办公室）2、医院各级各种人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3 、医院各项规章制度、诊断规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器材、一次性医疗用品供给商的资质证书（药械科存详细的合格证书）（医疗器材部、药学部）5、近三年展开新技术新项目申报、审批文件。

展开致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训状况介绍，证书、教材、学习有关法律、法例的会议录（医务科、护理部供给会议记录）[资料盒 3] 类型：医院管理——依法执业（依据需要定多少）1、全院员工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒 4] 类型：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员装备状况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训有关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度许多一次）（办公室）5、近三年各专业委员会构成状况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

创建二级甲等综合性医院必备资料盒仅供参考第一部分：医院管理350分资料盒1类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件办公室2、近三年医疗统计报表另加门诊、住院外埠病人的比例信息科3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表人力资源科4、各科室负责人任命文件办公室5、近三年手术室统计报表说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上手术室提供并存档原始资料..6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划医务科、药剂科、护理部提供7、重点学科申报表;工作计划及各年度工作总结医务科存档医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料包括预案、图片总结等医务科、办公室注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面..资料盒2类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介..执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件..无科室出租和变相合作经营的情况说明办公室2、医院各级各类人员持证执业一览表人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档..3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录院办室、护理部、医务科4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书药械科存具体的合格证书医疗器械部、药学部5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件..开展致残、大输血审批资料..医务科6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍;证书、教材、学习相关法律、法规的会议录医务科、护理部提供会议记录资料盒3类别：医院管理——依法执业根据需要定多少1、全院职工花名册人事科2、分科室人员资格、资质复印件..医务科、护理部资料盒4类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图..院长分工文件人事科、办公室2、二级机构设置及人员配备情况介绍人事科3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件人事科4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录每季度不少一次办公室5、近三年各专业委员会组成情况办公室及工作计划、管理制度和活动记录各专业委员会..必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会..各职能均要6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结;院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料办公室、人事科7、近三年医院总值班排班表和记办公室8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍重大事讨论记录工会9、医院文化建设方面有关情况介绍院办室10、院领导总要房记录办公室资料盒5类别：医院管理——医疗管理1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计论医疗工作的内容会议记录保管在院办院长办公会记录2、职能科室医院管理培训的证书复印件见资料合43、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结..有关质控方面的管理手册样本医务科、护理部4、近三年医务科、护理部、药械科业务管理工作的记录..医疗八个核心制度、护理十个核心制度检查记录原始资料存医务科和护理部5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料医务科、护理部6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料医务科、护理部7、近三年院外会诊管理的相关资料医务科8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料医务科资料盒6类别：医院管理——医疗安全管理1、医疗安全管理情况简介;近三年医疗安全管理制度及相关规定预案医务科2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录医务科3、近三年每月一次的安全督查情况记录;内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容医务科4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果医务科5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实..医疗纠纷处理记录三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标医务科6、近三年的放射科、化验室、感染科安全防护工作措施介绍;检查记录检测合格证照..包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料医务科资料盒7类别：医院管理——维护医患双方权益1、医院维护双方权益情况简介..近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录医务科2、完善普通门诊、方便门诊建议急诊科再挂方便门诊牌子、专家门诊..病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料医务科3、近年来本院各种知情同意书的资料医务科..门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料院办室、人事科4、入院须知护理部;病人一日费用清单的样稿财务科;门诊和住院公示信息的图片或原始资料人力资源科5、医务人员行为规范和文明用语人力资源科6、服务咨询服务及投诉接待处理记录人力资源科资料盒8医院管理——绩效管理1、万名医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况..完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口颊骨等方面的资料共资料盒1医务科2、开展健康宣教方面的资料：医生参与卫生及健康栏目的原始资料医务科3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料信息管理科4、近三年病人费用情况的报告财务科5、近三年内部成本核算方案及相关资料..