动物伦理申请表填写要求【模板】

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实验动物伦理预审申请表

实验动物伦理预审申请表一、基本信息1.项目名称：__________________2.项目负责人：________________3.联系电话：__________________4.邮箱地址：__________________5.所在单位：__________________二、项目简介（请简要描述实验项目的背景、目的、研究内容及预期成果。

）三、实验动物使用信息1.实验动物种类：__________________2.实验动物数量：__________________3.实验动物来源：__________________4.实验动物饲养环境：__________________5.实验动物处理方法：__________________四、伦理考量与风险评估（请详细说明实验中涉及伦理问题和潜在风险的考量，包括但不限于动物的福利、痛苦、生存及生活质量。

）五、伦理预审声明我/我们，作为项目负责人，郑重声明：1.本项目将严格遵守国家及地方关于实验动物伦理的相关法律法规。

2.在项目实施过程中，将尽可能减少实验动物的痛苦与不适。

3.项目完成后，将按照相关规定对实验动物进行妥善处理。

4.同意接受伦理审查委员会的监督与检查。

六、伦理审查委员会意见（由伦理审查委员会填写，包括是否同意项目开展、提出的建议或要求等。

）七、其他（可附上与项目相关的其他文件或材料。

）八、申请人签名我确认以上所填写的内容真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：__________________日期：__________________九、伦理审查委员会成员签名（伦理审查委员会成员签名及日期）注意：本表仅作为实验动物伦理预审申请表的参考范文，具体申请表格应根据实际情况和机构要求进行适当调整。

动物实验伦理审查申请书科研项目申报专用

动物尸体处理
□委托动物实验设施所属单位统一处理□自行处理（请说明）
涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求
（没有请填“无”）
附件清单
六、动物实验详情（本部分仅供写一个品种/品系，使用多品种/品系时请继续填写增补表）
是否基因修饰动物
□否□是（请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响）
动物品种
1、疼痛/应激：□短暂或轻微的 □可通过适当方法缓解 □持续而无法缓解 □强烈而无法缓解
2、肢体残缺/功能丧失：
3、疾病/临床症状：
4、简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：
预期实验操作中的意外情况及其处理预案
（没有请填“无”）
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头
复旦大学实验动物科学部动物实验伦理审查申请表
申请号：（预审通过后填写预审反馈邮件中的申请号）
申请原因：□项目申报□论文发表□成果报奖□其他（请注明）
一、项目基本信息
项目状态
□申请中 □实施中 □已完成
动物实验进展
□尚未开始 □正在进行 □已经完成
项目名称
项目编号
（没有请填“无”）
项目来源（请填写资助单位）
□大鼠□小鼠□豚鼠□地鼠□兔□犬□猕猴□小型猪
□其他（请说明）
动物品系
动物等级
□普通级□清洁级□SPF级□无菌动物□悉生动物□其他（请说明）
年龄/体重
动物用量
雄性只，雌性只
动物来源
□采购供应商生产许可证号
□实验室自繁实验室所属单位
□赠与赠与单位和赠与人
动物实验设施
1、设施单位：使用许可证号
2、设施设备类别：□单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施 □普通设施+IVC □隔离器

实验动物伦理审查申请表

实验动物伦理审查申请表
项目名称：
项目负责人：
申请日期：
所需实验动物：例：BALB/c Nude，SPF级
数量：
来源：公司名称
生产许可证编号：公司的许可证编号
饲养场地：x大学x医院实验动物中心
使用许可证编号：x（津）20xx-000x
动物实验设计：
300字左右动物实验设计论述，包括实验目的，实验设计，动物的实验处理以及需观察或者取得的实验指标等。

项目负责人的承诺：
项目负责人会严格遵守中华人民共和国国家科学技术委员会制定的《实验动物管理条例》、中华人民共和国科学技术部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》，同时，本课题组所有成员在本研究工作中均会遵循人道主义原则，确保实验动物的福利，遵循有关动物实验伦理原则，并严格遵守xx大学x医院的相关规章制度。

