手术知情同意书模板

肺部手术知情同意书(模板)
尊敬的患者：
您好！在进行任何手术前，我们非常重视您对手术的知情同意。

为了保障您的权益和安全，特向您说明以下内容，请您仔细阅读并
签署本同意书。

一、手术名称：
[填写手术的具体名称]
二、手术目的：
[填写手术的目的和预期效果]
三、手术过程：
[简要描述手术的步骤和风险]
四、麻醉方式：
[填写使用的麻醉方法和可能的风险和并发症]
五、手术风险：
[列举可能的手术风险和并发症]
六、术后恢复和护理：
[说明手术后的护理措施和注意事项]
七、替代治疗选择：
[提及可能的替代治疗方式并解释其利弊]
八、知情同意：
1. 我已详细阅读并理解了上述手术的目的、过程、风险和并发症等信息。

2. 我已充分了解手术的风险，并愿意接受手术风险和并发症的可能发生。

3. 我同意医生和医疗团队在必要时根据实际情况进行手术方案的调整。

4. 我明白手术的预期效果可能与个体情况有所不同，并接受这种不确定性。

5. 我同意手术后遵守术后恢复和护理要求，并按照医生的嘱托进行相关检查和随访。

本同意书为十分重要的法律文件，请您仔细阅读，如有疑问请及时向医生咨询。

您只需在下方提供的签名处签字，表示您已详细阅读并同意上述内容。

[签名处]
日期：
患者姓名：。

医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。

在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。

请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。

一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。

三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。

在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。

患者手术风险知情同意书尊敬的患者：在您即将接受手术治疗之前，我们希望您能够清楚地了解手术所涉及的风险和可能的并发症，并对此做出知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解后签署同意书。

一、手术介绍该手术名为XXX（填写手术名称），是一种常见的医疗操作，旨在治疗或缓解您目前所面临的医学问题。

手术将由经验丰富的外科医生和配套的医疗团队完成。

二、手术风险尽管我们将竭尽全力确保手术过程的安全，但每个手术都存在一定的风险和并发症。

以下是可能出现的一些风险，请您理解：1. 手术相关风险：手术过程可能导致术中出血、组织损伤、感染等。

2. 麻醉相关风险：麻醉过程可能引发过敏反应、呼吸抑制、心跳异常等。

3. 长期影响风险：手术后可能发生慢性疼痛、功能障碍、手术区域创面不愈合等问题。

4. 不良药物反应：术中和术后使用的药物可能引发过敏反应、恶心、呕吐等。

以上列举的风险并不包括所有可能出现的情况，如果您对其他可能的并发症或风险感到好奇，请随时向我们提问。

三、治疗的目标和期望效果我们希望通过手术治疗能够达到以下治疗目标：1. 缓解疾病症状：手术后您的症状可能得到较大的缓解或完全消失。

2. 改善生活质量：手术可能使您的生活质量明显提高，重新获得日常活动的能力。

然而，请您理解并注意，手术的具体效果与每个人的个体差异有关，具体效果可能会因人而异。

四、知情同意的确认在完全了解手术相关风险和治疗效果的情况下，您确认并同意以下事项：1. 自愿决定：您明确表示接受此手术是自愿的，并了解手术的风险和可能的并发症。

2. 问题解答：您已与医生进行了交流，解答了您对手术的疑问，并对所了解的信息表示满意。

3. 合作配合：您表示会积极配合医生和医疗团队的治疗措施和建议。

4. 综合决策：您明白手术决策需要综合考虑医生的建议、您的病情和个人因素。

5. 自身风险评估：您授权医生和医疗团队对您进行必要的治疗和手术风险评估，根据实际情况决定手术方案。

6. 后续治疗：您知晓手术后可能需要进一步的康复和治疗，包括定期随访、药物治疗、物理治疗等。

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。

在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。

1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。

实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。

3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。

在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。

4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。

虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。

请理解并接受这种不确定性。

5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。

患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。

6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。

- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。

- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。

患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。

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患者签名：____________________
日期：____________________。

手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。

如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。

手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。

尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。

2. 感染：手术后可能出现感染。

我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。

3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。

我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。

4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。

我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。

5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。

将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。

2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。

3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。

4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。

5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。

6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。

请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。

姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。

门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，要求行。

初步诊断：
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1．可能发生麻醉意外危及生命。

2．因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。

3．由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。

4．任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。

若为特殊性感染，甚至可能危及生命。

5．所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。

6．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

7．包块再生或复发。

8．同意病理检查（）；不同意病理检查（）。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。

患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。

手术知情同意书手术知情同意书患者姓名：经医生诊断，我患有疾病需要进行手术治疗。

以下是手术的目的和预期效果、潜在风险和对策、特殊风险或主要高危因素的说明。

我已经仔细阅读并理解，同意进行手术治疗。

疾病介绍和治疗建议：医生已经告知我患有疾病，需要进行手术治疗。

手术的目的包括进一步明确诊断、切除病灶、缓解症状等。

预期效果包括疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制、症状缓解等。

手术潜在风险和对策：医生已经告知我手术可能发生的潜在风险，包括麻醉并发症、术中、术后大出血、伤口并发症、脂肪、羊水栓塞、呼吸并发症、心脏病发症、尿路感染及肾衰、脑并发症、精神并发症、血栓性静脉炎等。