药械后勤物资设备的领取;维修报废、相关制度和原始资料;构建节约型医院..医务科、设备科、财务科资料盒9类别：医院管理——建设和后勤保障管理1、太湖县政府区域卫生规划..总务科;近三年年度工作计划和年度工作总结后勤保障科2、建筑平面图：说明服务流程体现以病人为中心的服务理念后勤职位科、基建办3、住院大楼：感染病区、建设平图及招投标的相关资料基建办4、近三年医疗设备;卫生材料采购制度和相关规定;进行比价采购、保管、更新情况的原始资料包括招标的相关文书设备科5、近三年设备科工作计划和工作总结..大型医疗设备购买的论证资料;招标资料;CT的配制证;保修合同、维修记录..设备科6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况;反馈制度的档案;提供机器工作的情况设备科..7、近三年来食堂管理相关原始资料后勤保障科8、近三年来后勤物品登记;保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料总务科、设备科9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况供应室、设备科资料盒10类别：医院管理——建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理1、近三年来各项生产安全应急预案;近三年保卫科工作计划和总结;近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料..相关年检合格的原始资料..后勤保障科、保卫科2、各种岗位责任制和工作制度的资料;持证上岗的证书设备科、保卫科3、近三年来水、电、汽、暖、氧等设备安全运行记录..相关检测记录和合格证书或证明资料后勤保障科4、近三年来消防设施安全运行记录;消防定期演练的相关记录;消防年度检查相关记录后勤保障科、保卫科5、近三年来用电安全运行记录;发电机安全运行和保养记录后勤保障科6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录;近三年来污水处理的运行记录后勤保障科、感染办7、近三年对放射科放射监测记录、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录..后勤保障科、设备科8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录放射科、检验科资料盒11类别：医院管理——人力资源管理人事科1、近三年人员进修学习和培训基本情况介绍..全院各级各类人员年度培训和考核资料..2、近三年全院各类人员;年度培训和考核资料..3、卫技人员梯队建设工作计划;聘用人员原始资料..4、卫技人员梯队建设工作计划;考试、考核的原始资料..5、重点学科建设计划;建设情况;人员组成情况及说明..6、所有一级学科业务情况介绍;学科带头人情况介绍..7、所有二级科室情况介绍;包括学科带头人和相关人员情况..8、全院人员职称情况分布情况及相关说明..资料盒12类别：医院管理——环境及流程的管理1、病人选择医生橱窗;门诊导医、住院导医图与图片资料医务科、护理部、人力资源科2、医院总体分布图基建科3、入院与出院;诊断与治疗;转科与转院服务流程说明..财务科、医务科4、优化流程;收费划价;挂号一站式服务财务科5、开启意见箱的记录和材料人力资源科6、门诊、住院部都有健康教育宣传栏人力资源科7、探视管理的相关规定与做法的说明保卫科8、近三年门诊部的工作计划和总结门诊部资料盒13类别：医院管理——医德医风教育与管理1、人事科情况简介;近三年的工作计划和总结..医德医风教育工作总结人力资源科2、近三年行风教育计划;会议记录;医德医风档案;奖励办法及其兑现情况;调查处理记录等原始记录..人力资源科3、近三年来的工休座谈会资料;意见箱、意见簿、评选优秀护士资料人力资源科、办公室、护理部4、近三年感谢信、表扬信存档资料人力资源科5、近三年投诉书面材料登记及原始存档医务科6、近三年投诉处理及相关记录医务科资料盒14类别：医院管理——教学与科研管理医务科1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结..2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况..3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施;各年度实施工作计划..4、近三年继续教育的所有资料..5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料..6、近三年获科技成果奖的资料;并说明有推广和应用的价值..7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料..8、近三年来论文登记与论文汇编资料..9、近三年来完成省市级课题情况的资料..资料合15类别：医院管理——信息管理科1、信息科简介..信息管理的制度和相关规定..近三年信息科工作计划与总结..2、医院信息系统图及相关功能介绍..重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要..3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍..4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根..5、信息系统安全管理制度和应急预案;和应急措施的说明或实施的原始资料..6、近三年信息发布及应用的情况;提供原始的资料和记录..7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍;奖惩办法及落实情况的原始记录..8、人员资格及技术档案;持证上岗的执行情况;近三年来人员相关培训计划和执行情况..资料合16类别：医院管理——财务管理1、财务科简介;结构图、近三年财务工作计划与总结..分管领导文件和财务人员技术档案财务科2、财务科人员组成;岗位设置的情况介绍财务科3、近三年度预算编制;预算落实情况;执行的效果财务科4、近三年;增加节支工作计划;实施情况和效果财务科5、近三年内部稽查情况的相关资料财务科6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料..执行重大经济决策的程序介绍及相关记录;领导责任制和责任制的原始资料财务科;工程审计、离任审计、专项审计等专项资料财务和信息管理科7、近三年医院综合目标责任制..劳务费核算方法及说明：一是要介绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素;以及通过实施调动职工工作积极性的成果..二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用;还能有效减轻病人的经济负担人力资源科8、近三年资产管理的相关情况介绍登记本等原始资料财务科、设备科9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料..三年来药品收入比例;介绍经过控制措施有逐年下降的趋势财务科10、公开收费情况的介绍;近三年收费公开的执行情况;收费查敲锣打鼓登记和收费投诉接待处理和登记..财务科、人力资源科11、近三年业务收入情况介绍;通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果财务科12、近三年资产负债率情况介绍;要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升;固定资产增长率和收益率上升;流动资产收益率逐步提高的措施和数据财务科13、近三年财政补助的情况介绍及数据..分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等财务部资料盒17类别：医院管理——其它技术指标达标情况医院其它技术指标达标情况的的介绍;必要时提供原始材料..主要包括：1、普通门诊医师的结构情况;规定要求主治医师要≥60%人力资源科2、介绍大型设备检查报告的时间;规定要求≤48个小时相关科室3、检验、心电图、影像常规项目报告时间;规定要求≤30分钟相关科室4、病床周转次数≥15次/年信息科5、尸检率≥5%6、卫技人员占总人数≥75%人力资源科7、职工对医院管理者的满意度≥80%人力资源科8、患者医护人员对医技、药械、后勤工作人员服务满意度≥90%人力资源科9、职工对医疗器械和设备维修人员满意度≥90%人力资源科10、社会对医疗服务满意度≥20%人力资源科11、完成政府交付的指令性任务100%院办室第二部分医疗质量管理380分资料盒18类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织医务科1、医疗质量管理的有关情况介绍;医务科、质控办设置情况;近三年医疗质量管理年度工作计划及总结..