动物实验伦理审查表

能否尽量做到善待动物： □是 □否
利益与代价平衡表：
High
利益
Low
10 代价 20 30
审查结果（是否同意申请的实验方案）
实验负责人意见：
同意 □
不同意 □
签名：
实验动物伦理委员会意见：
同意 □
不同意 □
签名：
实验动物伦理委员会负责人意见：
同意 □
不同意 □
签章
备注：动物实验伦理评分表附后
动物实验伦理审查表
申请人填写的
相关信息
申请部门：
申请人学历：
技术职称：岗位证书编码：
实验名称：
实验目的：
拟进动物情况
动物来源：
品种品系：等级：规格：
数量：只（♀ 只；♂ 只）
申请日期：年月日
进驻日期：年月日
结束日期：年月日
实验方法：□异常毒性检查□急性全身毒性检查□热原检查
□降压物质检查□过敏反应检查□其它
观测指标：□毒性反应பைடு நூலகம்体温□血压□过敏反应□其它
实验结束后处死动物方法：□颈椎脱臼法 □空气栓塞法 □过量麻醉处死法 □其它
申请人签名：联系电话：
审查
依据
该实验是否必须用实验动物进行实验： □是 □否
表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否适合： □是 □否

动物实验伦理审查申请书(科研项目开发申报专用)

□存活性大手术（需要打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏）
5、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制（附件说明具体操作和目的及如何监控实施过程）
□禁食 □限饲 □禁水 □限水 □器械保定
6、行为学项目（附件说明具体操作等）
□水迷宫 □高架十字迷宫 □穿梭箱 □旷场
□其他项目（请说明）
动物品系
动物等级
□普通级□清洁级□SPF级□无菌动物□悉生动物□其他（请说明）
月龄/体重
动物用量
雄性只，雌性只
动物来源
□采购供应商生产许可证号
□实验室自繁实验室所属单位
□赠与赠与单位和赠与人生产许可证号
动物实验设施
1、设施单位：使用许可证号
2、设施设备类别：□单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
7、心理应激项目（附件说明具体操作及如何监控实施过程等）
□光刺激 □声刺激 □昼夜颠倒 □电击 □制动 □冷刺激 □热刺激 □饮食剥夺 □社交剥夺
□其他项目（请说明）
8、其他操作：请列出操作项目名称，附件逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、针灸穴位及方法、实施频率、次数等
（没有请填“无”）
预期本实验对动物的伤害及其处理预案（没有请填“无”）
动物实验拟开展的地点

模板 (动物)伦理审批申请表

附表1：
***医院医学研究
伦理审查委员会审批申请表
***医院涉及动物的医学研究
伦理审批表
动物实验方案
项目名称：
依托单位：
研究者
项目负责人：移动电话：
电子邮箱：传真：
动物实验方案：内容来自项目申请书中的动物实验部分，包含有申请书中动物实验的全部内容。

格式不作限制要求。

实验动物福利伦理审查表
Application Format for Ethical Approval for Research Involving Animals
申请日期：年月日受理编号：批准文号：
Appl. Date Y M D Appl. No. IACUC Issue No.
申报说明：申报时，请提交本表一式两份及电子版，受理文号和批准文号由伦理委员会填写。

Notice: Summiting the Application Forum in duplicate and a electronic edition.
The Appl.No. and IACUC Issue No. are make out by Jury.。

实验动物福利伦理审查申请表

对伦理委员有无回避要求
声明：1：我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验室管理人员的监督和检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实，详尽。
课题组负责人签名：
动物实验负责人签名：
日期：
申报部门意见：
实验动物设施意见：
设施负责人：
日期：
福利伦理委员会审批意见
实验动物福利伦理审查申请表
申请日期批号
课题名称：
课题来源：
课题负责人：
部门：
动物实验负责人：物实验设施许可证编号：
动物实验地点：
参与动物实验操作的人员姓名，相关专业证书、经验、培训、资质
现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述
拟试验时间：年月日至年月日
动物实验的目的、必要性、意义
使用动物信息
动物来源：
许可证编号：
是否有质量合格证：
品系：
等级：
数量：♂：♀：
月龄
选择该动物种类和数量的原因
拟开展动物实验的详细信息
主要观察的指标
实验终结的指标
动物处死方法
非处死动物的处置方式
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施
是否使用有毒（害）物质
利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处