我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

但我也理解医生会采取积极应对措施，以降低风险。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

最后，我已经充分理解手术的目的、预期效果、潜在风险和对策、特殊风险或主要高危因素的说明，并自愿签署此知情同意书。

患者知情同意书我已经接受了医生的详细解释，了解了即将进行的手术方式、可能的并发症和风险，以及其他可能的治疗方法。

我的医生已经回答了我所有关于手术的问题，我已经充分了解了手术的情况。

在手术过程中，我同意医生可以根据我的病情对预定的手术方式进行适当的调整。

我也理解，我的手术需要多位医生共同进行。

我知道手术的成功并非百分之百，但我仍然决定接受手术治疗。

同时，我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本进行必要的处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

我已经完全理解手术的风险和可能的后果，并且自愿接受手术治疗。

我签名表示同意手术，并确认签名日期为年月日。

手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。

这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。

请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。

1.手术名称及目的，_______________________________________________________。

（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。

2.手术过程，___________________________________________________________。

（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。

3.手术风险，___________________________________________________________。

（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。

4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。

（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。

5.手术可能的效果，_____________________________________________________。

（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。

6.替代治疗方案，_______________________________________________________。

（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。

7.同意内容，___________________________________________________________。

（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。

在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

手术知情同意书基础模板示例X X医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：诊断：疾病介绍和治疗建议：病人术前诊断（拟诊）为［术前诊断］，建议在［麻醉方式］下，根据术中探查情况决定手术方式，拟行①［手术名称］。

②［手术名称］。

病人替代治疗方案有：内科保守治疗，相关治疗效果及风险已向家属讲明，其选择①［手术名称］。

手术目的：1.进一步明确诊断及病情分期；2.［切除范围手术目的］;3.缓解症状；4.［其他目的］。

预期效果：1.疾病诊断及病情分期进一步明确；2.疾病进展获得［控制疾病情况］；3.症状［疾病缓解情况］；4.［其他预期效果］。

存在的风险及对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：①麻醉意外；②邻近器官的创伤；③由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：①肺不张、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血肿、切口感染、切口裂开、切口疝；④肢体深静脉血栓形成；⑤肺栓塞，脑栓塞，心肌梗死，心绞痛等；⑥全身感染、脓毒症。

手术相关并发症：①出血（手术创面出血、感染性出血，凝血因子缺乏导致出血等），术后可能再次手术止血；②恶性肿瘤有局部复发和远处转移的可能；③胆汁漏、胆汁性腹膜炎，胆管损伤的风险；④肠道出血；⑤腹腔积液或腹腔脓肿；⑥肠粘连、肠梗阻；⑦急性胰腺炎或全身炎症反应综合征；⑧肝功能衰竭、大量腹水、肾功能衰竭或多器官功能衰竭；⑨手术可能损伤周围器官，可能损伤十二指肠、结肠、胰腺等，造成相关损伤等。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.手术者签名：签署日期：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。

二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。

2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。

3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。

4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。

以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。

三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。

以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。

2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。

3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。

4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。

5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。

6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。

四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。

2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。

3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。

4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。

五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。

我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。

术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。

手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。

手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。

风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。

手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。

现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。

手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。

如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。

2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。

3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。

4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。

5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。

医院负责保护您的隐私权。

6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。

7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。

故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。

手术风险知情同意书(公共模板)尊敬的患者：您好！在进行某种手术治疗前，我们必须明确告知相关的手术风险，以确保您充分了解可能出现的并发症和潜在风险。

请您详细阅读以下内容，签署同意书，并在手术前提出任何疑问。

手术名称请在此处填写手术的具体名称，确保您知晓您将接受的手术类型。

手术风险和并发症手术过程可能导致一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：1. 出血：手术过程可能导致出血，可能需要血液制品输血。

2. 感染：手术后可能出现感染症状，包括发热、红肿、脓液排出等情况。

3. 麻醉风险：使用麻醉药物有一定的风险，包括呼吸困难、过敏或不良反应等。

4. 瘢痕形成：手术切口可能导致瘢痕形成，疤痕可能在术后长期存在。

5. 异常反应：可能出现对手术器械、药物或缝合材料的不良反应。

请注意，以上列举的风险和并发症只是一些常见情况，并不能涵盖所有可能的风险。

当临床上出现其他罕见情况时，我们会在术前向您详细解释。

知情同意与拒绝权在明确了手术风险后，您有权选择接受或拒绝手术治疗。

如果您决定继续手术，我们将默认您已经理解并同意上述风险和并发症。

解答疑问在签署手术风险知情同意书之前，您有权提问并要求进一步解释。

我们将竭诚为您解答任何疑问，并确保您对手术过程和风险有全面了解。

请在下方签字确认，表示您已充分了解并同意上述内容。

患者姓名：________________签字：________________日期：________________医生姓名：________________签字：________________日期：________________。

手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。

（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。

3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。

手术知情同意书导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。