近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录..2、医疗管理组织和三级质控组织结构图3、医疗质量管理规章制度目录4、医疗医疗管理规范目录5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明..近三年的工作计划及近三年度的活动记录..6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍..7、临床科室二级质控组织组成情况;及活动记录临床、医技质量管理手册..8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制;科主任每月一次的质控检查工作记录..9、十一个核心制度执行情况的介绍..包括：①首诊负责制；②三级医院查房制度；③疑难病例讨论制度；④会诊制度；⑤危重病人抢救制度；⑥死亡病例讨论制度；⑦手术分级管理制度；⑧术前讨论和大手术上报审批制度；⑨值班与交接班制度；⑩查对制度；⑾病历书写制度..10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报..11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本..①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书..资料盒19类别：医疗质量管理——医疗技术管理和审批医务科1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍;年度工作计划和总结..2、新技术新项目审批表和审批程序介绍..3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料..4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录..5、新技术、新项目知情告知及收费情况收费要报物价批准..资料盒20类别：医疗质量管理——单病种质量管理医务科1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍..年度工作计划和总结..2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况..考核包括：诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用..3、单病种质量控制方案..4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录..5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料..6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施..资料盒21类别：院感管理——合理使用抗菌素资料药学部1、抗菌药物管理领导小组文件..合理使用抗菌药物有关情况介绍..2、抗菌药物使用管理制度目录3、抗菌药物使用规范目录4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料..6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析..7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料..8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料.. 资料盒22类别：医疗统计——病案管理信息科1、病案管理的基本情况介绍..病案机构设置和人员组成及持证上岗等技术档案..2、科室建筑平面图;主要设备设施..三级病案质量监控系统图;组织和人员组成..3、病案管理委员会人员组成文件;近三年工作计划和总结以及活动记录..近三年病案管理年度工作计划和工作总结..4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录..5、近三年病案登统计资料..病案质量通报..6、近三年病案复印管理与记录..7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录.. 资料盒23类别：医疗统计——相关指标信息科、医务科提供近三年以下各项指标及相关说明1、出入院诊断符合率≥95%;2、手术前后诊断符合率≥95%；3、临床主要诊断与病理论断符合率≥26%；4、急危重病抢救成功率≥80%；5、无菌手术切口愈合率≥97%；6、麻醉死亡率≤0.02%；7、甲级病案率≥90%无丙级病案8、院内急会诊到位时间<10分钟；9、处方合格率≥95%；10、平均住院日≤16天；11、择期手术患者术前平均住院日≤3天；12、同一病例七日内再住院率≤0.5%；13、病床周转次数≥19次/年；14、急诊留观时间≤48小时；15、急救药品完好率100%..注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页资料盒24类别：医疗统计——医疗技术水平指标医务科1、医院医疗技术水平统计表：内容：二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明..2、能完成的必备项目的病历每项暂定3-5份、检查报告单或其它证明资料..3、所完成项目的人次和技术评价..资料盒25类别：医技科室管理——药品管理、器械管理1、药械、药事管理工作情况介绍;近三年药械科工作计划和工作总结..2、药事委员会管理制度;近三年工作计划和活动记录..3、医院抗菌药物应用管理的相关规定..处方管理规定..4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录..附：药械科必备的制度①药械科工作制度；②药品质量管理工作制度；③药品采购制度；④药品贮藏管理规定；⑤药品陈列管理规定；⑥效期药品管理规定..5、药械技术操作规程或目录..6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料..7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料..8、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录..9、药品保管的相关情况介绍：各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料..10、药品周转情况介绍：药品出入库管理;药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍..11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料..12、近三年药品出入库相关存档资料..13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料..供应商合法资质;产品、合格和准入的等相关存档资料..14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料..15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料..16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料..17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料..18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料..19、药剂人员继续教育相关材料..20、药剂人员继续教育相关材料..21、近三年临床合理用药重点是抗菌药物使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录..22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录..24、药事信息管理;每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息;指导临床用药..25、全院医疗器械档案资料..。