动物伦理申请模板

动物伦理申请模板
动物伦理申请书模板
尊敬的伦理审查委员会：
我们提交这份动物伦理申请书，旨在请求委员会批准我们进行一项涉及动物实验的研究项目。

在此，我们将详细阐述该项目的背景、目的、实验方案以及伦理考虑。

项目名称：XXXX
项目负责人：XXXX
项目简介：
本项目的目的是研究XXXX，通过动物实验来探究XXXX。

实验将涉及XXXX，旨在为XXXX提供科学依据。

实验方案：
1. 实验动物选择：我们将选择XXXX作为实验动物，理由是XXXX。

2. 实验操作：我们将进行XXXX，具体操作包括XXXX。

3. 数据收集与分析：我们将记录实验过程中的各项数据，并进行统计分析，以评估实验结果。

4. 实验结束后，我们将对实验动物进行妥善处理。

伦理考虑：
1. 我们将确保实验动物的福利，采取措施减轻或消除对动物的疼痛和痛苦。

2. 我们将遵循国际公认的动物伦理原则，确保实验的必要性、最小化动物痛苦、科学研究的可靠性和有效性。

3. 在实验过程中，我们将对动物进行定期检查，以确保其健康状况良好。

4. 在实验结束后，我们将对动物进行妥善处理，包括安排合适的安置和医疗护理。

我们请求委员会批准本动物伦理申请，以便我们能够按照上述方案进行实验。

我们将严格遵守委员会的所有指导和建议，确保实验的合法性、人道性和科学性。

此致
敬礼！
申请人：XXXX
联系电话：XXXX
电子邮件：XXXX
日期：XXXX年XX月XX日。

大学实验动物福利伦理审查申请表(B类伦理专用)

XX
课题名称
项目来源
项目负责人
姓名
所在单位
职称
联系电话
邮箱
姓名
所在单位
格号资证
联系电话
邮箱
项目执行人
实验动物使用
[1中I1
[1中11
[1中J
[1中ι1
[]其他
许可证号：
J大学SYXK（粤）2023-0081（北A/B/C区）
J大学SYXK（粤）2023-0107（北D区）
1大学SYXK（粤）2019-0209（北E/F/G/H区）
性别：只?
只a
其他情况说明：
实验目的、意义、其可行性依据
实验动物
饲养情况
11普通环境
I1屏障环境
[1隔离环境
I】其他情况说明：
动物实验设计
实验研究方案：
实验动物相关手术或操作，实验动物可能受到的伤害及采取的措施：
实验分组：
实验终点及仁慈终点描述：
给药方式：灌胃（）；皮下（）；腹腔（）；静脉（）其他（），请注明：
J大学SYXK（粤）2023-0112（东B/C/D区）
1：
拟实验时间：
年
月日至
年
月日
本项目是否与已通过审查的项目相关联？如果有，具体的项目名称与审批号:
实验动物
来源：
品种品系：
等级：
I1普通动物(CV)
I1清洁动物(C1)
I1无特殊病原体动物(SPF)
I1无菌动物(GF)或悉生动物(GN)
数量：只
年பைடு நூலகம்日
填表说明：可以提交带签名的电子版。如果提交纸质版，请请双面打印。
处死方式：颈椎脱白（）；过量麻醉（）；CO2吸入法（）其他（），请注明：

动物伦理审查申请书

附件：
动物实验申请表
一、项目负责人信息：
姓名：所在单位：所在科室：
手机：办公电话：电子信箱：
二、动物实验项目基本信息：
1、实验名称：
2、经费来源：
3、实验周期：年月日至年月日
4、联系人姓名：手机：岗位证书编号
5、参与该动物实验的其他人员信息：
6、所需实验动物：
*：若由实验动物中心统一采购，则无需填写。

7、动物饲养：□由动物中心负责□由项目人员负责
□饲料要求：
三、动物实验风险评估
四动物实验福利伦理审查报告
有□；见附件
无□
五所有需进入动物中心的实验人员的“北京市实验动物从业人员岗位证书”复印件附后。

———————————————————————————————————————本人保证以上所填数据完全属实。

项目负责人签字：
申请日期：。

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动物伦理申请表填写要求
1.项目意义及必要性（动物伦理申请重点审查内容）
简述研究背景和前期工作基础，动物实验采用方法，以说明项目意义和必要性。

是否可采用低等生物、微生物、细胞、计算机模拟等替代现有试验。

如为重复实验，说明已完成实验结果，重复实验的理由。

2.动物品系数量
根据申请需要购买的动物品系数量填写。

如申请2个以上品系动物，请按品系数量填写增补表。

在申请某些转基因品系时，如转基因鼠背景为C57BL/6小鼠，正常对照组需使用C57BL/6小鼠，则动物品系数量应填“2”。

3.品种/品系选择依据
（1）填写完整的动物品系品种名称（所有品系均应填写），如ICR小鼠，SD大鼠；（2）申请多个品系的需要列出全部品系；（3）根据动物生物学特性（简述该特性和实验内容的匹配情况）或参照文献（请在附件中列出有助说明选择依据的主要参考文献）说明依据。

4.动物用量确定依据（具体到每组用途及数量）
按方案内容，如有一个以上实验则依次分别填写：（1）动物具体分组组别名称（具体剂量可在方案中列出）；（2）每组动物数量；（3）如有预留动物说明预留只数。

累计总数应与申请数量一致。

5.疾病动物模型
购买疾病模型动物和自行制备模型动物均应选择“涉及”，并说明动物模型名称。

模型名称应具体。

对于肿瘤模型实验，说明何种肿瘤模型，如小鼠肝癌移植瘤模型，或小鼠肝癌原位移植瘤模型。

6.动物实验类别
选择“常规”可在本中心动物设施进行实验，其他如感染性、化学毒性、放射性等可造成环境污染和人员伤害的实验不能进入本中心实验设施进行。

7.动物尸体处理
如选择“自行处理”请说明具体处理方法，通常选择“委托动物实验设施所属单位统一处理”，存放时按要求进行登记。

8.是否基因修饰动物
选择“是”请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响。

9.动物信息
请在系统中选择。

如系统中没有需要的品系，请联系动物中心添加相应动物信息。

完整动物信息包括生产厂家、动物级别、品种品系、体重或年龄四个要素。

10.动物用量
订购动物总数应与动物用量确定依据栏的累计总数、方案中动物数量一致。

11.动物实验设施
（1）小鼠、大鼠选择屏障设施；（2）兔、豚鼠和犬选择普通设施。

12.饲养管理
选择“特殊饲养”需说明饲养要求。

13.实验终点
“动物死亡”通常不能作为实验终点，极少数需观察动物生命周期实验，应在“预期本实验对动物的伤害及其处理预案”说明在动物体重减轻达20%以上或动物虚弱无法进食时需进行安乐死；
选择固定时间点作为实验终点应说明实验计划解剖时间；
选择特定临床症状/体征应说明具体的症状/体征。

14.实验操作
选择填写内容应与方案内容一致。

每项操作均需在方案中说明详细步骤。

注意事项：
（1）给药栏填写受试物的给药途径。

（2）大鼠、小鼠等眼底静脉采血，方案中应有麻醉方法，包括麻醉药剂量、浓度、给药途
径和给药体积。

水合氯醛不能作为动物麻醉药物。

（3）采集活体组织是指动物采集组织后仍保持存活状态。

安乐死后采集组织不是活体组织采集。

15.预期本实验对动物的伤害及其处理预案
（1）是否存在疼痛/应激：□短暂或轻微的□可通过适当方法缓解□持续而无法缓解□强烈而无法缓解
（2）是否造成肢体残缺/功能丧失：
（3）是否造成疾病/临床症状：
（4）简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：
16.预期实验操作中的意外情况及其处理预案
说明预期实验操作过程中对动物造成的意外伤害及其处理方法。

预先设想对动物采取安乐死等的判断准则和处理方式。

10. 安乐死方法
大鼠（>200 g）通常不采用颈椎脱臼方法。

过量麻醉时应说明麻醉药名称、剂量、浓度、给药途径和给药体积，剂量为常规麻醉剂量的2-3倍。

水合氯醛不能作为动物麻醉药物。

动物需腹主动脉或颈总动脉取血后安乐死，可采用麻醉取血后放血处死方法。

方案中需说明麻醉剂名称、剂量、浓度、给药途径和给药体积。

伦理审查申请表填完后请打印预览，检查：
（1）是否能打印；
（2）表格内容是否填写正确完整。